徐剛 張森* 潘盛 許雄 石燕青 黃偉

痔是肛墊的支持結構血管叢及動靜脈吻合發(fā)生的病理性改變和移位，為常見的肛門部良性疾病，出血為常見臨床表現(xiàn)，急性大出血或長期慢性出血可致痔源性重度貧血，嚴重影響生活質量，甚至危及患者生命。本文回顧性分析31例痔出血致重度貧血患者臨床特點及治療效果，報道如下。MCHC＜320g/L，為小細胞低色素貧血。26例術前行電子腸鏡檢查，24例大腸黏膜未見異常，1例見乙狀結腸息肉1個，1例降結腸及橫結腸各見結腸息肉1個，均予電切，病理檢查證實為腺瘤性息肉；5例不同意行腸鏡檢查?；颊咭话阗Y料見表1。

表1 患者一般資料

1 資料與方法

1.1 臨床資料 2012年5月至2018年5月本院痔出血致重度貧血患者31例。納入標準：（1）符合痔診斷標準［1］；（2）入院時血紅蛋白 Hb＜60g/L，血小板及凝血功能正常。排除標準：（1）合并血液系統(tǒng)疾??；（2）合并嚴重心、肝、腎等重要器官功能障礙；（3）合并惡性腫瘤；（4）伴潰瘍型結腸炎、克羅恩病、直腸血管畸形等腸道疾??；（5）合并其他肛門部疾病。納入病例中，既往均有外用藥及口服藥物治療史，效果不佳。入院血常規(guī)均提示 MCV＜80fl，MCH＜28pg，

1.2 方法 （1）術前：31例患者入院后完善術前常規(guī)檢查，予止血、輸血、補液、消腫等治療，維持生命體征穩(wěn)定。去甲腎上腺素紗布局部壓迫止血及靜脈止血藥；輸注紅細胞至Hb＞70g/L，圍手術期輸紅細胞1.5～10U，平均（4.50±2.50）U；口服邁之靈片或地奧司明片，七葉皂苷鈉注射液消腫、改善靜脈循環(huán)，外痔明顯水腫者予硫酸鎂溶液局部濕敷；復方聚乙二醇電解質散2袋配2000ml生理鹽水行腸道準備，若活動性出血，則不行腸道準備；術前禁食8h，禁飲4h。（2）手術：麻醉方式均為連續(xù)硬脊膜外阻滯麻醉。17例環(huán)狀混合痔行吻合器痔上黏膜環(huán)切術（PPH）聯(lián)合痔切除術，其余14例行混合痔外剝內扎術?；旌现掏鈩儍仍g：①麻醉成功后取折刀位，術野消毒，鋪無菌巾。②洗必泰紗布消毒肛門，充分手法擴肛后，肛門拉鉤拉開肛門，充分暴露痔核，用組織鉗夾持內痔基底部并提起，用組織剪在外痔皮膚作“V”形切口，在皮下靜脈叢與括約肌之間剝離至齒狀線上0.5cm，剝離的同時電刀電凝止血，并去除皮下曲張靜脈及血栓。③提起剝離的外痔，將相連的內痔拖出肛門外，用中彎鉗夾住內痔基底部，用3-0可吸收線繞鉗結扎痔蒂后，繼續(xù)用可吸收線繞鉗連續(xù)縫合至肛緣，外痔切開處最外側留0.5cm敞開做引流。④以同樣方法處理其余痔核，各縫合口間保留足夠的正常黏膜。⑤用3-0可吸收線將原出血點予以“8”字縫扎止血。⑥修整肛周皮膚，使肛門成形，肛腔內再次消毒后，肛內置入太寧栓1枚，碘仿紗條填塞肛門口，外包扎。吻合器痔上黏膜環(huán)切術聯(lián)合痔切除術：①麻醉成功后取折刀位，術野消毒，鋪無菌巾。②充分手法擴肛，肛內植入擴肛器，取出導入器，固定透明肛鏡，置入縫扎器，于齒狀線上約3cm間斷縫合，在黏膜下層并保持在同一水平，間斷縫合8針；旋開圓形吻合器（環(huán)切吻合器HJZ32）至最大位置，將吻合器抵釘座導入并置入間斷線以上，收緊間斷線并打結，帶線器自吻合器側孔拉出做牽引；適度牽拉縫線并旋緊吻合器，將圓形吻合器送入肛門直至3cm刻度處。③擊發(fā)吻合器，松開手柄，靜待30s，將吻合器旋開至1/2～3/4圈后緩慢退出，予2-0可吸收線跨吻合口縫扎止血，并于吻合口松弛處縫合加固吻合口。④同時用3-0可吸收線將直腸黏膜出血點予以“8”字縫扎止血。⑤拆除肛鏡，處理肛緣殘余外痔（方法同前），殘余內痔予以燒灼。⑥再次探查直腸肛管出血點，用4號絲線間斷縫扎止血。⑦肛周再次消毒后，肛內置入太寧栓1枚，碘仿紗條填塞肛門口，外包扎。（3）術后處理：術后24h后拔除碘仿紗條；高錳酸鉀溶液坐浴，改性幾丁質生物膠及利多卡因乳膏外用，口服邁之靈片或地奧司明片，口服止痛藥。囑加強營養(yǎng)，增加膳食纖維，避免便秘，必要時補充鐵劑。術后病理均證實為痔組織。出院標準：生命體征穩(wěn)定，無發(fā)熱，創(chuàng)面無明顯滲血，能自解小便。

