李伏超，潘 穎，趙 燕，馮慶釗，崔雯霞，楊 立，楊 帆

(南京大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬鼓樓醫(yī)院 1.老年科；2.骨科；3.普外科，江蘇 南京 210008)

伴隨社會(huì)的不斷發(fā)展，我國(guó)已經(jīng)進(jìn)入老齡化社會(huì)，因老年患者肺部感染發(fā)病率高且預(yù)后差，其病死率高達(dá)11%～26%[1]。因此，早期診斷和早期治療是改善老年肺部患者臨床結(jié)局的關(guān)鍵，本文回顧性分析老年患者肺部感染臨床特點(diǎn)，為該類患者的救治提供參考。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象 回顧性收集南京鼓樓醫(yī)院2011年7月～2017年1月入院的老年肺部感染患者225例的臨床資料，男139例，女86例。將老年肺部感染患者按臨床結(jié)局分為存活組(n=157)和死亡組(n=68)。入組標(biāo)準(zhǔn)：所有患者的肺部感染均符合中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)制定的《社區(qū)獲得性肺炎診斷和治療指南》[2]及《醫(yī)院獲得性肺炎診斷和治療指南》[3]的診斷標(biāo)準(zhǔn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①年齡<60歲者；②肺癌合并阻塞性肺炎者；③活動(dòng)性肺結(jié)核或確診獲得性免疫缺陷綜合征患者;④口服免疫抑制劑者;⑤近3個(gè)月接受化療或放療者;⑥與調(diào)查相關(guān)病歷資料不完整的患者。

1.2 資料收集 通過(guò)電子病歷檢索及查閱患者病歷，采用自制表格填寫(xiě)患者臨床數(shù)據(jù)，記錄以下內(nèi)容：臨床表現(xiàn)、體征、實(shí)驗(yàn)室檢查、病原學(xué)檢查等臨床資料。

2 結(jié)果

2.1 基礎(chǔ)情況 肺部感染死亡組和存活組在年齡[(83±4.5)歲vs.(82±3.8)歲，P=0.764]上差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。死亡組患者體質(zhì)量指數(shù)(body mass index,BMI)低于存活組[(20.6±1.8)kg/m2vs.(21.9±1.5)kg/m2，P=0.003]。死亡組吸煙史比例、慢性阻塞性肺疾病和腎功能不全比例多于存活組(P<0.05)。詳見(jiàn)表1。

表1 各組合并基礎(chǔ)疾病情況[n(%)]

2.2 臨床特點(diǎn) 死亡組體溫>38.5 ℃、下肢水腫者及病程中發(fā)生消化道出血、接受管飼、留置導(dǎo)尿、深靜脈置管及使用呼吸機(jī)輔助通氣均高于存活組(P<0.001)。詳見(jiàn)表2。

表2 各組臨床特點(diǎn)[n(%)]

2.3 實(shí)驗(yàn)室檢查 死亡組中白細(xì)胞≥10×109/L、中性粒細(xì)胞≥70%、血肌酐≥104 mmol/L、C反應(yīng)蛋白(C-reactive protein,CRP)≥100 mg/L、D-二聚體升高(>0.5 mg/L)的例數(shù)高于存活組(P<0.05)；血紅蛋白≤90 g/L、白蛋白≤30 g/L、血鉀異常(<3.5 mmol/L或>5.5 mmol/L)的例數(shù)高于存活組(P<0.05)；死亡組發(fā)生低氧血癥(氧分壓<60 mmHg)及二氧化碳潴留(二氧化碳分壓>50 mmHg)例數(shù)高于存活組(P<0.05)。見(jiàn)表3。

表3 各組實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)[n(%)]

2.4 病原學(xué)檢查 死亡組感染鮑曼不動(dòng)桿菌例數(shù)高于存活組[15(22.1%)vs. 14(8.9%)，P=0.011]。見(jiàn)表4。

表4 各組實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)[n(%)]

