張 媛 王慧叢 顏 敏

特應(yīng)性皮炎(atopic dermatitis，AD)是慢性、炎癥性皮膚病，發(fā)病機制不明。通常初發(fā)于嬰兒期，1歲前發(fā)病者約占全部患者的50%。該病為慢性經(jīng)過，大部分患者病情遷延至成年，也有部分患者成年發(fā)病。維生素D(vitamin D, VitD)是脂溶性維生素，主要由皮膚產(chǎn)生，在骨生長、鈣磷代謝中發(fā)揮重要作用。25-羥基維生素D3(25(OH)D3)是維生素D在血液循環(huán)中的主要形式，用于評價體內(nèi)VitD的水平。近年來發(fā)現(xiàn)，VitD在自身免疫性疾病、感染、心血管疾病、神經(jīng)系統(tǒng)疾病及過敏性疾病中均有重要作用。本研究檢測AD患兒血清25-羥維生素D、IgE水平，及其與AD嚴(yán)重程度的關(guān)系。

1 對象和方法

1.1 對象 患者為2017年5月到2018年6月在我院診斷為AD的患者，均符合William診斷標(biāo)準(zhǔn)。剔除條件：高IgE綜合征，慢性全身性疾病(除哮喘和過敏性鼻炎)，近1個月接受系統(tǒng)治療或光療的AD患者，早期診斷為維生素D缺乏癥，長期接受系統(tǒng)糖皮質(zhì)激素治療。共納入60例，年齡(8.08±3.89)歲，其中最小的10個月，最大為16歲4個月。其中男30例，女30例。對照組55人，為本院健康體檢患者，年齡為(7.87±3.48)歲，其中男27人，女28人。其中冬春季查體者35人，夏秋季檢測者20人。AD與對照組之間年齡、性別、檢測季節(jié)差異無統(tǒng)計學(xué)意義。

1.2 方法

1.2.1 疾病的嚴(yán)重程度評分 對患兒家長逐一問卷調(diào)查。內(nèi)容包括性別、年齡、發(fā)病年齡、喂養(yǎng)方式、VitD補充情況、既往史及家族史等，所有患兒接受皮膚檢測，由醫(yī)生評估SCORAD評分。<25分為輕度，25～50分為中度，>50分為重度。

1.2.2 血清25(OH)D3測定 在評估的第1天采集患者血液標(biāo)本。采用電化學(xué)發(fā)光法(ELCIA)檢測25-羥基維生素D(羅氏公司，批號：21176901；批內(nèi)變異：5%。批間變異：8.5%)。25-羥基維生素D3≤20 ng/mL為缺乏，20～30 ng/mL為不足，30～50 ng/mL為正常[1]。

1.2.3 血清IgE的測定 采用免疫比濁法測定AD組患者IgE的含量，試劑盒為上海景源醫(yī)療器械有限公司。

2 結(jié)果

2.1 維生素D水平與疾病關(guān)系 AD組患者血清25(OH)D3平均值為(16.13±6.68)ng/mL，對照組血清25(OH)D3為(19.81±8.24)ng/mL。兩組之間使用獨立樣本的t檢驗，P=0.009差異有統(tǒng)計學(xué)意義。AD組的血清25(OH)D3水平較正常對照組低。根據(jù)SCORAD評分，可將AD組分為輕、中、重三組，其中33例為輕度，20例為中度，7例為重度。三組血清25(OH)D3水平分別為(18.69±7.01)ng/mL、(12.81±4.35)ng/mL、(13.55±5.97)ng/mL。三組之間通過方差分析比較，輕度與中度之間比較P=0.001，有統(tǒng)計學(xué)差異。余各組之間無統(tǒng)計學(xué)差異。根據(jù)發(fā)病季節(jié)，AD組可分為夏秋季發(fā)病及冬春發(fā)病，兩組之間血清25(OH)D3無統(tǒng)計學(xué)差異。

