陸燁 牟菊 陳妍霖

摘要：以Y保險(xiǎn)昆明分公司2015年-2017年的車險(xiǎn)人傷案件理賠狀況進(jìn)行個(gè)案研究。該公司存在的問題有分支機(jī)構(gòu)覆蓋不全，勘察和理賠工作難度大；理賠人員配備不足，專業(yè)程度較低。建議其擴(kuò)大公司的機(jī)構(gòu)覆蓋范圍，加強(qiáng)專業(yè)隊(duì)伍建設(shè)，提高理賠人員專業(yè)技能水平，優(yōu)化理賠標(biāo)準(zhǔn)，縮短結(jié)案周期，加強(qiáng)與社會(huì)各方機(jī)構(gòu)的協(xié)調(diào)配合。以期促進(jìn)該公司的進(jìn)一步發(fā)展，并對(duì)同業(yè)起到借鑒作用。

關(guān)鍵詞：車險(xiǎn)人傷案件 保險(xiǎn)理賠 對(duì)策

改革開放四十年來(lái)，我國(guó)社會(huì)經(jīng)濟(jì)快速發(fā)展，人民生活水平逐漸提高，擁有汽車的家庭越來(lái)越多。汽車產(chǎn)業(yè)增長(zhǎng)推動(dòng)了機(jī)動(dòng)車車輛保險(xiǎn)業(yè)的快速發(fā)展，車險(xiǎn)人傷理賠業(yè)務(wù)逐步成為財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)公司的重頭戲。我國(guó)中部地區(qū)車險(xiǎn)人傷案件發(fā)生率從2008年的6.52%上升到2016年的15.4%，賠付率從45.7% 上升到56.7%[1]。車險(xiǎn)人傷案件理賠質(zhì)量既關(guān)系到保險(xiǎn)客戶的權(quán)益，又關(guān)系著保險(xiǎn)公司的誠(chéng)信。

一、車險(xiǎn)人傷案件和車險(xiǎn)人傷理賠的涵義

車險(xiǎn)人傷案件，是指保險(xiǎn)標(biāo)的即汽車在保險(xiǎn)期限范圍內(nèi)，被保險(xiǎn)人或是其允許的合法駕駛?cè)嗽谑褂帽ｋU(xiǎn)車輛過程中發(fā)生的意外事故，導(dǎo)致第三者或本車車上人員遭受人身傷亡，保險(xiǎn)人根據(jù)保險(xiǎn)合同的規(guī)定對(duì)被保險(xiǎn)人承擔(dān)的經(jīng)濟(jì)賠償責(zé)任進(jìn)行賠償?shù)陌讣?。車險(xiǎn)人傷理賠，是指由交通事故導(dǎo)致的人傷案件發(fā)生后，對(duì)屬于保險(xiǎn)責(zé)任范圍內(nèi)的保險(xiǎn)事故，保險(xiǎn)公司對(duì)被保險(xiǎn)人提出的相關(guān)索賠申請(qǐng)以及證明材料進(jìn)行受理立案，并對(duì)事故的原因和損傷程度進(jìn)行核實(shí)從而決定是否賠付的整個(gè)過程[2]。

二、Y保險(xiǎn)昆明分公司車險(xiǎn)人傷案件的理賠現(xiàn)狀

Y保險(xiǎn)公司總部位于中國(guó)深圳，其昆明分公司于2007年成立，目前在全省范圍內(nèi)擁有12家中心支公司，66家支公司和營(yíng)銷服務(wù)部。近三年以來(lái)，隨著車險(xiǎn)市場(chǎng)份額的逐年攀升，Y公司對(duì)車險(xiǎn)人傷案件的理賠工作越來(lái)越重視。

Y保險(xiǎn)車險(xiǎn)人傷案件的理賠流程：

表1可見，Y保險(xiǎn)昆明分公司的車險(xiǎn)人傷案件業(yè)務(wù)量和同期賠付金額在2015-2017年間呈現(xiàn)上升趨勢(shì)。Y公司機(jī)構(gòu)設(shè)置和業(yè)務(wù)范圍也在不斷擴(kuò)大，車險(xiǎn)人傷案件的理賠工作不僅對(duì)昆明分公司，乃至對(duì)總公司的規(guī)劃和長(zhǎng)遠(yuǎn)發(fā)展具有重要意義。

表2可見，2015年至2017年間，Y保險(xiǎn)昆明分公司車險(xiǎn)人傷案件的各項(xiàng)結(jié)案率均呈上升趨勢(shì)，增幅微弱。對(duì)比各項(xiàng)結(jié)案率發(fā)現(xiàn)其規(guī)律為，結(jié)案周期越長(zhǎng)結(jié)案率越高，但是結(jié)案率的增幅隨案件時(shí)間延長(zhǎng)反而呈現(xiàn)減小態(tài)勢(shì)。因?yàn)檐囯U(xiǎn)人傷案件理賠工作難度越大引起的結(jié)案周期越長(zhǎng)。因此，抓緊時(shí)間在較短日內(nèi)辦結(jié)車險(xiǎn)人傷案件有利于該公司。

