秦攀，何鵬程，毛盼盼，宋滄桑

昆明市第一人民醫(yī)院藥學(xué)部，云南 昆明 650011

門診藥房為醫(yī)院門診患者的安全用藥提供服務(wù)，其中，藥品調(diào)劑的準(zhǔn)確性是直接關(guān)乎患者用藥安全的關(guān)鍵。隨著現(xiàn)代化藥房的建立，我院引進(jìn)了自動化調(diào)劑設(shè)備，改變了傳統(tǒng)的門診調(diào)劑模式。目前，門診藥房85%以上的藥品均通過快發(fā)系統(tǒng)進(jìn)行調(diào)劑。在監(jiān)測持續(xù)改進(jìn)用藥差錯的過程中，藥師發(fā)現(xiàn)自動化調(diào)劑設(shè)備存在出藥差錯現(xiàn)象，對于這一問題，我們采用品管圈(Quality control circle，QCC)活動，分析了門診藥房自動化調(diào)劑設(shè)備出藥差錯的原因，并制定措施有效降低設(shè)備調(diào)劑差錯率。

1 資料來源

本次研究收集了2017年1月—3月我院門診藥房處方調(diào)配差錯類型及數(shù)量，并應(yīng)用品管圈活動對其進(jìn)行分析。自動化調(diào)劑設(shè)備規(guī)格型號ESSEN-1200，生產(chǎn)廠家：蘇州艾隆科技股份有限公司。

2 方法

2.1主題選定門診藥房于2017年2月3日成立齊心協(xié)力圈，共有成員10人。通過頭腦風(fēng)暴[1]的形式初步選出4個需要解決的問題后，按照重要性、迫切性、可行性和圈能力進(jìn)行評分，最后選擇的主題為降低門診藥房調(diào)配差錯，見表1。

2.2擬定活動計劃計劃于2017年2月成立品管圈并完成主題選定，3月完成計劃擬定、現(xiàn)況把握，4月完成目標(biāo)設(shè)定、分析和對策擬定，5月進(jìn)行對策實(shí)施與檢討，6月完成效果確認(rèn)，7月完成標(biāo)準(zhǔn)化，8月完成檢討與改進(jìn)，詳見圖1。

2.3現(xiàn)狀把握對2017年1月1日—3月31日的近似給藥差錯數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計分析，一共調(diào)配處方88220次，發(fā)生調(diào)配近似差錯321次，調(diào)配近似差錯率為3.64‰，其中數(shù)量差錯260次，差錯率為2.95‰；品種差錯60次，差錯率為0.68‰；核對差錯1次，差錯率為0.01‰，差錯類型分析見表2。

表1 主題選定Tab 1 Theme selection

圖1 活動計劃表Fig 1 Schedule of activities

并對以上數(shù)據(jù)進(jìn)行柏拉圖分析，根據(jù)80/20法則由圖2得知，最主要的原因是出藥數(shù)量差錯。因此，本次將重點(diǎn)定為改善出藥數(shù)量差錯。

2.4設(shè)定調(diào)配數(shù)量差錯的目標(biāo)值調(diào)配數(shù)量差錯數(shù)的現(xiàn)狀值為2.95‰，圈能力為69%，改善重點(diǎn)占81%，按照品管圈目標(biāo)計算公式[2]，目標(biāo)值=現(xiàn)狀值-(現(xiàn)狀值×改善值×圈能力)=2.95‰－(2.95‰×81%×69%)=1.3‰ ，見圖3。

2.5分析

2.5.1 根據(jù)80/20法則，針對藥品調(diào)配數(shù)量差錯進(jìn)行原因分析 全體圈員運(yùn)用“頭腦風(fēng)暴”，集思廣益，從人、機(jī)、料、法、環(huán)五個方面分析出現(xiàn)差錯的原因，繪制魚骨圖，如圖4。通過分析找出主要影響因素，并對主要影響因素：設(shè)備出藥數(shù)量不準(zhǔn)和藥師責(zé)任心不強(qiáng)進(jìn)行改進(jìn)。

圖2 改善前柏拉圖Fig 2 Improving Former Plato

圖3 調(diào)劑近似差錯率現(xiàn)狀值與目標(biāo)值Fig 3 Current Value and Target Value of Approximate Error Rate of Adjustment

表2 改善前調(diào)配接近差錯數(shù)據(jù)統(tǒng)計Tab 2 Pre-deployment Approximate Error Data Statistics for Improvement

圖4 魚骨圖Fig 4 Fishbone diagram

2.5.2 根因分析 利用關(guān)聯(lián)圖，尋找各個原因之間的關(guān)聯(lián)，根據(jù)向外的箭頭和指向的箭頭數(shù)之差，判斷出根本原因和末端原因，見圖5。