2.2 血清25(OH)D3水平、總IgE及AD病情之間相關(guān)性 AD組患者檢測總IgE水平，平均水平為519.69 U/mL，最小值4.40 U/mL，最大值4180 U/mL。比較IgE、血清25(OH)D3水平、SORAD評分之間相關(guān)性，發(fā)現(xiàn)血清25(OH)D3與SCORAD評分之間有顯著負(fù)相關(guān)(r=-0.418，P=0.001)，IgE與血清25(OH)D3之間有一定負(fù)相關(guān)性(r=-0.316，P=0.014)，而IgE與SCORAD之間無相關(guān)(r=0.028，P=0.111)。

圖1 血清25(OH)D3水平與SCORAD評分呈負(fù)相關(guān)圖2 血清25(OH)D3水平與總IgE呈負(fù)相關(guān)圖3 總IgE與SCORAD評分無關(guān)

3 討論

VitD是人體必不可少的脂溶性維生素，日光/UVB照射下生產(chǎn)VitD3前體，然后分別在肝臟及腎臟羥化酶作用下，生成25-羥基維生素D3(25(OH)D3)和1α，25-二羥維生素D3(1α，25-(OH)2D3)，即骨化二醇和骨化三醇。25(OH)D3是VitD在血液循環(huán)中的主要形式，而1α，25-(OH)2D3與VitD受體(vitamin D Receptors ，VDR)結(jié)合發(fā)揮生物學(xué)功能[2]。

本研究結(jié)果顯示AD組患者血清25(OH)D3水平明顯低于正常對照組，且跟疾病嚴(yán)重程度呈負(fù)相關(guān)。因此，我們認(rèn)為VitD缺乏可在一定程度上影響AD發(fā)病。AD發(fā)病因素是復(fù)雜和多因素的，主要包括皮膚屏障的破壞和細(xì)胞免疫的紊亂。VitD可調(diào)節(jié)表皮增殖和分化，從而影響皮膚屏障功能。在小鼠模型中，酶的缺乏或VDR缺乏均會引起內(nèi)披蛋白、中間絲相關(guān)蛋白、兜甲蛋白的降低，皮膚分化功能發(fā)生障礙，經(jīng)皮水分蒸發(fā)增多。另外，VitD可以提高對微生物的防御機制，提高組織蛋白酶抑制素(cathelicidins)及抗菌肽的表達(dá)[3,4]。通過單核細(xì)胞Toll樣受體來減少過度的免疫反應(yīng)。VitD還可以誘導(dǎo)巨噬細(xì)胞的自噬功能、通過抗菌肽誘導(dǎo)自然殺傷細(xì)胞(NK細(xì)胞)，降低巨噬細(xì)胞、樹突細(xì)胞和其他抗原提呈細(xì)胞的表達(dá)，誘導(dǎo)免疫耐受狀態(tài)[5]。

