楊 川 蹇順海 張 浩 田力娣 蘇曉翠 蘇顯竹 卿德福

臨床資料例1，患者，女，48歲。7年前，患者頭皮出現(xiàn)紅色丘疹、斑塊伴銀白色鱗屑，輕度瘙癢，院外診斷為“銀屑病”，給予藥物治療(具體藥物不詳)后皮損消退，此后皮疹反復(fù)出現(xiàn)。3個(gè)月前，患者頭皮再次出現(xiàn)大量銀白色鱗屑，并出現(xiàn)雙側(cè)腋下、會(huì)陰部境界清楚的紅斑?；颊邿o(wú)高血壓、糖尿病、心臟病等病史，家族中無(wú)類似疾病史。查體：一般情況好，系統(tǒng)檢查未見(jiàn)明顯異常。皮膚科情況：頭皮大量銀白色鱗屑，可見(jiàn)束狀發(fā)。雙側(cè)腋下、會(huì)陰部境界清楚的紅斑，未見(jiàn)明顯鱗屑(圖1a、b、c)。腋下、腹股溝皮損真菌鏡檢陰性，取腹股溝紅斑處皮損行組織病理學(xué)檢查，光鏡下見(jiàn)表皮灶性角化不全，顆粒層消失，棘層增生、肥厚，細(xì)胞間水腫，海綿形成，真皮乳頭層血管擴(kuò)張，淋巴細(xì)胞圍血管浸潤(rùn)(圖2)。診斷：1、尋常型銀屑??；2、反向性銀屑病。給予口服復(fù)方甘草酸苷片(2粒，每日3次)和阿維A膠囊(2粒，每日2次)，外用卡泊三醇軟膏，日2次。治療1個(gè)月后，患者皮損明顯消退(圖1d～f)，目前仍在隨訪中。

圖1 a～c：患者頭皮大量銀白色鱗屑，腋下、會(huì)陰部境界清楚的紅斑；d～f：頭皮鱗屑明顯減少，雙側(cè)腋下、會(huì)陰部紅斑明顯消退

圖2 表皮灶性角化不全，棘層增生，細(xì)胞間水腫，海綿形成(HE，×200)

例2，患兒，男，10歲。右側(cè)腋下、雙側(cè)腹股溝出現(xiàn)紅斑、斑塊伴鱗屑3個(gè)月。患者既往體健，家族中無(wú)類似疾病史。查體：一般情況好，系統(tǒng)檢查未見(jiàn)明顯異常。皮膚科情況：右側(cè)腋下、雙側(cè)腹股溝可見(jiàn)紅斑、斑塊，上覆少許鱗屑(圖3a～c)。取右腹股溝皮膚行組織病理檢查，鏡下見(jiàn)表皮灶性角化不全，其內(nèi)見(jiàn)中性粒細(xì)胞聚集，形成Munro微膿腫，棘層增生，表皮腳延長(zhǎng)呈釘突狀，乳頭上方表皮變薄，真皮淺層血管擴(kuò)張充血，伴較多淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)(圖4)。診斷：反向性銀屑病，給予口服復(fù)方甘草酸苷片(2片，日3次)，外用卡泊三醇軟膏，日2次。治療3周后，患者大部分皮疹消退，目前仍在隨訪中。

討論反向性銀屑病，又稱褶皺部或曲側(cè)銀屑病，皮損呈界限明顯的炎性紅斑，鱗屑少或無(wú)鱗屑，常累及腹股溝、外陰、腋窩、乳房下褶、臀及其他褶皺部位[1]。目前多數(shù)學(xué)者認(rèn)為該病屬于尋常型銀屑病的特殊類型，部分病例可在身體其他部位如頭皮、四肢伸側(cè)出現(xiàn)典型尋常型銀屑病的紅斑、丘疹、鱗屑性皮損，外生殖器部位單獨(dú)被累及的概率較低。反向性銀屑病皮損表現(xiàn)常無(wú)特征性鱗屑性損害，由于患部潮濕多汗、摩擦搔抓、繼發(fā)細(xì)菌、真菌感染等，使原皮疹加重，臨床上常誤診為濕疹、股癬、接觸性皮炎、脂溢性皮炎、慢性家族性良性天皰瘡等。會(huì)陰部濕疹往往有劇烈的瘙癢，皮疹多形性，病情反復(fù)。股癬常瘙癢明顯且皮損處真菌學(xué)檢查陽(yáng)性，抗真菌治療有效。接觸性皮炎有明確的接觸史，輕癥時(shí)可表現(xiàn)為境界明顯的水腫性紅斑，病理表現(xiàn)為表皮細(xì)胞內(nèi)、外水腫，海綿形成，表皮內(nèi)水皰，真皮上部血管擴(kuò)張，血管周圍少量炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)。脂溢性皮炎病理表現(xiàn)可呈銀屑病樣增生，有角化過(guò)度伴角化不全，真皮血管周圍可有炎性細(xì)胞浸潤(rùn)，但常常有輕度至中度海綿形成。慢性家族性良性天皰瘡也可表現(xiàn)為褶皺部位紅斑，但常并發(fā)水皰、大皰、糜爛、結(jié)痂，組織病理學(xué)有基底層上裂隙形成，表皮棘層松解呈磚墻樣外觀[2]。臨床上要明確反向性銀屑病的診斷需結(jié)合組織病理學(xué)檢查，出現(xiàn)表皮角化過(guò)度伴角化不全，棘層肥厚，表皮嵴延長(zhǎng)，真皮淺層血管旁炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)，可見(jiàn)微膿腫，則可明確診斷。

圖3 a～c：患者右側(cè)腋下、雙側(cè)腹股溝紅斑、斑塊、鱗屑；d～f：皮疹明顯消退

圖4 表皮灶性角化不全，可見(jiàn)Munro微膿腫，棘層增生，表皮腳延長(zhǎng)呈釘突狀(HE，×200)

文獻(xiàn)報(bào)道外用0.1%他克莫司軟膏[3]、氨苯砜[4]、308 nm準(zhǔn)分子光[5]、311 nm窄譜紫外線輻射(UVB)聯(lián)合他克莫司外用[6]治療反向性銀屑病有良好的療效，合并尋常型銀屑病可口服維A酸類制劑。除了以上的治療方案,臨床上常局部外用糖皮質(zhì)激素、免疫調(diào)節(jié)劑和維生素D衍生物等。應(yīng)當(dāng)注意長(zhǎng)期外用強(qiáng)效糖皮質(zhì)激素可導(dǎo)致皮膚萎縮、多毛、色素沉著、繼發(fā)感染等，部分患者褶皺部位使用卡泊三醇耐受性差，有燒灼、刺激感等不適，可改用中低效糖皮質(zhì)激素聯(lián)合他克莫司外用，囑本文2例患者減少卡泊三醇用量，患者耐受性好，未出現(xiàn)明顯不適。例1患者由于頭皮大量鱗屑，我們給予口服阿維A膠囊調(diào)節(jié)表皮增殖和分化、復(fù)方甘草酸苷片抗炎，聯(lián)合外用卡泊三醇軟膏治療。例2患兒因皮損局限且面積小，僅給予口服復(fù)方甘草酸苷聯(lián)合外用卡泊三醇軟膏治療。治療3周后觀察皮損取得明顯的好轉(zhuǎn)，預(yù)后良好。