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膽道疾病是我國(guó)常見(jiàn)病和多發(fā)病，外科手術(shù)成為治療膽道疾病最重要技術(shù)手段[1]。實(shí)施膽道手術(shù)后，需常規(guī)留置T型引流管，其意義在于：①支撐膽管壁，防止術(shù)后狹窄；②減壓膽道，促進(jìn)修復(fù)愈合；③引流膽汁，控制膽道感染；④建立膽道鏡觀察、治療通道[2]。一旦留置T管，拔管時(shí)間往往≥4周，若患者年齡偏大、營(yíng)養(yǎng)狀況欠佳，或需涉及經(jīng)竇道的后續(xù)性治療，則留置帶管時(shí)間更長(zhǎng)。因此，在各級(jí)醫(yī)療單位，患者術(shù)后帶管出院已成為一種常態(tài)。帶管出院除生活不便外，更潛在威脅是T管相關(guān)并發(fā)癥，如T管意外脫落、T管周?chē)鷿B漏、膽道感染、水電解質(zhì)酸堿平衡紊亂、營(yíng)養(yǎng)障礙等[3]。一旦發(fā)生上述情況，處置困難，往往危機(jī)生命。在人們的固有認(rèn)識(shí)中，出院便意味著醫(yī)患關(guān)系的結(jié)束[4]，出院患者只能通過(guò)回院復(fù)診才能得到相關(guān)指導(dǎo)[5]。因此，出院后T管管理被認(rèn)為是患者自己的事，管理好與壞完全取決于患者自身能力。對(duì)于具備一定醫(yī)學(xué)常識(shí)和素養(yǎng)、教育程度較高、能主動(dòng)從信息平臺(tái)獲得相關(guān)知識(shí)且依從性良好的患者而言，自我護(hù)理和管控工作相對(duì)可靠，但臨床實(shí)踐中，具備上述條件者不多。本文具體探討了IDT延續(xù)性護(hù)理在留置T管出院患者的臨床應(yīng)用方法與效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2015 年5月至2016 年5月在我科行膽道手術(shù)后留置T管的患者160 例，男性95例，女性65例，年齡36-74歲，良性膽道疾病122例，惡性膽道疾病38例。根據(jù)隨機(jī)配對(duì)原則分為對(duì)照組與IDT干預(yù)組各80例，兩組的上述基礎(chǔ)資料對(duì)比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。納入標(biāo)準(zhǔn)：出院后需留置帶T型管的患者，無(wú)手術(shù)后并發(fā)癥及其他身體與精神疾病，對(duì)本研究知情同意且有能力配合完成，有固定聯(lián)系方式(電話和手機(jī))，并能確保聯(lián)系暢通無(wú)礙，或/和網(wǎng)絡(luò)進(jìn)行交流。排除標(biāo)準(zhǔn)：缺乏交流溝通能力，惡性腫瘤行姑息性手術(shù)留置T管者。

1.2 方法

1.2.1 對(duì)照組：護(hù)士對(duì)留置T管出院患者采用常規(guī)護(hù)理指導(dǎo)及健康宣教，并1周一次定期通話隨訪。

1.2.2IDT干預(yù)組：采用IDT延續(xù)護(hù)理方法，對(duì)留置T管出院患者進(jìn)行延續(xù)性護(hù)理干預(yù)。(1)I(individuation)個(gè)體化的出院宣教。出院發(fā)放個(gè)體化健康教育手冊(cè)，內(nèi)容包括各項(xiàng)操作步驟及注意事項(xiàng)。一般情況了解及自我管理指導(dǎo)；護(hù)理技能傳授：告知患者保留引流封閉、妥善固定、無(wú)菌操作的重要性。自我管理能力的培養(yǎng)：強(qiáng)化更換引流袋演示、不同時(shí)間引流液收集方法 。門(mén)診回訪時(shí)，讓患者和家屬獨(dú)立完成換袋過(guò)程，評(píng)估患者的自我更換技巧，針對(duì)存在的問(wèn)題提供專業(yè)指導(dǎo)。(2)D(diversification)多樣化的隨訪機(jī)制。分別于患者出院后24h，出院后第2，4，6，8周進(jìn)行電話隨訪，對(duì)出院患者提供服藥指導(dǎo)、營(yíng)養(yǎng)指導(dǎo)、康復(fù)訓(xùn)練指導(dǎo)等。服務(wù)規(guī)范指導(dǎo)充分利用網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)發(fā)放管道自我護(hù)理視頻、講解、微信、QQ在線指導(dǎo)如何保持通暢、夾管、拔管觀察和指征，引流液的觀察、傾倒利用官網(wǎng)微信掃碼預(yù)約方式，將線上咨詢、門(mén)診預(yù)約 、及膽道鏡預(yù)約等一系列回訪安排給患者提供便利。(3)T(team)團(tuán)隊(duì)化的護(hù)理指導(dǎo)。成立IDT延續(xù)護(hù)理團(tuán)隊(duì)，由肝膽外科高年資主管護(hù)師1名與病區(qū)護(hù)士長(zhǎng)1名共同落實(shí)，由病區(qū)副主任醫(yī)師2名，主治醫(yī)師1名擔(dān)任顧問(wèn)專家，對(duì)回訪過(guò)程中的相關(guān)問(wèn)題給予專業(yè)解答及質(zhì)量控制。