AD在免疫方面機制主要是Th1和Th2細(xì)胞之間平衡失調(diào)，維生素D及其受體對Th1和Th2細(xì)胞免疫具有雙向調(diào)節(jié)作用，在AD中的作用機制并不清楚。AD患者體內(nèi)還存在Th17和適應(yīng)性調(diào)節(jié)性T細(xì)胞(regular T cell，Treg)細(xì)胞失衡。Th17分泌IL-17是強有力的炎癥前細(xì)胞因子，可誘導(dǎo)角質(zhì)形成細(xì)胞產(chǎn)生粒細(xì)胞巨噬細(xì)胞-集落刺激因子、腫瘤壞死因子(TNF)-α、血管表皮生長因子(VEGF)和IL-8，從而促進(jìn)炎癥的發(fā)生和發(fā)展，AD患者皮損中IL-17水平明顯升高[6]。Treg細(xì)胞主要生物學(xué)作用是免疫抑制及免疫調(diào)節(jié)功能，通過分泌IL-10、TGF-β等細(xì)胞因子，誘導(dǎo)T細(xì)胞凋亡，CD4+CD25+Treg是其主要亞型。Treg還可以通過直接作用于肥大細(xì)胞表面受體，抑制其脫顆粒。曾美等[7]研究AD患者與正常人對照組，發(fā)現(xiàn)AD患者外周血中CD4+CD25+Treg占CD4+T細(xì)胞比例明顯低于正常人。 CD4+CD25+Treg的缺少將會導(dǎo)致嚴(yán)重濕疹、高水平的lgE、嗜酸粒細(xì)胞增多和食物敏感，其分泌的IL-10能抑制Th1細(xì)胞分泌IFN-γ和IL-2，抑制抗原特異性T淋巴細(xì)胞的激活，抑制單核細(xì)胞表達(dá)MHCII類抗原等[8]。現(xiàn)研究提示，1，25(OH)2D3抑制T淋巴細(xì)胞的增殖，抑制細(xì)胞因子的分泌，上調(diào)趨化因子受體10(CCR10)和皮膚淋巴細(xì)胞相關(guān)抗原(cutaneous lymphocyte-associated antigen，CLA)的表達(dá)，促進(jìn)T細(xì)胞向皮膚的歸巢，從而有效的激發(fā)VDR信號轉(zhuǎn)到途徑。VDR的激動劑可以修飾樹突細(xì)胞的基因型，使之成為免疫耐受型，促進(jìn)Treg的分化[9]。1α，25-(OH)2D3還可以抑制活化的T細(xì)胞表達(dá)Fas-L，抑制IL-6、IL-23的產(chǎn)生，影響Th17的發(fā)育及功能，與IL-2 產(chǎn)生協(xié)同效應(yīng)刺激T細(xì)胞表達(dá)細(xì)胞毒T淋巴細(xì)胞相相關(guān)抗原-4(CTLA-4)和FoxP3，誘導(dǎo)Treg的產(chǎn)生[10]。所以我們認(rèn)為，VitD可能通過Th17及Treg細(xì)胞影響AD的發(fā)生、發(fā)展。

本研究還發(fā)現(xiàn)AD患者總IgE水平與VitD有一定相關(guān)性，但與AD的嚴(yán)重程度無關(guān)。在小鼠與人體肥大細(xì)胞體外實驗中顯示，1，25(OH)D3可通過CYP27B1激活肥大細(xì)胞VitD受體、從而減弱IgE介導(dǎo)的免疫反應(yīng)[11]，所以VitD可能通過抑制肥大細(xì)胞的功能，抑制IgE的產(chǎn)生。但I(xiàn)gE卻不能反映疾病的嚴(yán)重程度。推測可能與IgE產(chǎn)生過程有關(guān)。在早期AD患者出現(xiàn)皮膚屏障的破壞，還未形成針對食物或環(huán)境的特異性IgE抗體。另有研究發(fā)現(xiàn)，血清IgE水平具有年齡依賴性，在16～25歲年齡組最高，之后隨年齡增加下降，在2歲以下的AD患者IgE水平與臨床嚴(yán)重程度無關(guān)。另外，有研究發(fā)現(xiàn)VitD與IgE水平存在顯著的非線性關(guān)系。在血清25(OH)D<25 nmol/L組與25(OH)D>135 nmmol/L組體內(nèi)IgE的水平分別較對照組25(OH)D 100～125 nmol/L高，提示VitD的免疫調(diào)節(jié)作用可能存在量效關(guān)系[12]。

大部分研究結(jié)果認(rèn)為，血清25(OH)D3水平與AD發(fā)病呈負(fù)相關(guān)，少部分認(rèn)為無關(guān)或正相關(guān)，這與其測定有很多混雜因素有關(guān)，同時VDR的多態(tài)性在中也起到一定作用。血清25(OH)D3水平可在一定程度上預(yù)測AD的嚴(yán)重程度，但其中的作用機制卻不是很清楚，尤其在T細(xì)胞免疫方面的機制，VitD在Th17/Treg細(xì)胞失衡中的作用，可作為下一步研究重點。