寇蓬 張逢香 張靜 劉明暉

作者單位：710100 陜西西安，西安航天總醫(yī)院婦科

圍絕經(jīng)期是指婦女絕經(jīng)前后的一段時(shí)期，包括激素水平發(fā)生變化、卵巢功能出現(xiàn)衰退，直至停經(jīng)后1年內(nèi)的這段時(shí)間，即絕經(jīng)過渡期加絕經(jīng)后1年。圍絕經(jīng)期因卵巢功能開始衰退，最早出現(xiàn)的變化是排卵功能異常，包括無排卵或黃體功能不全，從而引起生育能力下降，但仍有一定的生育能力，應(yīng)堅(jiān)持避孕。北美更年期學(xué)會(huì)建議圍絕經(jīng)期婦女避孕應(yīng)持續(xù)到絕經(jīng)期[1]。有研究表明約1/3 的40 歲以上女性意外妊娠是無意識(shí)的[2]，可能是認(rèn)為停經(jīng)后1年內(nèi)，已經(jīng)絕經(jīng)，無排卵及生育能力，這種錯(cuò)誤的認(rèn)識(shí)致使近年圍絕經(jīng)期婦女終止妊娠、宮外孕等妊娠相關(guān)疾病的發(fā)生率升高。本研究就圍絕經(jīng)期婦女避孕失敗原因及必要性進(jìn)行分析，為減少圍絕經(jīng)期意外妊娠及病理性妊娠的發(fā)生提供依據(jù)。

1 材料與方法

1.1 臨床資料 回顧性選取2016年1月～2018年4月于我院接受終止妊娠、宮外孕手術(shù)、妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞疾病治療及稽留流產(chǎn)的圍絕經(jīng)期婦女310 例作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：身體健康的40～50 歲的圍絕經(jīng)期婦女。

1.2 調(diào)查方法與內(nèi)容 查閱我科室人流、藥流登記本及住院志，了解所調(diào)查對(duì)象的生育情況，包括流產(chǎn)、墮胎史，同時(shí)設(shè)計(jì)專項(xiàng)調(diào)查表，由3 名調(diào)查員組織問卷，調(diào)查內(nèi)容包括：圍絕經(jīng)期避孕失敗原因、生育能力認(rèn)知、避孕節(jié)育知識(shí)。

圍絕經(jīng)期避孕失敗原因：①節(jié)育環(huán)放置過久，帶環(huán)受孕；②圍絕經(jīng)期異常子宮出血，取環(huán)后受孕；③圍絕經(jīng)期生育能力認(rèn)知欠缺。圍絕經(jīng)期生育能力認(rèn)知：①絕經(jīng)前仍有因偶然排卵而懷孕的可能；②育齡婦女是指15～49 歲的所有婦女；③無月經(jīng)來潮仍有排卵受孕的可能。避孕節(jié)育知識(shí)：①主要避孕方法：避孕套、宮內(nèi)節(jié)育裝置、絕育術(shù)；②圍絕經(jīng)期避孕至絕經(jīng)后1年；③節(jié)育器優(yōu)點(diǎn)：高效、長效、安全、可靠、經(jīng)濟(jì)、簡單。

2 結(jié)果

2.1 圍絕經(jīng)期避孕失敗原因分析 310 例圍絕經(jīng)期婦女中，圍絕經(jīng)期避孕失敗原因完全知曉70 例，完全知曉率22.58%，不知曉人數(shù)較多的內(nèi)容為節(jié)育環(huán)避孕年限，知曉率為31.61%，見表1。

2.2 圍絕經(jīng)期生育能力認(rèn)知 310 例圍絕經(jīng)期非意愿妊娠婦女，圍絕經(jīng)期生育能力認(rèn)知完全知曉39 例，完全知曉率12.58%，不知曉人數(shù)較多的內(nèi)容為無月經(jīng)來潮仍有排卵受孕可能，知曉率為18.71%，見表1。

2.3 避孕節(jié)育知識(shí) 310 例圍絕經(jīng)期非意愿妊娠婦女，避孕節(jié)育知識(shí)完全知曉48 例，完全知曉率15.48%，不知曉人數(shù)較多的內(nèi)容為圍絕經(jīng)期避孕至絕經(jīng)后1年知曉率為16.13%，見表1。

表1 圍絕經(jīng)期婦女圍絕經(jīng)期避孕失敗原因、生育能力認(rèn)知及避孕節(jié)育知識(shí)知曉情況[n（%）]