需要注意的是，90天仍未結(jié)案的案件通常是人身傷害、重傷或死亡，涉及多部門，時(shí)間不得不延長(zhǎng)，如交警部門出具的事故認(rèn)定書的時(shí)長(zhǎng)、司法鑒定部門的傷殘鑒定結(jié)果的等待期、訴訟案件的法院判決等待、保險(xiǎn)公司賠付金額與傷者索賠金額不一致時(shí)雙方協(xié)商時(shí)間等。這些因素都在一定程度上促使拖得時(shí)間越長(zhǎng)的車險(xiǎn)人傷案件結(jié)案率越低。

表3可見，三年間，Y保險(xiǎn)昆明分公司保費(fèi)收入逐年上升，2017年車險(xiǎn)保費(fèi)超人民幣6億。與此同時(shí)，車險(xiǎn)人傷案件未賠付金額穩(wěn)中有升，年均3千萬(wàn)以上。2017年人傷案件未賠付金額較2016年略下降，說(shuō)明該公司采取了應(yīng)對(duì)措施，取得一定成效。

三、Y保險(xiǎn)昆明分公司車險(xiǎn)人傷案件存在的問題

（一）分支機(jī)構(gòu)覆蓋不全，勘察和理賠工作難度大

截至2017年，Y公司在云南的16各地州（市）中還有四地未設(shè)置三級(jí)機(jī)構(gòu)，分別是迪慶州、怒江州、麗江市和臨滄市。在四級(jí)機(jī)構(gòu)的區(qū)域設(shè)置中，全省總共有169個(gè)縣區(qū)，僅有18個(gè)縣區(qū)設(shè)有四級(jí)機(jī)構(gòu)，覆蓋比例約為13.95%。分支機(jī)構(gòu)覆蓋不全直接影響理賠工作，在未設(shè)置分支的地區(qū)發(fā)生車險(xiǎn)人傷案件時(shí)，工作人員不能及時(shí)到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)對(duì)事故進(jìn)行確認(rèn)調(diào)查和取證，導(dǎo)致獲取案件信息滯后并嚴(yán)重影響理賠服務(wù)的質(zhì)量。車險(xiǎn)人傷案件的理賠效率低、處理速度慢，還影響公司的信譽(yù)和形象。對(duì)傷者而言，未能及時(shí)得到賠付，情況嚴(yán)重時(shí)導(dǎo)致傷情得不到及時(shí)治療，產(chǎn)生不滿或引發(fā)糾紛。對(duì)車主來(lái)說(shuō)，未得到及時(shí)有效的服務(wù)，對(duì)該公司保險(xiǎn)服務(wù)失去信心，來(lái)年購(gòu)買車險(xiǎn)時(shí)不再續(xù)保，進(jìn)而影響公司業(yè)績(jī)。因此，分支公司布局不全造成的問題較大，急需解決。

（二）車險(xiǎn)人傷案件的理賠人員配備短缺

表4可見，三年來(lái)，以上兩個(gè)崗位人員配備均有增加，人傷查勘崗員工增幅大于人傷管理崗員工的增幅。對(duì)比該公司在云南地區(qū)的案件量來(lái)看，2015年發(fā)生的車險(xiǎn)人傷案件4478起，2016年8623起，2017年12847起，車險(xiǎn)人傷案件理賠人員配備的增幅遠(yuǎn)遠(yuǎn)比不上案件量的增幅，在巨大的案件量面前，該公司理賠人員的配備數(shù)量明顯短缺。涉及到傷殘的車險(xiǎn)人傷案件的理賠規(guī)定動(dòng)作有：現(xiàn)場(chǎng)查勘、醫(yī)院查勘、電話查勘、醫(yī)院復(fù)勘等，其處理過程繁瑣、工作量大、易生爭(zhēng)議，因此，一個(gè)標(biāo)準(zhǔn)的理賠程序要配備充足的理賠人員才能保證理賠工作順利進(jìn)行。

（三）車險(xiǎn)人傷案件理賠人員的專業(yè)水平較低

截至2017年該公司的車險(xiǎn)人傷案件理賠員工68人中，護(hù)理、法醫(yī)學(xué)等醫(yī)學(xué)專業(yè)有4人，占員工總量的6%；社保、保險(xiǎn)學(xué)相關(guān)專業(yè)有16人，占24%；汽修等專業(yè)的有48人，占70%。具有勘驗(yàn)技能和相關(guān)背景的員工僅占1/4，專業(yè)化程度過低?？辈炖碣r員工的專業(yè)水平?jīng)Q定著理賠效率，車險(xiǎn)人傷案件理賠工作的特殊性決定了對(duì)員工醫(yī)學(xué)知識(shí)的要求較高，還需具備扎實(shí)的保險(xiǎn)學(xué)理論和實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)。該公司目前的理賠員工的專業(yè)程度不足，制約了該公司的發(fā)展。

