沈圓圓, 楊佩蘭, 姚 亮, 王振偉

(上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬岳陽中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院 呼吸內(nèi)科, 上海, 200437)

咳嗽變異性哮喘(CVA)是哮喘的一種特殊類型，咳嗽是其唯一或主要臨床表現(xiàn)，患者有氣道高反應(yīng)性，但無明顯的喘息、氣促等癥狀或體征。其臨床主要表現(xiàn)為刺激性干咳，通常患者的咳嗽程度比較劇烈，尤其以夜咳為重要特征。冷空氣、感冒、油煙、灰塵等容易誘發(fā)或加重咳嗽[1]。 呼出氣一氧化氮(FeNO)作為氣道炎癥標(biāo)志物，可反映嗜酸細(xì)胞性氣道炎癥[2],可作為診斷哮喘、評價(jià)哮喘控制狀況的敏感指標(biāo)[3-4]。本研究觀察穴位敷貼治療對CVA患者FeNO的影響，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)分會哮喘學(xué)組制定的《咳嗽的診斷與治療指南(2009版)》的診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]制定: ① 慢性咳嗽，常伴有明顯的夜間刺激性咳嗽，無明顯喘息、氣促等癥狀或體征，多與接觸變應(yīng)原、冷空氣、物理化學(xué)性刺激等有關(guān); ② 支氣管激發(fā)試驗(yàn)陽性，或呼氣峰流速日間變異率大于20%, 或支氣管舒張?jiān)囼?yàn)陽性; ③ 常規(guī)抗感冒、抗感染治療無效，支氣管舒張劑治療有效。

中醫(yī)辯證標(biāo)準(zhǔn)參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則(試行)》[5]辯證為風(fēng)邪犯肺兼脾腎虧虛型CVA。主癥: 刺激性干咳，咳嗽較劇烈，夜間或凌晨明顯; 次癥: 咽癢或噴嚏，氣短或乏力，食少或便溏，腰酸或畏寒; 舌象: 舌質(zhì)淡，苔薄白; 脈象: 脈浮，或緊，或弦，或細(xì)。具備主癥及次癥中2項(xiàng)，同時(shí)參考舌象、脈象可診斷。

選擇2014年6—8月在本院呼吸科門診治療的咳嗽變異性哮喘患者60例，均符合中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)分會哮喘學(xué)組制定的《咳嗽的診斷與治療指南(2009版)》的診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]。采用隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為穴位敷貼組與對照組，每組30例。2組患者的性別、年齡、病程等方面比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。納入標(biāo)準(zhǔn): ① 符合臨床診斷標(biāo)準(zhǔn); ② 年齡18～65歲; ③ 1個月內(nèi)未參加其他藥物臨床研究; ④ 知情同意，志愿受試。排除標(biāo)準(zhǔn): ① 合并心血管、肝、腎、造血系統(tǒng)等嚴(yán)重原發(fā)疾病及精神病患者; ② 合并導(dǎo)致咳嗽的其他疾病，如慢性支氣管炎、慢性阻塞性肺病、肺間質(zhì)纖維化和鼻后滴漏綜合征者; ③ 治療前4周使用過糖皮質(zhì)激素、白三烯受體阻滯劑和支氣管擴(kuò)張劑; ④ 妊娠或哺乳期婦女; ⑤ 不符合納入標(biāo)準(zhǔn)，資料不全等影響療效判斷者。

表1 2組患者一般資料比較

1.2 治療方案

2組患者均脫離過敏源，避免劇烈運(yùn)動及冷空氣刺激，對照組僅予以信必可都保(布地奈德福莫特羅粉吸入劑，瑞典阿斯利康有限公司生產(chǎn)，規(guī)格160 μg/4.50 μg劑型吸入), 1吸/次, 2次/d。穴位敷貼組在此基礎(chǔ)上加用“三伏貼”治療。在夏季三伏的初伏開始進(jìn)行穴位貼敷, 3次/周，共計(jì)12次為1個療程。藥物組成: 白芥子8 g, 延胡索8 g, 細(xì)辛8 g, 甘遂8 g, 紫苑8 g, 用生姜汁調(diào)成糊狀，做成直徑2 cm、厚度1 cm左右的藥餅，選擇大椎穴、定喘穴(雙側(cè))、肺俞穴(雙側(cè))、膏肓穴進(jìn)行敷貼，并配以離子導(dǎo)入治療, 20 min為宜。

1.3 觀察指標(biāo)

治療前及治療6個月后，分別記錄患者的中醫(yī)證候積分及咳嗽癥狀積分，并檢測FeNO水平。① 比較2組患者治療前后的中醫(yī)證候(咳嗽頻度、咳嗽程度、咽癢、氣急、咯痰癥狀)評分變化，按主癥、次癥及輕重程度分別計(jì)分。臨床痊愈: 臨床癥狀、體征基本消失，癥狀評分減少≥95%; 顯效: 臨床癥狀、體征改善，癥狀評分減少≥70%～<95%; 有效: 臨床癥狀、體征好轉(zhuǎn)，癥狀評分減少≥30%～<70%; 無效: 臨床癥狀、體征無明顯改善，或加重，癥狀評分減少<30%[5]。根據(jù)尼莫地平法判定中醫(yī)證候總療效。總療效=(治療前積分-治療后積分)/治療前積分×100%。② FeNO測定。選用FeNO測定儀[NIXO, Aeroefine AB; Solna Sweden, 由百賽聯(lián)合(北京)科技發(fā)展有限公司提供]，檢測方法嚴(yán)格按照產(chǎn)品說明書進(jìn)行操作。囑患者先將肺內(nèi)氣體盡量呼出后，將口唇包緊過濾器，用力吸氣約5 s, 之后再囑患者以平穩(wěn)的氣流速度將肺內(nèi)氣體排出，維持10 s左右, 90 s后讀取數(shù)值。受試者在檢測前1 h內(nèi)禁食、禁喝咖啡、茶、碳酸飲料或過冷及過熱飲水，無劇烈活動，無主動或被動吸煙。呼出氣流速依據(jù)美國胸科學(xué)會(ATS/ERS)測定指南要求控制在50 mL/s, 測定結(jié)果以μg/L, 即ppb(百億分之單位, 1 ppb=1×10 mol/L)表達(dá)[6]。③ 咳嗽癥狀積分(日間+夜間)。按照咳嗽的診斷與治療指南分為日間積分與夜間積分，均按照輕重程度劃分為0～3分共4個等級，分值越高表示咳嗽程度越嚴(yán)重。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié) 果

