鄭麗娜 陳蓓蕾 彭靈君 單立群*

目前，肺癌的發(fā)病率與病死率均高居惡性腫瘤之首［1］。手術(shù)仍是治療肺癌的一種有效方法，但由于術(shù)后肺容積減少，膈肌及胸壁運動能力下降，肺有效血氧交換面積、氧利用率、肺活量及最大通氣量會明顯降低［2］。因此，患者術(shù)后常出現(xiàn)暫時的呼吸功能低下，及由于手術(shù)創(chuàng)傷和引流部位的疼痛，患者不能進行有效深呼吸和咳嗽排痰，易出現(xiàn)肺不張、肺部感染，更會誘發(fā)呼吸衰竭及心力衰竭等急危并發(fā)癥［3］。術(shù)前合并慢性阻塞性肺病（COPD）的肺癌患者是發(fā)生術(shù)后并發(fā)癥的高危人群。本文探討呼吸功能訓(xùn)練器的應(yīng)用對肺癌合并輕中度COPD患者術(shù)后恢復(fù)的影響。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選取2013年8月至2017年4月本院肺癌患者108例，納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）懷疑或診斷為非小細(xì)胞肺癌。（2）術(shù)前分期為I期、II期。（3）擬行肺葉切除術(shù)且既往無胸部手術(shù)史。（4）診斷為輕中度COPD（FEV1/FVC＜70%且FEV1＞50%預(yù)計值，伴或不伴慢性癥狀）且近1個月未急性發(fā)作。（5）能耐受手術(shù)及肺功能鍛煉，無嚴(yán)重心腦血管疾病。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）術(shù)前分期為III期、IV期。（2）行全肺切除術(shù)。（3）術(shù)后病理診斷為小細(xì)胞肺癌。（4）未按要求完成2周綜合肺康復(fù)訓(xùn)練者及術(shù)后1個月隨訪。（5）需要術(shù)后輔助治療者。采用隨機數(shù)字表法將患者分為對照組及觀察組，各54例。本項目經(jīng)本院倫理委員會批準(zhǔn)，患者均簽署知情同意書。

1.2 方法 兩組患者均在術(shù)前7d時即給予常規(guī)干預(yù)，包括術(shù)前健康教育，指導(dǎo)患者正確練習(xí)腹式呼吸、縮唇呼吸，并訓(xùn)練有效咳嗽、咳痰技巧。兩組患者肺葉切除術(shù)后均給予常規(guī)處理，如深呼吸與咳嗽、咳痰訓(xùn)練、抗生素應(yīng)用、鼓勵早期活動等。觀察組患者在上述干預(yù)基礎(chǔ)上采用呼吸功能訓(xùn)練器作為工具進行呼吸功能鍛煉。訓(xùn)練方法如下：患者取坐位，用手托住呼吸訓(xùn)練器，待平靜呼氣后用嘴含吸管緩慢吸氣，使訓(xùn)練器中的一個圓球緩慢上升至頂部，繼續(xù)深吸氣盡可能使3個圓球均上升至目標(biāo)刻度，保持吸氣狀態(tài)持續(xù)5～10s后平靜呼氣，待3個圓球都下降至底部水平后再重復(fù)上述動作，訓(xùn)練期間指導(dǎo)患者讀取及記錄深吸氣時呼吸訓(xùn)練器數(shù)值，直至患者完全掌握吸氣肌訓(xùn)練要點。上述吸氣肌訓(xùn)練共持續(xù)14d，4次/d，持續(xù)20 min/次。呼吸訓(xùn)練器由病房提供，專人負(fù)責(zé)消毒與保管，均有專人護士指導(dǎo)進行。

1.3 評價方法 于入院時、術(shù)后第7天及術(shù)后1個月進行療效評定，同時記錄兩組患者術(shù)后肺部并發(fā)癥發(fā)生情況，包括肺不張、肺部感染、胸腔積液、呼吸衰竭或呼吸窘迫綜合征等。（1）肺功能檢查：采用德國康訊Powercube肺功能儀，肺功能檢測指標(biāo)包括用力肺活量（FVC）、第1秒用力呼氣容積（FEV1）及最大通氣量（MVV）。（2）活動能力評定：采用6分鐘步行距離（6-MWD）和Borg疲勞量表評定2組患者運動功能情況，要求患者在至少45 m長的走廊上以盡可能快速度行走，測量其6分鐘內(nèi)步行距離；待6-MWD試驗結(jié)束時記錄患者Borg呼吸困難及疲勞評分，Borg評分分值范圍為0～10分，0分表示無呼吸困難及疲勞感，10分表示最強烈的呼吸困難及疲勞感。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 19.0統(tǒng)計軟件。計量資料以（±s）表示，用t檢驗；計數(shù)資料用［n（%）］表示，采用χ2檢驗或 Fisher檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者基線資料 最終97例患者完成2周的康復(fù)訓(xùn)練，對照組51例，觀察組46例，兩組患者在年齡、性別、吸煙與否及肺功能等比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。見表 1。

