李娟 鄭亞華* 徐慧娜

終末期肝衰竭患者病情兇險，如不及時有效救治，短時間內(nèi)可導(dǎo)致患者死亡，肝移植是治療這類患者的唯一有效手段［1］。肝移植術(shù)后存在高排低阻、肺動脈高壓及氧代謝障礙等血液動力學(xué)異常，早期患者血流動力學(xué)不穩(wěn)定［2］。血壓是肝移植術(shù)后的重要監(jiān)測指標(biāo)，有創(chuàng)測壓具有直觀、準(zhǔn)確、靈敏、持續(xù)等優(yōu)點(diǎn)，能夠準(zhǔn)確、動態(tài)反映血壓變化，應(yīng)用于監(jiān)測血流動力學(xué)不穩(wěn)定的危重患者［3］。無創(chuàng)測壓因無創(chuàng)、操作方便、設(shè)備要求簡單等優(yōu)點(diǎn)廣泛應(yīng)用于臨床，但不能持續(xù)監(jiān)測及時反映血壓變化。本文分析肝移植術(shù)后早期患者不同病理狀態(tài)下有創(chuàng)測壓與無創(chuàng)測壓的差異。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2016年2月至2017年6月本院重癥醫(yī)學(xué)科收治的肝移植術(shù)后患者40例，其中男32例，女8例；年齡27～65歲，平均年齡（49.7±10）歲。基礎(chǔ)疾?。阂腋胃斡不?6例，肝癌伴乙肝肝硬化21例，酒精性肝硬化2例，自身免疫性肝硬化1例。納入標(biāo)準(zhǔn) ：（1）年齡 ＞18歲 ；（2）入住 ICU 時間 ＞72h；（3）肝移植手術(shù)結(jié)束后直接入ICU；（4）自愿參與，并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）多發(fā)性大動脈炎、血管閉塞性脈管炎、閉塞性動脈硬化等周圍血管疾??；（2）手術(shù)結(jié)束后由病房轉(zhuǎn)入ICU；（3）肝移植術(shù)后再次手術(shù)后入ICU。終止標(biāo)準(zhǔn)：治療過程中出現(xiàn)動脈管路脫出、堵塞；患者中途退出或不遵循治療要求。根據(jù)橈動脈SBP水平分為2組；A組：SBP90～140mmHg；B組：SBP＞140mmHg。數(shù)據(jù)收集時間為術(shù)后第1～2天?；颊吣挲g、性別、APACHEⅡ評分A組與B組比較間差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法 （1）橈動脈有創(chuàng)血壓監(jiān)測：在肝移植手術(shù)開始前選擇橈動脈，穿刺操作前行Allen's試驗(yàn)，將套管針（BD 20G）按無菌操作規(guī)程置入動脈內(nèi)，連接硬質(zhì)無菌沖洗管路連接傳感器（愛德華PX260 型壓力傳感器），采用生理鹽水500ml沖洗管道，加壓至300mmHg維持管腔通暢，并排除管道及傳感器內(nèi)氣泡，連接監(jiān)護(hù)儀（GE B450型監(jiān)護(hù)儀）。調(diào)整傳感器位于腋中線水平，規(guī)范校零，觀察監(jiān)護(hù)儀上的壓力波形滿意后開始取值。（2）無創(chuàng)血壓監(jiān)測：采用監(jiān)護(hù)儀接血壓袖帶并使用自動無創(chuàng)血壓技術(shù)，在有創(chuàng)血壓對側(cè)上臂，選擇合適的袖帶，松緊以能置入1指為準(zhǔn)，袖帶下緣與肘部間距2橫指，測量時袖帶與心臟處于同一水平位置。（3）入選患者于肝移植術(shù)后入ICU當(dāng)時、入ICU 后 1h、2h、3h、4h、8h、12h、1d、2d，平臥位同步、連續(xù)測量橈動脈有創(chuàng)血壓和上臂無創(chuàng)血壓各3次，取3次平均值為監(jiān)測值。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS19.0統(tǒng)計軟件。計量資料以（±s）表示，用配對t檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

兩種監(jiān)測方法SBP與DBP的比較見表1。結(jié)果顯示，在總體水平及不同時間點(diǎn)，A組有創(chuàng)與無創(chuàng)SBP、DBP，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；B組有創(chuàng)比無創(chuàng)SBP平均高10mmHg，而DBP平均低 3mmHg，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。