四、對(duì)策建議

（一）擴(kuò)大公司的機(jī)構(gòu)覆蓋面

在合理區(qū)域規(guī)劃的基礎(chǔ)上擴(kuò)大公司的機(jī)構(gòu)設(shè)置范圍，建立“保險(xiǎn)業(yè)務(wù)版圖”。實(shí)地考察，增設(shè)公司三四級(jí)機(jī)構(gòu)，增加擴(kuò)增機(jī)構(gòu)的經(jīng)費(fèi)投入。分支機(jī)構(gòu)網(wǎng)點(diǎn)全面覆蓋將有利于公司對(duì)車險(xiǎn)人傷案件的理賠，加速案件勘察處理，也推動(dòng)車險(xiǎn)銷售業(yè)務(wù)。

（二）擴(kuò)大車險(xiǎn)人傷案件理賠人員的專業(yè)隊(duì)伍建設(shè)

擴(kuò)大人員經(jīng)費(fèi)投入，一方面以豐厚的薪酬待遇吸納優(yōu)秀的理賠人員加入，另一方面開展對(duì)口專業(yè)的大學(xué)應(yīng)屆畢業(yè)生招聘。增設(shè)車險(xiǎn)人傷案件的理賠崗位，擴(kuò)大專業(yè)理賠人員的隊(duì)伍。人才隊(duì)伍要數(shù)量上層次，專業(yè)上檔次，有利于公司整體發(fā)展。

（三）提高車險(xiǎn)人傷理賠人員的專業(yè)水平和技能

一是把關(guān)招聘環(huán)節(jié)，招聘醫(yī)學(xué)、保險(xiǎn)學(xué)相關(guān)的專業(yè)的應(yīng)屆畢業(yè)生，與開設(shè)此類專業(yè)的學(xué)校建立校企合作，直接從學(xué)校畢業(yè)生中選聘人才。二是加強(qiáng)車險(xiǎn)人傷案件理賠人員的專業(yè)隊(duì)伍培養(yǎng)，制定員工成長(zhǎng)計(jì)劃，注重公司員工職業(yè)道德、法律法規(guī)、業(yè)務(wù)技能，專業(yè)知識(shí)等各個(gè)方面的培訓(xùn)教育[3]。加大理賠人員培訓(xùn)的經(jīng)費(fèi)投入，強(qiáng)化保險(xiǎn)學(xué)、醫(yī)學(xué)、法律等業(yè)務(wù)知識(shí)的培訓(xùn)，將培訓(xùn)計(jì)入績(jī)效考核，提升員工的專業(yè)素質(zhì)。三是注重工作經(jīng)驗(yàn)的積累與共享，促進(jìn)員工之間的交流與學(xué)習(xí)，積累工作經(jīng)驗(yàn)，老員工和業(yè)務(wù)骨干起到“傳幫帶”作用。四是積極協(xié)調(diào)各大保險(xiǎn)公司和保險(xiǎn)行業(yè)協(xié)會(huì)，逐步建立起車險(xiǎn)人傷案件理賠人員的職業(yè)資格認(rèn)證和資格管理制度[4]，規(guī)范從業(yè)人員資質(zhì)和行為。

（四）優(yōu)化理賠標(biāo)準(zhǔn)，縮短結(jié)案周期

建立“以客戶為中心”的理賠服務(wù)流程體系，與時(shí)俱進(jìn)地采用智能信息化報(bào)案系統(tǒng)，如手機(jī)APP客戶端，讓客戶可以第一時(shí)間報(bào)案及上傳圖片等，縮短報(bào)案時(shí)間，加快理賠人員介入。常規(guī)案件加速處理，重大案件時(shí)效保障，跟蹤客戶回訪，建立人傷理賠數(shù)據(jù)庫(kù)，提高車險(xiǎn)人傷理賠案件質(zhì)量管理，縮短結(jié)案周期，提高結(jié)案率。

（五）加強(qiáng)與社會(huì)各方機(jī)構(gòu)的協(xié)調(diào)配合

車險(xiǎn)人傷案件的理賠工作涉及的部門廣、人員多，如交警部門，傷殘鑒定機(jī)構(gòu)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)，司法部門等。公司需牽頭與外界各部門建立良好的合作機(jī)制，增強(qiáng)協(xié)調(diào)配合。

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基金項(xiàng)目：云南省教育廳科學(xué)研究基金項(xiàng)目“DRGS與醫(yī)院內(nèi)部控費(fèi)動(dòng)力的研究”（2018JS174）；云南省醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理中心“云南省醫(yī)保支付方式改革與醫(yī)療費(fèi)用控制策略研究”課題（2017HP013）；昆明醫(yī)科大學(xué)“十三五”重點(diǎn)培育扶持學(xué)科“社會(huì)保障”建設(shè)的研究成果。

（陸燁、牟菊供職于昆明醫(yī)科大學(xué)人文與管理學(xué)院；陳妍霖供職于昆明醫(yī)科大學(xué)海源學(xué)院）