表1 兩組患者基線資料［n（%）］

2.2 兩組患者肺功能比較 見表2、3。

表2 兩組患者呼吸訓(xùn)練前后FVC%及FEV1%比較（±s）

表2 兩組患者呼吸訓(xùn)練前后FVC%及FEV1%比較（±s）

組別 FEV1（%） FVC（%）入院時 術(shù)后7d 術(shù)后1個月 入院時 術(shù)后7d 術(shù)后1個月觀察組 68.04±9.63 59.78±8.36 65.56±6.97 73.19±4.41 62.35±5.17 67.20±4.31對照組 70.19±10.51 56.82±8.41 63.27±9.17 74.39±4.78 60.91±3.63 66.31±5.01 P值 0.15 0.04 0.09 0.1 0.056 0.18

表3 兩組患者手術(shù)前后MVV比較（±s）

表3 兩組患者手術(shù)前后MVV比較（±s）

組別 MVV（L）入院時 術(shù)后7d 術(shù)后1個月觀察組 78.15±5.58 56.48±8.29 62.24±5.43對照組 79.45±4.64 53.59±6.94 60.29±5.84 P值 0.107 0.046 0.032

2.3 兩組患者手術(shù)前、后不同時間點運動能力比較 見表4。

表4 兩組患者手術(shù)前、后不同時間點運動能力比較（±s）

表4 兩組患者手術(shù)前、后不同時間點運動能力比較（±s）

組別 6-MWD Borg評分入院時 術(shù)后7d 術(shù)后1個月 入院時 術(shù)后7d 術(shù)后1個月觀察組 466.11±35.46 387.91±32.13 429.02±35.43 0.96±0.88 2.80±0.91 1.66±0.85對照組 457.86±28.38 368.14±36.85 419.71±29.88 1.01±0.85 3.18±0.95 1.84±0.94 P值 0.13 0.003 0.08 0.38 0.026 0.16

2.4 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較 對照組患者共發(fā)生術(shù)后并發(fā)癥8例，其中肺炎6例，肺不張1例，痰液淤積需要纖支鏡吸痰l例；觀察組發(fā)生術(shù)后并發(fā)癥5例，其中肺炎4例，痰液淤積需要纖支鏡吸痰l例；兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

3 討論

吸氣肌訓(xùn)練已被提出作為一種有效的康復(fù)形式，旨在通過對吸氣肌施加阻力增加吸氣肌肉力量和耐力，從而達(dá)到訓(xùn)練效果［4］。提供吸氣肌訓(xùn)練的方法包括非線性阻力訓(xùn)練、閾值壓力負(fù)荷訓(xùn)練、限速閾壓力負(fù)荷吸氣肌訓(xùn)練、和靶流量阻力訓(xùn)練［5］。肺癌術(shù)后吸氣和呼氣肌力均有所下降，且呼吸肌無力已被認(rèn)為是術(shù)后肺部并發(fā)癥發(fā)生的原因［6］。因此，可以想象圍手術(shù)期予以加強吸氣肌肉訓(xùn)練可能會改善術(shù)后恢復(fù)并減少術(shù)后肺部并發(fā)癥的發(fā)生率［7］。

目前呼吸功能訓(xùn)練器被廣泛用于肺癌患者接受治療后的肺功能恢復(fù)，并取得一定效果。楊靜等［8］對肺癌開胸術(shù)后患者進行手法及呼吸功能訓(xùn)練器訓(xùn)練，發(fā)現(xiàn)能顯著促進患者肺功能恢復(fù)。黃玉賢等［9］等研究認(rèn)為，應(yīng)用呼吸功能訓(xùn)練器進行呼吸功能鍛煉更有助于改善肺功能，降低不良事件發(fā)生率。本資料結(jié)果顯示，應(yīng)用觀察組術(shù)后7d的FEV1%、MVV及術(shù)后1個月的MVV顯著高于對照組（P＜0.05）；6-MWD在術(shù)后第7天及術(shù)后1個月時較對照組也顯著增加，且在術(shù)后第7天組間差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P=0.003），而Borg評分在術(shù)后第7天及1個月時均較對照組明顯降低，術(shù)后第7天組間差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P=0.026）。因此，應(yīng)用呼吸訓(xùn)練器可以在一定程度上改善肺癌患者術(shù)后肺功能及運動能力。本資料中，兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率差異無統(tǒng)計學(xué)意義，這可能與入選例數(shù)太少有關(guān)，需要進一步行大樣本、多中心的臨床研究進一步證實。