2.5 多因素分析 死亡組中患者低BMI高于存活組(P<0.05)，死亡組消化道出血及體溫>38.5℃例數(shù)高于存活組(P<0.05)，實(shí)驗(yàn)室檢查中死亡組低氧血癥、二氧化碳潴留均高于死亡組(P<0.05)。見(jiàn)表5。

表5 肺部感染危險(xiǎn)因素的多因素分析

多因素變量：BMI,腎功能不全,慢性肺病,體溫>38.5 ℃,消化道出血,白蛋白≤30 g/L,血紅蛋白≤90 g/L,CRP≥100 mg/L,鮑曼不動(dòng)桿菌,金黃色葡萄球菌,低氧血癥,二氧化碳潴留。

3 討論

感染性疾病是老年患者住院的主要原因之一，老年患者由于免疫功能低下、呼吸功能退化、多發(fā)基礎(chǔ)疾病，極易發(fā)生肺部感染，對(duì)于高齡患者而言，肺部感染亦系其主要的死亡原因之一[4-5]。臨床工作中發(fā)現(xiàn)老年患者一旦出現(xiàn)肺部感染，病情發(fā)展快，并發(fā)癥多，往往累及多個(gè)臟器，嚴(yán)重者甚至出現(xiàn)呼吸、循環(huán)衰竭而死亡[6]。影響肺部感染老年患者的臨床預(yù)后的因素有很多，本研究在兩組高齡肺部感染患者單因素分析中發(fā)現(xiàn)除慢性阻塞性肺疾病和慢性腎臟病，其他如高血壓、糖尿病等基礎(chǔ)疾病均未對(duì)其結(jié)局產(chǎn)生顯著影響，原因可能為本次納入患者多為高齡患者，其慢性病發(fā)病率均較高，故兩組未見(jiàn)明顯差異，而慢性阻塞性肺疾病因其肺結(jié)構(gòu)性改變及肺功能下降對(duì)患者預(yù)后影響顯著；腎功能不全對(duì)預(yù)后的影響，考慮因其顯著影響抗菌藥物使用且易發(fā)生水、電解質(zhì)酸堿平衡代謝紊亂相關(guān)。

本研究結(jié)果顯示，消化道出血系老年肺部感染致死的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，因呼吸衰竭導(dǎo)致缺氧及其應(yīng)激狀態(tài)導(dǎo)致胃腸黏膜缺血，形成胃腸潰瘍進(jìn)而引發(fā)出血加重病情[7]，另因胃腸道出血導(dǎo)致口服藥物受限影響臨床藥物使用。因胃腸道系體內(nèi)最大的免疫臟器——胃腸黏膜屏障在應(yīng)激及感染情況下受損明顯可導(dǎo)致細(xì)菌移位、內(nèi)毒素吸收等，可誘發(fā)多臟器功能衰竭，導(dǎo)致患者死亡[8]。

另本研究多因素回歸分析顯示死亡組肺功能(低氧血癥、二氧化碳潴留)、BMI差于存活組。研究發(fā)現(xiàn)盡早對(duì)老年肺部感染患者進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)評(píng)估和干預(yù)可顯著改善其臨床結(jié)局[9]。同時(shí)Russell等[10]和陳偉等[11]的研究也表明，感染將導(dǎo)致機(jī)體能量消耗增加，代謝加快，加重營(yíng)養(yǎng)不良。老年患者在住院期間的營(yíng)養(yǎng)不良與其預(yù)后密切相關(guān)，目前國(guó)內(nèi)外相關(guān)營(yíng)養(yǎng)指南均提示將NRS2002或MNA-SF作為老年住院患者入院營(yíng)養(yǎng)評(píng)估及預(yù)測(cè)臨床預(yù)后的工具[12-13]。因此對(duì)老年肺部感染患者尤其是低BMI者，入院時(shí)應(yīng)立即予以營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查，盡早進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)干預(yù)，對(duì)改善此類老年患者的臨床預(yù)后具有重要意義。