李靜 白朝輝

作者單位：450018 河南鄭州，鄭州大學(xué)附屬兒童醫(yī)院 河南省兒童醫(yī)院 鄭州兒童醫(yī)院

處方作為患者用藥憑證的醫(yī)療文書，是醫(yī)師對(duì)患者用藥的書面文件，是藥學(xué)人員調(diào)配藥品的依據(jù)，處方的質(zhì)量直接關(guān)系到醫(yī)療效果[1]。處方點(diǎn)評(píng)是根據(jù)《醫(yī)院處方點(diǎn)評(píng)管理規(guī)范（試行）》、《處方管理辦法》、《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》、藥品說明書、單位處方點(diǎn)評(píng)工作制度等進(jìn)行綜合評(píng)價(jià)[2]。及時(shí)掌握不合理用藥和采取干預(yù)措施，可以提高處方質(zhì)量，保障兒童用藥安全。

1 材料與方法

1.1 一般資料 隨機(jī)抽取我院由醫(yī)院信息科自動(dòng)抽取全院47 個(gè)科室約450 位醫(yī)生所開具的42 536 張?zhí)幏?，通過我院處方點(diǎn)評(píng)系統(tǒng)進(jìn)行點(diǎn)評(píng)。

1.2 方法 按照《處方管理辦法》、《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》、《醫(yī)院處方點(diǎn)評(píng)管理規(guī)范（試行）》、《衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于抗菌藥物臨床應(yīng)用管理有關(guān)問題的通知》以及藥品說明書等，對(duì)其中不合理處方進(jìn)行分析評(píng)價(jià)。

2 結(jié)果

平均單張?zhí)幏接盟幤贩N數(shù)，門診抗菌藥物使用率，急診抗菌藥物使用率，注射劑使用率，國(guó)家基本藥物使用率，處方平均金額，見表1。不合理處方的主要問題及分類見表2。

表1 處方點(diǎn)評(píng)基本指標(biāo)情況

表2 不合理處方分類匯總（張）

3 討論

本研究結(jié)果顯示，我院平均合理處方百分率為96.14%，不符合三級(jí)甲等兒童醫(yī)院處方合格率＞99%的規(guī)定，提示我們應(yīng)該加強(qiáng)《處方管理辦法》的學(xué)習(xí)，以提高處方合格率；我院?jiǎn)螐執(zhí)幏狡贩N數(shù)為2.01 種，符合《處方管理辦法》中“每張?zhí)幏讲坏贸^5 種藥品”的規(guī)定，也與世界衛(wèi)生組織（WHO）規(guī)定的發(fā)展中國(guó)家醫(yī)療機(jī)構(gòu)平均處方用藥品種數(shù)為1.6～2.8 種的標(biāo)準(zhǔn)相符[3]；門診抗菌藥物使用率和急診抗菌藥物使用率分別為17.77%和34.57%，達(dá)到了《2013年全國(guó)抗菌藥物臨床應(yīng)用專項(xiàng)整治活動(dòng)方案》對(duì)兒童醫(yī)院門診患者抗菌藥物處方比例不超過25%、急診患者抗菌藥物處方比例不超過50%的要求[4]。注射劑使用率為30.96%，這是由于兒童病情發(fā)展較快，服藥依從性差，從而導(dǎo)致我院注射劑使用率一直偏高；我院國(guó)家基本藥物使用率為25.32%偏低，已公布的《國(guó)家基本藥物目錄（基層版）》（2009 版），包括化學(xué)藥品、中成藥共307 個(gè)藥品品種[5]。由于可供兒童使用的劑型少，兒童醫(yī)保門診報(bào)銷的比例也低，希望醫(yī)院可以加強(qiáng)這方面的學(xué)習(xí)，根據(jù)科室的具體情況，采取措施，優(yōu)先使用基本藥物，積極提升基本藥物使用比例。

3.1 處方未寫臨床診斷或臨床診斷書寫不全 本次處方點(diǎn)評(píng)中處方未寫臨床診斷或臨床診斷書寫不全占47.77%，點(diǎn)評(píng)中發(fā)現(xiàn)有的未寫臨床診斷，有的臨床診斷寫成字母首拼，如“HXDGX”“QG”等，《處方管理辦法》中明確指出，臨床診斷需填寫清晰完整，醫(yī)生臨床診斷書寫不完整，不利于患者了解病情，更不利于藥師審查處方與所開具藥品的合理性，產(chǎn)生這些問題的處方，經(jīng)過分析是由于首診醫(yī)生忘記填寫臨床診斷或者填寫臨床診斷時(shí)未切換輸入方法造成的，希望我院醫(yī)師積極學(xué)習(xí)《處方管理辦法》，這樣更利于患者了解病情，利于藥師審查處方的合理性，減少醫(yī)患矛盾。

