付鵬 沈陽二四二醫(yī)院介入科 （遼寧 沈陽 110034）

內(nèi)容提要： 目的：動脈內(nèi)直接溶栓和血管內(nèi)支架成形術(shù)介入外傷后肢體動脈急性閉塞對患者臨床及遠期預(yù)后影響觀察。方法:對于本院2005年1月至2018年5月進行外傷后肢體動脈急性閉塞治療的患者資料進行回顧性統(tǒng)計分析，此次將共計92例栓塞患者隨機分成介入溶栓組46例患者，共52處栓塞部位符合手術(shù)指征。血管內(nèi)支架組共46例患者，共計51處栓塞需要手術(shù)治療。根據(jù)兩組患者溶栓率的保持情況，血管血流情況和血管內(nèi)徑來判斷手術(shù)的優(yōu)良性。結(jié)果：介入溶栓組患者血管通常率的保持程度較高，血管內(nèi)支架組患者治療3年后血管通常率只有45.7%，P＜0.05。結(jié)論：動脈直接溶栓和血管內(nèi)支架成形術(shù)介入治療外傷后肢體動脈急性閉塞患者對其長期血管通暢性有較好的效果。

外傷后肢體動脈急性閉塞常導(dǎo)致患者突然、無預(yù)兆的出現(xiàn)肢體疼痛[1]，且病情發(fā)展快速。如不能在短時間內(nèi)進行溶栓治療將對肢體造成不可逆的功能障礙，甚至截肢。外傷后肢體動脈急性閉塞多數(shù)由于肢體血管受損，愈合后血管壁上出現(xiàn)瘢痕[2]，褶皺不平。再加上受傷時引起機體內(nèi)出現(xiàn)對炎癥反應(yīng)的免疫應(yīng)答，機體出于自我防御功能的敏感性，使血液出于高凝狀態(tài)。血管壁的褶皺再加上血液高凝狀態(tài)很容易使血小板在褶皺處聚集形成血栓，可導(dǎo)致肢體動脈完全阻塞[3]。動脈內(nèi)直接溶栓可以幫助患者在創(chuàng)傷盡可能小的情況下治療血栓提高溶栓成功率。

1.資料與方法

1.1 臨床資料

本實驗以2005年1月至2018年5月于本院進行治療外傷后肢體動脈急性閉塞的92例患者資料進行回顧性統(tǒng)計分析，92例患者分為介入溶栓組,其中男25例，女21例，年齡（48.4±3.4）歲，股動脈栓塞28例，腘動脈栓塞24例；血管內(nèi)支架組,其中男24例，女22例，年齡（49.7±2.1）歲，股動脈栓塞27例，腘動脈栓塞24例。兩組患者基本資料比較P＞0.05，患者的基本情況相似，可以進行此次試驗的術(shù)后比較，具有統(tǒng)計意義。

1.2 方法

本實驗以2005年1月至2018年5月于本院進行治療外傷后肢體動脈急性閉塞的患者資料進行回顧性統(tǒng)計分析，治療方法是介入溶栓組患者治療栓塞時在造影設(shè)備的引導(dǎo)下，將導(dǎo)絲經(jīng)體外到達栓塞處，通過導(dǎo)絲的引導(dǎo)在栓塞處注入溶栓劑，使血栓進行溶解，如直接溶栓效果不好者，可經(jīng)過導(dǎo)絲伸入機械工具搗碎血栓將其取出，后續(xù)使用溶栓劑進行溶解血栓碎片。對血管狹窄者進行球囊擴張，每次球囊膨大持續(xù)1～2min，重復(fù)2～3次。血管內(nèi)支架組患者經(jīng)動脈鞘造影，觀察血管通暢程度。給予安放外周血管支架，支架安放成功后，給與造影，觀察血管通暢，術(shù)畢。

1.3 療效評定標準

兩組患者手術(shù)后對動脈血管的阻塞率進行再觀察，溶栓后血栓阻塞血管內(nèi)徑少于40%者為溶栓后血管通暢，阻塞大于血管內(nèi)徑40%以上者視為血管通暢不佳。隨訪患者術(shù)后3年手術(shù)部位血管的血流通暢程度。主要通過血管在3年時間內(nèi)通暢率的保持度來判斷動脈內(nèi)直接溶栓和經(jīng)皮血管腔內(nèi)成形術(shù)對治療血栓后局部抗血栓的能力和復(fù)發(fā)的程度。在術(shù)后以及隨訪中對患者動脈血管的血流和血管內(nèi)徑進行影像學(xué)檢查，根據(jù)影像檢查計算和測量患者的血流速度，血管內(nèi)徑，對其數(shù)值進行統(tǒng)計整理。血流速度和血管內(nèi)徑的大小可以通過血流和內(nèi)徑的大小判斷血管的條件。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析

