仝屹峰 崔樹林 馬芙梅 大連市中心醫(yī)院 （遼寧 大連 116033）

內(nèi)容提要： 目的：觀察鼻腔鼻竇內(nèi)翻性乳頭狀瘤低溫等離子射頻手術(shù)后黏膜纖毛超微結(jié)構(gòu)的動態(tài)恢復過程。方法：手術(shù)中使用低溫等離子刀將腫物全部切除。手術(shù)結(jié)束時，于術(shù)區(qū)邊緣留取少量黏膜制備電鏡標本，進行超微結(jié)構(gòu)觀察。術(shù)后定期清理復查，分別于術(shù)后6周和術(shù)后12周留取術(shù)區(qū)邊緣相同部位的黏膜進行掃描和透射電鏡觀察，了解黏膜的變化情況。結(jié)果：手術(shù)后樣本電鏡觀察見，纖毛腫脹，簇狀聚集，覆蓋面積下降；纖毛融合，微管結(jié)構(gòu)異常，線粒體減少，內(nèi)嵴脫顆粒。術(shù)后6周，纖毛的數(shù)量及擺動方向較術(shù)中有所改觀，可見微絨毛，仍可見到纖毛腫脹；線粒體擴張、嵴不清有所好轉(zhuǎn)。術(shù)后12周，纖毛覆蓋面積增加，纖毛朝向一個方向；纖毛粗細均勻，微管結(jié)構(gòu)清晰可見，內(nèi)質(zhì)網(wǎng)擴張，線粒體狹長致密。結(jié)論：鼻腔鼻竇內(nèi)翻性乳頭狀瘤的病變被徹底清除后，病變周圍的黏膜轉(zhuǎn)歸過程與慢性鼻-鼻竇炎的轉(zhuǎn)歸過程基本類似。術(shù)后及時進行清理復查，促進黏膜形態(tài)和功能的恢復，是十分必要的。本研究結(jié)果也為鼻腔鼻竇內(nèi)翻性乳頭狀瘤的術(shù)后清理復查提供了組織細胞學的支持。

鼻腔鼻竇內(nèi)翻性乳頭狀瘤（nasal inverted papilloma，NIP）是耳鼻咽喉頭頸外科較常見的良性腫瘤。該病有易出血、復發(fā)的特點，并有一定的惡變傾向。經(jīng)鼻內(nèi)鏡下切除病變成為經(jīng)典的手術(shù)方式[1,2]。一些學者認為，經(jīng)鼻內(nèi)鏡手術(shù)切除NIP復發(fā)率低于以往的開放術(shù)式，且安全、有效、微創(chuàng)[3]。低溫等離子射頻技術(shù)因其集消融、切割、止血、吸引于一體的特點，與鼻內(nèi)鏡技術(shù)相結(jié)合應(yīng)用于NIP的手術(shù)治療越來越受到耳鼻喉科醫(yī)生的青睞。然而，鼻腔鼻竇內(nèi)翻性乳頭狀瘤手術(shù)切除后其周圍黏膜組織的超微結(jié)構(gòu)恢復過程鮮有報道。本研究的目的就是留取術(shù)后各個時期的病變周圍黏膜，進行電鏡觀察，了解黏膜恢復過程。

1.資料與方法

1.1 一般資料

選取2016年7月～2017年7月于本科室確診為鼻腔鼻竇內(nèi)翻性乳頭狀瘤的患者21例做為研究對象。所有患者均為單側(cè)、初次發(fā)病。其中男16例，女5例；年齡17～68歲，平均42歲。病程6個月～4年。主要癥狀：流膿涕18例，鼻塞20例，間斷鼻出血或涕中帶血11例，頭悶痛感4例。前鼻鏡檢查：鼻腔內(nèi)可見粉紅色分葉狀腫物，質(zhì)較脆，觸之易出血。術(shù)前均行鼻竇CT檢查，病變累及鼻腔鼻竇，12例伴有骨質(zhì)受壓吸收改變。術(shù)前均行病理檢查證實為內(nèi)翻性乳頭狀瘤。按照Krouse提出的分級標準[4]，其中Ⅰ級3例；Ⅱ級14例；Ⅲ級4例。

1.2 手術(shù)及取材方法

21例均在全麻下進行。在鼻內(nèi)鏡下探查到腫物的根蒂部，使用低溫等離子射頻系統(tǒng)于其周圍將其切斷，完整取出。若腫瘤累及竇口鼻道復合體或鼻竇，先將受累的復合體和（或）鼻竇充分開放后，低溫等離子刀將腫物全部切除，確保無殘留。清除后見腫物周圍黏膜不同程度的充血、水腫，留取少量黏膜制備電鏡標本。術(shù)畢充分止血后明膠海綿行鼻腔填塞。

1.3 術(shù)后處理

術(shù)后第二天開始給與糖皮質(zhì)激素和深海鹽水噴鼻，黏膜促排劑口服。術(shù)后定期清理復查。術(shù)后第6周和第12周再次取相同部位的黏膜進行電鏡觀察。所有病人的取材過程均與病人簽訂知情同意書，并報請院倫理委員會審核批準。