2.1 2組患者臨床療效比較

穴位敷貼組總有效率93.3%, 顯著高于對照組66.7%(P<0.05)。見表2。

2.2 2組患者FeNO水平比較

2組患者治療后FeNO水平均較治療前顯著降低(P<0.05), 且穴位敷貼組治療后FeNO水平較對照組顯著降低(P<0.05)。見表3。

表2 2組臨床療效比較[n(%)]

表3 2組治療前后FeNO水平比較 ppb

2.3 2組患者咳嗽癥狀積分比較

2組患者治療后咳嗽癥狀積分均較治療前顯著降低(P<0.05), 且治療后穴位敷貼組咳嗽癥狀積分較對照組下降更為顯著(P<0.05)。見表4。

表4 2組治療前后咳嗽癥狀積分比較

2.4 2組不良反應(yīng)情況比較

本研究共完成觀察病例60例，整個治療過程中無脫落病例，且無明顯不良反應(yīng)，血常規(guī)、尿常規(guī)、肝功能、腎功能、心電圖均無異常表現(xiàn)，表明穴位敷貼治療咳嗽變異性哮喘安全可靠。

3 討 論

CVA是哮喘的一種特殊類型，其特點(diǎn)為具有氣道高反應(yīng)性，其治療原則與典型哮喘基本相同。根據(jù)CVA的臨床表現(xiàn)，咳嗽呈陣發(fā)性干咳，咽癢則咳，多語或遇風(fēng)后加重，發(fā)病迅速且無定時(shí)，驟發(fā)驟止，均符合中醫(yī)“風(fēng)善行而數(shù)變”“風(fēng)盛則痙”“癢則為風(fēng)”之特性，故將其歸為中醫(yī)“風(fēng)咳”范疇[7]。本病初起之時(shí)，多由外感而發(fā)[8], 其病位在肺，肺虛則衛(wèi)外不固，易感受風(fēng)、寒等外邪。風(fēng)邪首先犯肺，而致肺氣失宣、肺管不利、肺氣上逆、氣道攣急，故而發(fā)為咳嗽?？人匀站眠w延不愈，“久病入絡(luò)”而肺絡(luò)瘀阻，則又進(jìn)一步影響肺之宣降，而致疾病反復(fù)發(fā)作。由此可見，正氣虛弱、脈絡(luò)瘀阻貫穿本疾病的發(fā)展全過程。

CVA緩解期以本虛為主(肺、脾、腎臟虧損)，本虛是疾病遷延不愈、反復(fù)發(fā)作的主要因素[9]。故本病中醫(yī)治療上，當(dāng)宜祛風(fēng)宣肺、解痙止咳、扶正固本。“三伏貼”是通過對人體特定穴位的刺激，以激發(fā)人體經(jīng)絡(luò)功能，上寧肺氣，下固腎陽，調(diào)和氣血，從而達(dá)到內(nèi)病外治的目的，是中醫(yī)學(xué)“冬病夏治”理論的經(jīng)典闡釋[10]。本科按清代名醫(yī)張璐的“冷哮方”為基礎(chǔ)方，并根據(jù)臨床經(jīng)驗(yàn)調(diào)整劑量，將白芥子、延胡索、細(xì)辛、紫苑、甘遂以相同比例混合，加入姜汁調(diào)勻，制成藥餅撒上肉桂粉。此方中，以延胡索、白芥子為君藥，二藥合用共奏辛溫助陽、行氣散結(jié)之功; 細(xì)辛、紫苑共為臣藥，前者辛溫散寒止痛、溫肺化飲，后者潤肺下氣、化痰止咳; 甘遂具有宣通肺氣、攻逐伏痰的功效，既可防辛溫太過，又可助行氣散結(jié)，故用作佐藥; 生姜、肉桂為使藥，促進(jìn)藥力，使藥至病所。以上藥物磨粉后按比例以姜汁調(diào)和制成藥餅，敷于患者背部的俞穴(俞穴是人體臟腑經(jīng)氣輸注于背部的特定穴位)，再輔以直流電離子導(dǎo)入，幫助藥物藥效透皮、經(jīng)絡(luò)傳導(dǎo)直達(dá)病所。

FeNO因其對CVA的診斷具有較高的特異性和敏感度，在病因的診斷中具有重要的應(yīng)用價(jià)值[11]。FeNO檢測可以較好地判斷CVA患者的治療效果，評價(jià)CVA的控制情況[12]。本研究結(jié)果顯示，穴位敷貼組治療后FeNO較對照組顯著較低，說明中藥干預(yù)治療可以降低CVA患者的慢性氣道炎癥，減緩CVA的發(fā)展進(jìn)程，有效改善CVA患者的預(yù)后。穴位敷貼的臨床可操作性及其安全性的優(yōu)勢，值得在臨床大力應(yīng)用推廣。