3 討論

受孕的機(jī)率隨著年齡增加而降低，與年輕的群體相比40 歲以上婦女的生育能力較低，盡管如此圍絕經(jīng)期婦女非意愿妊娠發(fā)生率仍較高。2012年美國人口普查數(shù)據(jù)顯示，每1000 名受孕的婦女中大約有26 名年齡大于40 歲[3]。聯(lián)合國一項(xiàng)調(diào)查顯示40歲以上受孕的女性中大約有1/3 是無意的[2]。但與年輕女性相比圍絕經(jīng)期女性懷孕的風(fēng)險(xiǎn)、終止妊娠風(fēng)險(xiǎn)更大，40 歲后發(fā)生自然流產(chǎn)和非染色體異常的風(fēng)險(xiǎn)顯著增加[4]，2011年美國婦產(chǎn)科醫(yī)師協(xié)會(huì)研究發(fā)現(xiàn)40～44 歲孕婦中自然流產(chǎn)者占34%，45 歲及以上的占53%[5]。因此對(duì)于圍絕經(jīng)期非意愿妊娠的婦女，如果做好嚴(yán)格避孕可避免妊娠后的相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)及妊娠所造成的傷害。

本次調(diào)查顯示，圍絕經(jīng)期女性對(duì)其生育能力及避孕節(jié)育知識(shí)缺乏認(rèn)識(shí)，310 例圍絕經(jīng)期婦女，對(duì)于生育能力及避孕知識(shí)的完全知曉率分別為12.58%、15.48%，其中對(duì)于圍絕經(jīng)期避孕失敗原因的完全知曉率為22.58%，也較低。調(diào)查發(fā)現(xiàn)認(rèn)識(shí)不足及常識(shí)缺乏是圍絕經(jīng)期非意愿妊娠發(fā)生率增加的主要原因。圍絕經(jīng)期異常點(diǎn)滴出血、停經(jīng)表現(xiàn)較為常見，對(duì)于圍絕經(jīng)期女性宮外孕、妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞及不全流產(chǎn)等易造成誤診、誤治。有報(bào)道圍絕經(jīng)期婦女子宮粘膜下肌瘤并異位妊娠患者，因既往放置節(jié)育器，且無停經(jīng)史、無異位妊娠破裂出血典型癥狀，以異常子宮出血（AUB）收治最終行肌瘤手術(shù)時(shí)發(fā)現(xiàn)妊娠病灶，造成住院時(shí)間長、出現(xiàn)診斷漏診等過失[6]。沈吉子等報(bào)道患者因異常出血查HCG 陽性以異位妊娠收入院，最終診斷侵蝕性葡萄胎[7]。所有葡萄胎均發(fā)生于育齡期，流行病學(xué)調(diào)查數(shù)據(jù)顯示育齡末期是葡萄胎的最高發(fā)時(shí)期[8]，這可能與葡萄胎的發(fā)生與配子異常相關(guān)[9]。圍絕經(jīng)期女性出現(xiàn)異常陰道流血癥狀時(shí)，除了內(nèi)分泌的常見相關(guān)問題，我們還應(yīng)考慮到滋養(yǎng)細(xì)胞疾病這些少見的情況。圍絕經(jīng)期女性的卵巢功能開始衰退，排卵不規(guī)律，導(dǎo)致受孕率較低，致使忽視再次妊娠的可能。圍絕經(jīng)期女性年齡偏大，卵子存在缺陷，受孕后受精卵可能出現(xiàn)染色體異常，可能導(dǎo)致發(fā)生葡萄胎等滋養(yǎng)細(xì)胞疾病、宮外孕等，因此婦產(chǎn)科醫(yī)生在治療出血及月經(jīng)紊亂的圍絕經(jīng)期患者時(shí)，首先要排外妊娠相關(guān)疾病，以降低誤診、漏診的風(fēng)險(xiǎn)。加之圍絕經(jīng)期終止妊娠風(fēng)險(xiǎn)大、并發(fā)癥多，對(duì)其生殖系統(tǒng)造成嚴(yán)重影響。因此如何降低圍絕經(jīng)期意外妊娠發(fā)生尤為重要。Taniqua等[10]認(rèn)為女性可以在沒有醫(yī)學(xué)禁忌的情況下避孕直至絕經(jīng)期，甚至超過絕經(jīng)期，最終過渡到絕經(jīng)后的激素替代治療。強(qiáng)化圍絕經(jīng)期女性對(duì)計(jì)劃生育認(rèn)識(shí)及自我保健能力的培養(yǎng)迫在眉睫。加強(qiáng)宣傳教育，使圍絕經(jīng)期婦女關(guān)注自身妊娠能力并有效避孕，定期或不定期組織知識(shí)講座，強(qiáng)調(diào)圍絕經(jīng)期生理特點(diǎn)及仍有生育能力，避孕應(yīng)堅(jiān)持到最后一次月經(jīng)后的一年。對(duì)于醫(yī)務(wù)工作者，亦應(yīng)加強(qiáng)全面臨床思維，對(duì)于圍絕經(jīng)期出血女性，不僅關(guān)注AUB 更要排外妊娠相關(guān)疾病，以避免誤診、漏診、誤治。