，，，，

延續(xù)護(hù)理(TransitionalCare,TC)是指設(shè)計一系列護(hù)理活動，以確?；颊咴诓煌?層次)醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間轉(zhuǎn)移時所接受的醫(yī)療服務(wù)具有連續(xù)性和協(xié)調(diào)性，預(yù)防或減少高?；颊呓】禒顩r的惡化[1]。延續(xù)護(hù)理有助于維持良好的醫(yī)患互動，避免浪費醫(yī)療資源、提高患者對醫(yī)療的滿意程度和生活質(zhì)量、降低再入院率[2]。肝硬化患者需要接受延續(xù)護(hù)理，長期對飲食及藥物進(jìn)行控制。即時通訊工具微信具有簡單、便捷、使用廣泛、免費等優(yōu)點，在延續(xù)護(hù)理中具有較大的應(yīng)用前景。本試驗根據(jù)我國現(xiàn)狀，探討了基于微信平臺的延續(xù)護(hù)理對肝硬化患者肝功能的影響。

1 對象與方法

1.1 對象 選取2016.5.1-2017.5.1于我院消化內(nèi)科住院治療的100例肝硬化患者，隨機(jī)分為實驗組和對照組，每組各50例。入選標(biāo)準(zhǔn)：1.符合肝硬化診斷標(biāo)準(zhǔn)(參見人衛(wèi)第八版內(nèi)科學(xué)教材)，CTP分級A-C級；2.初中以上學(xué)歷，年齡18-70歲，能正確理解宣教內(nèi)容并回答問卷；3.意識清楚，自愿參與研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：1.有其他臟器嚴(yán)重疾病者；2.拒絕參與試驗者。剔除標(biāo)準(zhǔn)：1.拒絕繼續(xù)試驗者；2.試驗過程中出現(xiàn)其他嚴(yán)重疾病者。兩組一般資料無統(tǒng)計學(xué)差異(P>0.05,表1)。

表1 兩組患者一般資料比較(例)

1.2 方法

1.2.1 試驗組：建立患者檔案，根據(jù)患者病情進(jìn)行個體化出院指導(dǎo)、健康宣教，簽署同意書。組建延續(xù)護(hù)理小組：護(hù)理小組由1名護(hù)士、1名營養(yǎng)師、1名消化科醫(yī)生、1名心理醫(yī)生組成，均需進(jìn)行崗前培訓(xùn)，考試合格后上崗。建立微信群，患者出院時掃碼加入，備注名為姓名+病歷號。由小組成員查找資料，確定微信推送內(nèi)容，內(nèi)容包括：肝硬化營養(yǎng)指導(dǎo)、用藥指導(dǎo)、心理疏導(dǎo)、隨訪指導(dǎo)等四個部分，每周發(fā)送一次，每月重復(fù)，反復(fù)強化。小組成員定期查看群聊內(nèi)容，及時答疑，保證每天在線3小時?？剖覂?nèi)定期組織專家講座、病友交流等學(xué)術(shù)活動，用微信提前3天通知患者?；颊邔ρ永m(xù)護(hù)理進(jìn)行評價，納入小組成員考核。如圖1所示。

圖1 微信進(jìn)行肝硬化患者延續(xù)護(hù)理流程示意圖

1. 2.2 對照組 建立患者檔案，根據(jù)病情進(jìn)行個體化出院健康宣教，其主要內(nèi)容包括：常用藥物的服用方法；飲食禁忌；自我保健；日常生活習(xí)慣等，簽署同意書。

1.3 評價方法及指標(biāo)

1.3.1 評價方法 護(hù)理小組在兩組患者出院當(dāng)天和出院3、6個月后對患者的肝功能、心理狀態(tài)、服藥情況、再入院率、并發(fā)癥發(fā)生率進(jìn)行調(diào)查。組員在復(fù)查前3天電話聯(lián)系患者。

1.3.2 評價指標(biāo) 肝功能指標(biāo)：腹水量、血清膽紅素水平、白蛋白水平、INR及PT值，進(jìn)行CTP分級。焦慮抑郁指標(biāo)：使用BECK焦慮及抑郁量表進(jìn)行調(diào)查，對調(diào)查人員采用盲法。BECK焦慮標(biāo)準(zhǔn)：輕度(1～15分)，中度(22～35分)，重度(>36分)。BECK抑郁標(biāo)準(zhǔn)：輕度(1～15分)，中度(22～35分)，重度(>36分)。Morisky服藥依從性量表：總分5～20分，得分越高，依從性越好。 其他：再入院率、并發(fā)癥發(fā)生率。

1.4 樣本量計算：本試驗涉及肝功能CTP分級、焦慮及抑郁、服藥依從率、再入院率、并發(fā)癥發(fā)生率等共計6個研究變量，根據(jù)樣本量計算公式：n=樣本量×8×(1+10%)≈50，得出本試驗納入患者數(shù)。

1.5 倫理：本試驗向西南醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院倫理委員會進(jìn)行報備。

1.6 統(tǒng)計：使用SPSS22.0軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計分

2 結(jié) 果

2.1 兩組間肝功能CTP分級比較 兩組患者在出院時CTP分級無明顯差異，在3月后和6月后復(fù)查時，實驗組的肝功能分級明顯優(yōu)于對照組，詳見表2。

表2 兩組患者肝功能比較

2.2 兩組間焦慮抑郁量表結(jié)果比較(表3、4) 兩組患者抑郁和焦慮程度在出院時沒有統(tǒng)計學(xué)差異，在3個月和6個月后實驗組患者的重度抑郁者分別占24%和12%，而對照組分別占28%和32%。在焦慮程度比較上，實驗組患者的焦慮程度也明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義，詳見表3、4。