運用統(tǒng)計學(xué)軟件CHISS對實驗數(shù)據(jù)進行實驗結(jié)果測定，經(jīng)t檢驗，代入χ2檢驗，用方差分析重復(fù)測量，采用百分比（%）表示計數(shù)資料，其他計量資料以均數(shù)±標準差（±s）表示，P＜0.05，則表示有顯著差異，反之，則表示無明顯差異。

2.結(jié)果

2.1 手術(shù)后溶栓通暢率比較

介入溶栓組患者治療3年后溶栓通暢率44（84.6%）對比血管內(nèi)支架組患者術(shù)后3年溶栓通暢率17（33.3%）比較P＜0.05。

2.2 超聲影像指數(shù)比較

經(jīng)過對兩組患者影像學(xué)指標的比較術(shù)后3年介入溶栓組血流速度與手術(shù)后比較P1＞0.05,血管內(nèi)支架組患者術(shù)后3年與手術(shù)后比較P2＜0.05。見表1。

表1.超聲影像比較(±s)

表1.超聲影像比較(±s)

注：介入溶栓組兩項指標手術(shù)后3年與手術(shù)后比較Pa＞0.05,血管內(nèi)支架組兩項指標分別組內(nèi)進行比較Pb＜0.05。兩組患者組間統(tǒng)一時間血流速度，血管內(nèi)徑比較Pe＞0.05，Pf＞0.05。

組別 影像學(xué)血流速度(ml/min) 影像學(xué)血管內(nèi)徑(mm)手術(shù)后 術(shù)后1年 術(shù)后2年 術(shù)后3年 手術(shù)后 術(shù)后1年 術(shù)后2年 術(shù)后3年介入溶栓組 股淺動脈 456±28 426±24 416±11 434±14a 8.0±1.4 8.1±1.4 7.8±2.1 7.8±1.4a腘動脈 412±21 403±6 406±10 411±7a 5.3±1.0 5.1±0.7 5.1±0.2 4.9±0.4a血管內(nèi)支架組股淺動脈 449±6e 419±18 394±10 359±31b 8.2±1.3f 7.4±0.5 7.3±1.5 6.8±0.4b腘動脈 412±24e 394±11 381±16 364±24b 5.1±1.2f 4.8±0.6 4.2±0.3 3.8±1.2b

3.討論

動脈內(nèi)直接溶栓在目前的醫(yī)療臨床治療中被經(jīng)常使用，其主要原因是方便快捷，患者出血量少，溶栓效果顯著，藥物劑量少。相較于常規(guī)的注射溶栓藥物來治療栓塞，介入治療可以將導(dǎo)管伸入血栓形成的部位，將溶栓劑注入，使藥物直接與血栓接觸，提高血栓處的藥物濃度，更加高效的溶栓，提高血管的再通率。這樣還能降低溶栓藥物的使用量，減少溶栓藥物對患者身體的不良反應(yīng)，提高了治療的安全性和高效性。血管內(nèi)支架成形術(shù)主要通過導(dǎo)管將球囊送入血管狹窄或栓塞的部位，球囊打開血管內(nèi)徑擴張，如遇到完全阻塞部位時可先用血管內(nèi)溶栓將其打通血管，再使用球囊擴張血管，在術(shù)后一天開始使用抗凝藥物，可以有效預(yù)防血栓的再次形成和防止并發(fā)癥的發(fā)生。血管破裂后再愈合使血管內(nèi)壁出現(xiàn)瘢痕，血管內(nèi)壁不光滑，再加上患者本身血液粘稠度增加或是因為某些原因引起身體應(yīng)激反應(yīng)使血液處于高凝狀態(tài)，極易在瘢痕處形成血栓，造成大動脈的阻塞。介入手術(shù)治療主要是在溶栓后的基礎(chǔ)上防止因手術(shù)對血管的刺激引起血管痙攣和狹窄，影響患者動脈的血流情況，并為以后出現(xiàn)血栓復(fù)發(fā)做預(yù)防。血管腔內(nèi)介入治療是在影像引導(dǎo)下進行的血管內(nèi)治療，包括血管內(nèi)球囊擴張成形術(shù)、支架置入、超聲消融、激光消 融 等。腔內(nèi)血管成形術(shù)主要采用采用球囊擴張術(shù)和支架置入術(shù)。對于嚴重的鈣化病變、閉塞性病變和球囊擴張后出現(xiàn)夾層的病變，應(yīng)當置入支架。股淺動脈容易受壓，故不主張應(yīng)用球擴支架，應(yīng)選擇鎳鈦合金自膨支架。開通阻塞段盡可能經(jīng)真腔通過閉塞段，受阻后可采用內(nèi)膜下血管成形技術(shù)，從狹窄段近端穿入內(nèi)膜下，將導(dǎo)絲在內(nèi)膜下穿越狹窄段，到達動脈腔遠端，造影確定導(dǎo)管導(dǎo)絲位于真腔中，交換送入球囊導(dǎo)管實施內(nèi)膜下血管成形，放置自膨式支架。