2.結(jié)果

術(shù)中留取樣本電鏡下見，纖毛腫脹，簇狀聚集，覆蓋面積下降；透射電鏡下見，纖毛融合，微管結(jié)構(gòu)異常，線粒體減少，呈空泡狀，內(nèi)嵴脫顆粒（圖1）。術(shù)后6周取組織檢查，掃描電鏡下見，纖毛的數(shù)量及擺動方向較術(shù)中有所改觀，可見到帶有微絨毛的柱狀細胞，但整體觀察仍顯示纖毛覆蓋面積較低，排列方向不一，纖毛腫脹亦可見到；透射電鏡下見，線粒體擴張仍可見到（圖2），嵴不清有所好轉(zhuǎn)，但尚未恢復到正常形態(tài)。術(shù)后12周取組織檢查，掃描電鏡下見，纖毛覆蓋面積增加，纖毛朝向一個方向；透射電鏡下見，纖毛粗細均勻，微管結(jié)構(gòu)清晰可見，內(nèi)質(zhì)網(wǎng)擴張，線粒體內(nèi)嵴增多，狹長致密（圖3）。

圖1.術(shù)中電鏡下見纖毛腫脹，簇狀聚集；覆蓋面積下降；纖毛融合；線粒體空泡狀，內(nèi)嵴不清

圖2.術(shù)后6周電鏡下見纖毛腫脹，可見微絨毛；線粒體擴張

圖3.術(shù)后12周電鏡下見纖毛覆蓋面積增加；線粒體內(nèi)嵴增多；微管結(jié)構(gòu)清晰，線粒體狹長致密

3.討論

NIP是一種常見的鼻腔鼻竇良性腫瘤，多見于中年男性，男女比例3:1，常來源于鼻腔鼻竇的黏膜上皮。目前，鼻內(nèi)鏡下NIP低溫等離子射頻切除術(shù)因術(shù)后反應(yīng)輕微，降低了患者術(shù)后的痛苦程度[5]，日益為廣大醫(yī)生和患者接受。

術(shù)中留取腫瘤周圍的少量黏膜組織行電鏡檢查發(fā)現(xiàn)，黏膜纖毛腫脹、倒伏、脫落、或聚集成簇，方向紊亂。微管“9+2”結(jié)構(gòu)破壞，胞內(nèi)的線粒體減少，內(nèi)嵴脫顆粒。與文獻報道慢性鼻-鼻竇炎黏膜的病理變化無差異[6]。表明內(nèi)翻性乳頭狀瘤病變周圍黏膜的病理變化與炎癥反應(yīng)無異，考慮這可能與阻塞或壓迫有關(guān)。眾所周知，線粒體是細胞內(nèi)的產(chǎn)能細胞器，為纖毛的擺動提供能量[7]，當發(fā)生炎癥反應(yīng)時，其能量提供不足，導致纖毛運動障礙，自潔能力下降，形成惡性循環(huán)。

術(shù)后6周左右鼻內(nèi)鏡下清理復查發(fā)現(xiàn)，在腫瘤被徹底切除后，無論是術(shù)區(qū)黏膿涕或血性分泌物還是黏膜的小息肉形成及水腫、囊泡病變程度均較輕微，考慮原因可能為，低溫等離子射頻刀由于其低溫，電流只作用于刀頭產(chǎn)生等離子層，而不直接作用于組織，使得其對病變周圍的黏膜損傷輕微且局限，因而黏膜的恢復過程也較快。電鏡下觀察也發(fā)現(xiàn)，黏膜纖毛的腫脹、倒伏、脫落有所好轉(zhuǎn)。細胞內(nèi)的線粒體增多，結(jié)構(gòu)趨于狹長。短纖毛和微絨毛的數(shù)量增多，這是纖毛再生的一個信號[8]。

術(shù)后12周左右再次復查鼻腔，大部分病例可見黏膜光滑，干凈。電鏡下見黏膜纖毛排列整齊，覆蓋面積增加，纖毛的方向較一致。微管“9+2”結(jié)構(gòu)清晰可見，內(nèi)質(zhì)網(wǎng)擴張，線粒體形態(tài)規(guī)整、狹長致密。通過連續(xù)12周的動態(tài)觀察，發(fā)現(xiàn)低溫等離子射頻技術(shù)在治療NIP中的優(yōu)勢主要在于手術(shù)過程中視野清晰，有利于徹底切除病變，同時因其自身的技術(shù)特征對黏膜的損傷輕微。隨著堵塞和壓迫因素的解除，鼻腔鼻竇引流功能的改善，術(shù)區(qū)的黏膜恢復過程也較快。提示術(shù)后及時清理復查對黏膜恢復的重要性。

我們的研究發(fā)現(xiàn)，鼻腔鼻竇內(nèi)翻性乳頭狀瘤雖不同于慢性鼻-鼻竇炎，但當鼻腔鼻竇的病變被徹底清除后，病變周圍的黏膜轉(zhuǎn)歸過程與慢性鼻-鼻竇炎的轉(zhuǎn)歸過程基本類似。這就提示我們，術(shù)后及時進行清理復查，促進黏膜形態(tài)和功能的恢復，是十分必要的。同時也便于復發(fā)的早期發(fā)現(xiàn)。本研究結(jié)果也為鼻腔鼻竇內(nèi)翻性乳頭狀瘤的術(shù)后清理復查提供了組織細胞學的支持。