3.2 用法用量不適宜 我院用法用量不適宜處方主要體現(xiàn)在抗生素類，如注射用頭孢硫脒（仙力素）、注射用頭孢他定（靈迅）等，醫(yī)生開具處方時(shí)經(jīng)常1天1 次或者1 天2 次，這種用法明顯不符合β-內(nèi)酰胺類的藥動(dòng)學(xué)特征，β-內(nèi)酰胺類抗菌藥物半衰期短，為時(shí)間依賴型抗菌藥物，抗菌效果取決于體內(nèi)藥物濃度維持在最低抑菌濃度（MIC）以上的時(shí)間，在MIC 的4～5 倍時(shí)再增加劑量療效不再提高，在MIC 以下時(shí)細(xì)菌又很快繁殖。因此，β-內(nèi)酰胺類抗菌藥物除頭孢曲松外一般每6～8h 給藥1 次[6]?？咕幬锱R床應(yīng)用管理需要醫(yī)務(wù)科、藥學(xué)部、微生物室以及臨床科室共同配合，協(xié)同管理，希望各科室繼續(xù)加強(qiáng)抗菌藥物臨床應(yīng)用管理，規(guī)范抗菌藥物合理使用，減少抗菌藥物濫用。

3.3 適應(yīng)證不適宜 如診斷為呼吸道感染，開具注射用單磷酸阿糖腺苷，注射用單磷酸阿糖腺苷藥品說明書顯示其適應(yīng)證為用于治療皰疹病毒感染所致的口炎、皮炎、腦炎及巨細(xì)胞病毒感染，呼吸道常見的病毒主要有呼吸道合胞體病毒（RSV 最常見）、流感病毒（IFV）、副流感病毒（PIFV）、腺病毒（ADV）、腸道病毒（EV）、鼻病毒、冠狀病毒等。其中只有腺病毒是DNA 病毒，其余均是RNA 病毒，作為抗DNA 病毒的阿糖腺苷用于RNA 病毒引起的感染，這種用藥不合理。

3.4 藥品劑型或給藥途徑不合理 例如“莫匹羅星乳膏”“止痛消炎膏”是皮膚科類的外用藥，醫(yī)師開成“1 天2 次，口服”；“開喉劍噴霧劑”“口腔炎噴霧劑”用法開為“口服”，造成這類不合理處方的原因，主要是大夫開具處方時(shí)粗心大意，未仔細(xì)檢查用法用量，建議醫(yī)師在開具處方后，及時(shí)檢查處方的完整性和合理性。

3.5 遴選的藥品不適宜 患兒發(fā)熱，選用磷酸奧司他韋顆粒，磷酸奧司他韋顆粒主要用于兒童的甲型和乙型流感治療，發(fā)熱應(yīng)該首選退燒藥。又如患兒10 個(gè)月，診斷為免疫力低下，醫(yī)師開具細(xì)菌溶解產(chǎn)物膠囊（泛福舒），該藥禁忌中指出1 歲以下小兒不能使用，因此建議醫(yī)師改為別的提高免疫力的藥品，醫(yī)師開具處方時(shí)應(yīng)該熟知該藥品的禁忌證及注意事項(xiàng)，避免此類問題發(fā)生。

3.6 用法用量含糊不清 醫(yī)師給患兒開具頭孢羥氨芐片（力欣奇），用法“1 天2 次，1 次0.225”;頭孢羥氨芐規(guī)格為1 片0.25g，建議咨詢大夫具體用法用量，醫(yī)師開具處方時(shí)應(yīng)該考慮患兒的情況，選擇更方便、快捷的方法。

綜上所述，我院處方合格率還有待提高，科室提出了一系列整改措施：①醫(yī)院內(nèi)網(wǎng)通報(bào)個(gè)人處方合格率后十位的醫(yī)生，并與醫(yī)院績(jī)效考核掛鉤，督促臨床醫(yī)師提高處方合格率。②藥學(xué)部每月中旬把上月藥事管理情況掛到內(nèi)網(wǎng)藥學(xué)部論壇，并發(fā)信息通知科主任，科主任根據(jù)本科室存在的問題，制定整改措施，填寫整改通知書，并及時(shí)反饋至藥學(xué)部郵箱。③信息科與藥學(xué)部對(duì)接，有什么問題及時(shí)上報(bào)，及時(shí)處理。我院正在進(jìn)行HIMSS7 系統(tǒng)調(diào)試，到時(shí)藥物相互作用審查、單次劑量審查、給用途徑審查、重復(fù)用藥審查等不合理處方都會(huì)及時(shí)攔截。④定期組織藥學(xué)人員學(xué)習(xí)藥品說明書，學(xué)習(xí)藥學(xué)新的理論和知識(shí)。⑤發(fā)放藥品時(shí)必須“四查十對(duì)”?？傊?，醫(yī)師跟藥師要共同保障兒童的合理用藥，避免差錯(cuò)發(fā)生。