1.3 觀察指標 近期觀察指標：手術時間；術后創(chuàng)面出血（指大量滲血、敷料滲透）；術后大出血（需再次手術止血）；術后尿潴留；切口感染（切口出現(xiàn)紅腫繼發(fā)流膿等）；術后發(fā)熱；總住院時間；術后住院時間；創(chuàng)面愈合時間。遠期隨訪指標：肛管狹窄（排便困難）；痔復發(fā)（以有癥狀為標準，如間斷少量出血、活動性出血、痔脫出、疼痛瘙癢）；貧血癥狀（皮膚黏膜蒼白、頭暈乏力、暈厥、心悸氣短）；復發(fā)再手術；再輸血治療。

1.4 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 22.0統(tǒng)計軟件。計量資料用（±s）表示，計數(shù)資料用［n（%）］表示，本研究僅涉及統(tǒng)計描述。

2 結果

31例患者術后門診及電話隨訪，隨訪3～70個月，中位隨訪時間33個月。術后均有不同程度的疼痛，術后大量滲血2例，壓迫止血及靜脈止血藥物可好轉。1例行外剝內扎術后1周創(chuàng)面大出血，致失血性休克，急診行直腸肛管出血縫扎術，術中見原切口縫扎處小血管破裂、活動性出血，予電凝止血并“8”字縫扎止血，后隨訪無再出血。1例術后2年再發(fā)痔大出血致重度貧血，予再輸血及手術治療。以有癥狀痔為復發(fā)標準，總復發(fā)6例，其中1例為中孕后痔復發(fā)，6例均訴癥狀在進食干硬、辛辣油膩食物或飲酒后誘發(fā)，癥狀輕，均無需處理。至發(fā)稿截止，無再重度貧血病例，無死亡病例。見表2。

表2 隨訪結果［n（%）］

3 討論

出血是痔常見的臨床表現(xiàn)，為常見下消化道出血，治療前應行電子結腸鏡檢查鑒別其他下消化道出血［2］。早期以無痛性便血為主要癥狀，加重（Ⅱ～Ⅳ度）可發(fā)展為混合痔，病情較輕僅在排便時發(fā)現(xiàn)大便表面附有少量鮮血或便紙帶血，隨著痔核體積不斷增大，癥狀加重，可表現(xiàn)為排便時肛門部滴血或噴射狀出血，反復發(fā)作，繼而導致失血性貧血［3］。本資料患者均為混合痔，男性多于女性，多為中青年，BMI值正常偏高，均為小細胞低色素性貧血。范超［4］認為煙酒史、高血壓、2型糖尿病、凝血功能異常并不是貧血痔發(fā)生的危險因素。有研究［5］認為，患者因工作和學習繁忙而延誤治療也是痔并重度貧血的原因之一。本組患者均有一定的出血加重期，以急診方式入院占較大比例，且病情危重，故應及時診斷和處理，防治貧血及其他嚴重并發(fā)癥。