1.3 觀察指標(biāo)：調(diào)查并比較兩組患者滿意率、帶T管出院相關(guān)并發(fā)癥、自我護(hù)理能力。①患者滿意度：根據(jù)護(hù)理部下發(fā)的滿意度調(diào)查表，在出院3個(gè)月后通過(guò)電話回訪方式分別對(duì)2組患者進(jìn)行問(wèn)卷調(diào)查，非常滿意為5分、比較滿意為4分、一般滿意為3分、不滿意為0分。②帶T管出院相關(guān)并發(fā)癥: 觀察兩組在護(hù)理期間發(fā)生的并發(fā)癥情況,包括堵管發(fā)生率、非計(jì)劃性拔管發(fā)生率、切口感染發(fā)生率等。③自我護(hù)理技能準(zhǔn)確率：采用自行設(shè)計(jì)的自我護(hù)理知識(shí)問(wèn)卷，通過(guò)電話回訪的方式在出院1周后對(duì)兩組患者進(jìn)行T管護(hù)理知識(shí)掌握程度的測(cè)評(píng)

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法。采用SPSS16.0統(tǒng)計(jì)軟件行數(shù)據(jù)分析，且經(jīng)t與x2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者滿意度比較IDT組患者滿意度高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表1。

表1 兩組帶T管出院患者滿意度比較

2.2 兩組患者相關(guān)并發(fā)癥比較。IDT組患者相關(guān)并發(fā)癥低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表2。

表2 兩組患者帶T管出院相關(guān)并發(fā)癥

2.3 兩組患者自我護(hù)理能力比較。IDT組患者自我護(hù)理能力高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表3。

表3 IDT干預(yù)組與對(duì)照組自我護(hù)理能力比較

3 討 論

延續(xù)性護(hù)理指在患者從急性期過(guò)渡到亞急性期、或由醫(yī)院轉(zhuǎn)移到家庭的過(guò)程中，以提高患者這一過(guò)渡期的安全性和確?；颊吣軌颢@得及時(shí)的照顧為目的的一種護(hù)理照顧和服務(wù)[7]。查閱文獻(xiàn)，關(guān)于留置T管出院如何實(shí)施延續(xù)性護(hù)理有少量報(bào)道，主要存在三個(gè)方面不足。一是出院宣教內(nèi)容片面突出共性問(wèn)題而忽略個(gè)體間差異，護(hù)理計(jì)劃針對(duì)性欠缺，主次輕重不明朗，造成患者對(duì)自我護(hù)理重點(diǎn)和要素模糊；二是護(hù)理隨訪形式單一、粗放，多數(shù)仍沿用傳統(tǒng)電話訪視，負(fù)責(zé)隨訪人員專業(yè)水平參差不齊，基本一問(wèn)一答，患者多為被動(dòng)接受，幫助性信息有限，患者自感無(wú)法真正受益，導(dǎo)致其參與性降低，失訪率較高。三是人員架構(gòu)不盡合理，一方面錯(cuò)誤認(rèn)為延續(xù)性護(hù)理只是護(hù)理工作，忽略了醫(yī)療工作的指導(dǎo)性和互補(bǔ)性，缺乏醫(yī)生的參與和信息回饋，另一方面所有延續(xù)護(hù)理指導(dǎo)基本由護(hù)師、主管護(hù)師1-2人承擔(dān)全部工作，受個(gè)人能力和知識(shí)面影響，護(hù)理質(zhì)量層次不高，護(hù)理內(nèi)涵易呈現(xiàn)“碎片化”傾向。所以，相關(guān)工作亟待規(guī)范。

我科開(kāi)展復(fù)雜肝臟及膽道手術(shù)量大，術(shù)后留置T管帶管患者出院已成普遍。

個(gè)體化的出院護(hù)理宣教內(nèi)容，多樣化的隨訪機(jī)制和團(tuán)隊(duì)化護(hù)理指導(dǎo)的IDT延續(xù)性護(hù)理通過(guò)對(duì)留置T管出院患者提供個(gè)性、精準(zhǔn)、及時(shí)和專業(yè)幫助更有助于其院后的自我管理和身心康復(fù)，也體現(xiàn)護(hù)理的人文關(guān)懷。IDT延續(xù)性護(hù)理與傳統(tǒng)護(hù)理指導(dǎo)相比較，兩者具有顯著性差異，IDT組患者參與度更高失訪率更低、留置T管并發(fā)癥明顯減少、營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)及生活質(zhì)量大大改善。