表1 兩種測量方法SBP與舒張壓比較（±s）

表1 兩種測量方法SBP與舒張壓比較（±s）

變量 A組 t值 P值 B組 t值 P值有創(chuàng)血壓測量 無創(chuàng)血壓測量 有創(chuàng)血壓測量 無創(chuàng)血壓測量總體 SBP 125.40±20.36 121.65±16.84 1.71 0.103 154.46±18.83 145.61±13.52 7.14 8.733×10-7 DBP 66.68±10.40 67.52±10.28 -0.40 0.692 88.08±8.45 91.07±7.40 -2.808 0.011不同時間點(diǎn) 0h～ SBP 125.90±19.96 122.65±15.89 1.50 0.151 153.44±18.64 144.25±14.58 6.02 8.530×10-6 DBP 67.20±11.50 68.60±10.84 -0.80 0.432 87.75±9.65 90.46±8.85 -2.31 0.032 12h～ SBP 127.40±18.35 123.65±14.49 1.69 0.108 160.90±19.09 151.88±18.89 3.82 0.001 DBP 70.10±13.44 72.40±14.60 -1.31 0.205 89.90±10.04 93.47±9.97 -2.67 0.015 24h～48h SBP 126.10±18.83 122.45±12.22 1.79 0.089 154.28±15.76 146.53±12.93 3.67 0.002 DBP 69.15±8.34 71.78±7.91 -1.52 0.144 88.18±7.82 91.71±7.47 -2.55 0.020

3 討論

血壓是流動血液對血管壁所施加的壓強(qiáng)，可通過壓強(qiáng)測量反映其大小。血液流動時本身具有動能，有創(chuàng)血壓監(jiān)測的穿刺針開口對向血流，部分動能轉(zhuǎn)化為壓強(qiáng)，再加上原有的壓強(qiáng)即構(gòu)成端壓，故端壓大于側(cè)壁壓，即理論上有創(chuàng)方法所測得的血壓大于無創(chuàng)方法測得的血壓值。

研究顯示，有創(chuàng)測壓能更準(zhǔn)確地反映危重患者血壓狀態(tài)［4］，尤其是高血壓及休克患者。在臨床實(shí)際工作中，分別用這兩種方法同時對患者進(jìn)行血壓監(jiān)測，結(jié)果顯示數(shù)據(jù)常有所差別［5］。本資料顯示，當(dāng)橈動脈SBP在90～140mmHg范圍，有創(chuàng)與無創(chuàng)的SBP、DBP無明顯差異，與黃程等［6］研究結(jié)果一致。推測其原因是SBP＜140mmHg時，血流速度相對較慢，動脈壓力波的反響、共振不易發(fā)生，故有創(chuàng)及無創(chuàng)監(jiān)測值無顯著性差異。此外，有學(xué)者報道［7］，各種因素致動脈血管收縮或心率增快、血流速度增加及動脈管腔由于導(dǎo)管插入而阻塞形成終端動脈時，將造成動脈壓力波的反響、共振，有創(chuàng)動脈壓會進(jìn)一步升高，甚至顯著高于實(shí)際值。這也可能是本資料B組患者有創(chuàng)SBP高于無創(chuàng)SBP的又一個原因。而B組有創(chuàng)DBP顯著低于無創(chuàng)DBP，推測原因與肝移植術(shù)后高排低阻、肺動脈高壓及氧代謝障礙等血液動力學(xué)異常，可能導(dǎo)致術(shù)后心肺功能不全，舒張時血流的動能減少等因素有關(guān)。

肝移植術(shù)后早期患者血流動力學(xué)不穩(wěn)定。無創(chuàng)測壓的測定結(jié)果受加壓、減壓、放氣和袖帶松緊度的影響，可能會提供不可靠的血壓值，且無法持續(xù)顯示瞬間血壓的變化；采用有創(chuàng)測壓可更真實(shí)反映重癥患者組織器官灌注壓以及低血壓狀態(tài)，實(shí)時、直觀地顯示血壓持續(xù)的動態(tài)過程和變化趨勢，可為臨床診療決策提供更準(zhǔn)確的數(shù)據(jù)。但由于術(shù)后病情重、抵抗力低及免疫抑制劑的使用等原因，易發(fā)生感染、栓塞等情況，建議對術(shù)后循環(huán)穩(wěn)定的患者，應(yīng)盡早拔除有創(chuàng)動脈血壓監(jiān)測裝置，使用無創(chuàng)血壓監(jiān)測循環(huán)，減少有創(chuàng)血壓監(jiān)測給患者帶來的不適和并發(fā)癥。