1962年，Stelzner等發(fā)現(xiàn)肛墊黏膜下層有動靜脈吻合，動靜脈吻合是肛墊的血量調節(jié)器。1975年Thomson［6］用乳膠注射法，證實這種特殊血管的存在，稱此類血管為“竇狀靜脈”。動靜脈吻合呈絲球體樣的結構是肛墊內獨特的血管模式，當肛墊受到某種不良因素刺激時，如糞便摩擦或便紙擦拭時，激發(fā)交感神經(jīng)，使毛細血管前括約肌開放，吻合管擴張，血液淤滯，組織水腫，血凝塊形成，嚴重者可發(fā)展為局部性壞死，并呈滴血或噴射狀出血［7］。另有研究［8］認為出血是來自于直腸肛管周圍直腸上動脈末梢分支的直徑和血流量的增加，局部血管增生和靜脈壓力過高，而不是痔瘡形成后發(fā)展的結果。Komekami等［9］認為當無肝硬化或凝血障礙的年輕患者發(fā)生痔出血導致嚴重貧血時，應懷疑直腸動靜脈畸形（AVM）是出血的可能原因，除完善結腸鏡檢查外，還應行直腸血管造影及增強CT檢查以明確診斷。

1998年意大利Longo醫(yī)師根據(jù)Thomson提出的肛墊下移學說為理論基礎，提出吻合器痔上黏膜環(huán)切術（PPH），又稱吻合器痔固定術，能將下移、脫垂的直腸黏膜向上提升、吻合，恢復肛墊正常的解剖學位置，同時阻斷動脈血流，確切止血。相關報道則指出PPH較多的并發(fā)癥，如術后疼痛、里急后重感、尿潴留，甚至并發(fā)直腸穿孔、直腸陰道瘺、盆腔感染、肛管狹窄等［10］，故應嚴格把握適應證。本組患者入院后予止血、輸血、補液、消腫等支持治療，手術方式以術中探查決定，環(huán)狀混合痔予行PPH聯(lián)合痔切除術，非環(huán)狀混合痔行混合痔外剝內扎術，隨訪結果提示對痔的脫出及出血癥狀均有較好的療效，貧血癥狀隨之改善。

對于出血痔，多項研究報道更微創(chuàng)的局部治療方法。銅離子電化學療法是將銅針插入痔出血部位，利用銅離子與血液中的有效成分發(fā)生電化學反應，讓病變部位組織發(fā)生變性，使血流變慢凝固并形成絡合物沉積在出血區(qū)域，達到止血目的［11］。手術配合中藥口服、消痔靈硬化劑注射等治療混合痔繼發(fā)性貧血亦是安全可行的，對術前及術后創(chuàng)面起止血作用，利于恢復肛管的解剖結構［3，12］。超聲引導下痔動脈結扎術（DG-HAL）是在帶有超聲探頭的器械進入肛門，準確找到肛門周圍的痔瘡動脈進行結扎，對急性或持續(xù)性痔出血取得良好的療效［13-14］。近年來借助介入治療技術的發(fā)展，直腸上動脈介入栓塞術對出血痔的治療亦取得一定療效，具有更無痛、更微創(chuàng)的特點［15］。該方法對控制直腸動靜脈畸形出血亦是有效的方法［9］。

出血痔的治療方法較多，但PPH及混合痔外剝內扎術仍是目前根治性治療痔出血常見的方法，手術中及手術后可進一步優(yōu)化流程，手術中充分處理出血點及手術創(chuàng)面止血，Ligasure 和 Harmonic Scalpel兩種能量系統(tǒng)能較好地止血、減少術中組織出血及術后疼痛［16］，并對出血點予“8”字縫扎止血，確切止血，術后增強營養(yǎng)，增加膳食纖維［2］，必要時補充鐵劑，保持大便潤滑通暢，輔以中醫(yī)中藥及局部外用藥，可加快創(chuàng)面愈合。