表3 兩組患者抑郁程度比較

表4 兩組患者焦慮程度比較

2.3 兩組間服藥依從率、再入院率、并發(fā)癥發(fā)生率(表5) 對兩組患者的服藥依從率、再入院率、并發(fā)癥發(fā)生率調(diào)查后發(fā)現(xiàn)，服藥依從性評分實驗組(17.9±2.6)高于對照組(11.2±2.4)；實驗組的并發(fā)癥發(fā)生率和再入院率(分別為26%和14%)低于對照組(分別為42%和30%)，差異有統(tǒng)計學(xué)意義，詳見表5。

表5 兩組患者服藥依從性、再入院率、并發(fā)癥發(fā)生率比較

3 討 論

3.1 對肝硬化患者進(jìn)行延續(xù)護(hù)理的意義 肝硬化久治不愈、病情反復(fù)，嚴(yán)重?fù)p害患者的心理、生理健康，影響患者的生命質(zhì)量，加重社會財政負(fù)擔(dān)。如若病情控制不當(dāng)，患者可能發(fā)生如消化道大出血、肝細(xì)胞癌、肝性腦病、重癥感染、肝腎綜合征等嚴(yán)重并發(fā)癥。肝硬化致死、致殘率極高，一直以來都是國家慢性病管理的重點。衛(wèi)計委在2015年頒布的“進(jìn)一步深化優(yōu)質(zhì)護(hù)理、改善護(hù)理服務(wù)的通知中”應(yīng)明確要求“有條件的醫(yī)院，專(兼)職醫(yī)務(wù)人員為出院患者提供有針對性的延續(xù)護(hù)理服務(wù)”[3]。Hudson等[4]研究發(fā)現(xiàn)對于肝硬化患者進(jìn)行延續(xù)護(hù)理干預(yù)后提高了患者的治療依從性及自我管理能力， 減少并發(fā)癥的發(fā)生。本研究也發(fā)現(xiàn)了延續(xù)護(hù)理可以顯著改善肝硬化患者的肝功能CTP分級，提高服藥依從性，減輕患者的焦慮、抑郁指數(shù)，降低再入院率、并發(fā)癥發(fā)生率。由此可見，延續(xù)護(hù)理對肝硬化患者的長期管理非常重要。3.2 微信應(yīng)用于肝硬化患者的延續(xù)護(hù)理 對國內(nèi)外文獻(xiàn)分析后發(fā)現(xiàn)[5]，發(fā)達(dá)國家的護(hù)理強調(diào)“醫(yī)院-社區(qū)-家庭”三者互動，已經(jīng)形成了較為成熟的延續(xù)護(hù)理模式(TransitionalCareModel,TCM)，有完整的評價指標(biāo)和實施程序[6-7]。我國由于基礎(chǔ)醫(yī)療建設(shè)的不完善，尚無法形成具有規(guī)范化流程和標(biāo)準(zhǔn)的理論指導(dǎo)模式，而更為關(guān)注某種慢性疾病的護(hù)理(如：造瘺口、糖尿病、腦卒中等)。這種護(hù)理方法在規(guī)范化、系統(tǒng)化和科學(xué)化等方面均有諸多缺陷，并且缺乏反饋評價，不能給予患者良好的延續(xù)護(hù)理[8]。

結(jié)合實際情況，充分考慮了成本—效果之后，本課題組選擇了微信平臺進(jìn)行延續(xù)護(hù)理。微信具有以下2點優(yōu)勢：1.操作簡單，患者接受度高。微信是我國當(dāng)前使用最為廣泛的通訊平臺，患者可以通過關(guān)注微信公眾號進(jìn)行預(yù)約掛號，可以在微信群內(nèi)進(jìn)行病友交流、完成問卷調(diào)查、咨詢病情，患者參與度高，不易失訪。2.成本低。如果使用專門的APP進(jìn)行延續(xù)護(hù)理，勢必會增加成本，影響延續(xù)護(hù)理的開展。微信是免費通信平臺，基本不增加患者額外的經(jīng)濟(jì)支出，尤其適合中低收入的患者。

3.3 延續(xù)護(hù)理小組決定護(hù)理質(zhì)量 延續(xù)護(hù)理小組是延續(xù)護(hù)理的核心，多學(xué)科協(xié)作是提高護(hù)理質(zhì)量的關(guān)鍵。Marceglia等[9]在網(wǎng)絡(luò)遠(yuǎn)程綜合護(hù)理模式中就構(gòu)建了由護(hù)士、心理學(xué)家、語言治療師、神經(jīng)學(xué)家、神經(jīng)生理學(xué)家、物理治療師組成的多學(xué)科團(tuán)隊。鑒于肝硬化患者由于代謝障礙多數(shù)存在營養(yǎng)風(fēng)險，發(fā)生營養(yǎng)不良的概率更高[10]，本實驗的延續(xù)護(hù)理小組除了?？漆t(yī)生和護(hù)士、心理醫(yī)生，還增加了營養(yǎng)師。此外，患者評價有助于小組成員改進(jìn)護(hù)理方法，修正護(hù)理方案，提高延續(xù)護(hù)理的質(zhì)量。