根據(jù)關(guān)聯(lián)圖可知，導(dǎo)致主要因素設(shè)備出藥數(shù)量不準(zhǔn)和藥師責(zé)任心不強(qiáng)的根本原因是設(shè)備傳輸帶故障、機(jī)械手脈沖不準(zhǔn)、藥槽卡口感應(yīng)器靈敏度下降、藥盒尺寸改變以及責(zé)任心不強(qiáng)。

2.6對策擬定根據(jù)以上造成調(diào)配差錯的根本原因，全體圈員根據(jù)每一評價項目，依可行性、經(jīng)濟(jì)性、效益性進(jìn)行對策選定。評價標(biāo)準(zhǔn)：優(yōu)10分、可5分、差1分，全員共11人，總分110分。選定依據(jù)：滿分110分得分達(dá)90%(99分)以上者，即予以列入采行對策方案。

2.7對策實(shí)施與檢討

2.7.1 定期對設(shè)備進(jìn)行檢查 每周對藥房進(jìn)行2次巡檢，保證設(shè)備處于正常運(yùn)行狀態(tài)。

2.7.2 熟悉新進(jìn)藥品 在上架之前對新購進(jìn)的藥品包裝、說明書、用法用量等進(jìn)行培訓(xùn)及學(xué)習(xí)，以便于藥架專管員在藥品裝架時及時作出調(diào)整，并做好相應(yīng)的藥品標(biāo)簽，保證藥品儲位正確。

2.7.3 及時調(diào)整藥品儲位 收到藥品外包裝盒尺寸變更通知后，加藥人員應(yīng)隨時關(guān)注該藥的使用情況，待原包裝的藥品發(fā)完后，立即更換自動化調(diào)劑設(shè)備內(nèi)的藥品儲位，以保證設(shè)備出藥正確。

3 結(jié)果

3.1有形成果對2017年4月1日—6月30日的用藥接近差錯數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計分析，共發(fā)生調(diào)劑近似差錯58次，調(diào)配近似差錯率為0.60‰，其中數(shù)量差錯51次，似差錯率為0.53‰；品種差錯7次，似差錯率為0.07‰；核對差錯0次。改進(jìn)前后數(shù)據(jù)對比，見表3。

3.2無形成果活動結(jié)束后，每位圈員就QCC手法運(yùn)用、團(tuán)隊精神、參與度、溝通協(xié)調(diào)、活動信心、增加思考能力6個方面進(jìn)行打分，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，我們“齊心協(xié)力圈”在各個方面都有所進(jìn)步，其中團(tuán)隊精神、溝通能力和思考能力3個方面進(jìn)步尤為明顯，見表4，圖6。

4 檢討與改進(jìn)

本次活動結(jié)束后，針對表5中7個方面對活動進(jìn)行檢討，提出下次活動的改進(jìn)措施。

5 討論

在醫(yī)院安全文化中，藥品安全是藥事管理工作中的重要內(nèi)容之一，是保障患者用藥安全的前提，是提高藥事服務(wù)的基礎(chǔ)。藥品安全涉及到藥品在醫(yī)院使用中的整個環(huán)節(jié)[3]，包括采購、儲存、調(diào)劑、使用及監(jiān)測等環(huán)節(jié)。

醫(yī)院自動化調(diào)劑設(shè)備的應(yīng)用顯著提高了藥品的發(fā)藥速率，降低了藥師的工作強(qiáng)度，提高了工作效率，優(yōu)化了門診藥房的人員結(jié)構(gòu)。但在使用過程中，也不可避免存在出藥差錯的情況發(fā)生，出于風(fēng)險因素管控的角度，我們對藥品不良事件進(jìn)行持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)。

圖6 品管圈活動無形成果雷達(dá)圖Fig 6 Radar Map of Invisible Achievements of Quality Control Circle Activities

表5 改進(jìn)措施Tab 5 Improvement measures

藥品不良事件：與給藥過程有關(guān)的不良事件，包括藥品不良反應(yīng)、用藥差錯及用藥接近差錯。對于系統(tǒng)導(dǎo)致的差錯，均由藥師在藥品調(diào)劑過程中，復(fù)核出來，未發(fā)給患者，屬于用藥接近差錯，藥師的再次核對，有效避免了用藥差錯的發(fā)生。

持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)(Continuous quality improvement，CQI)是在全面質(zhì)量管理基礎(chǔ)上形成的一種新的管理理念，最初主要用于企業(yè)管理，后來國內(nèi)外醫(yī)院管理逐漸引入CQI，其應(yīng)用在醫(yī)院的藥事管理中具有明顯的優(yōu)越性，主要特點(diǎn)是強(qiáng)調(diào)過程的管理，將管理運(yùn)用到藥事服務(wù)的每個環(huán)節(jié)[4]。在融合了PDCA循環(huán)的理念后，品管圈將行動劃分為4個階段、10個步驟，同時還采取了6大品質(zhì)管理手法，成功地將理念、行動與管理方法融為一體。

我院門診藥房收集了2017年1—3月門診自動化調(diào)劑設(shè)備出藥差錯數(shù)據(jù)并采用QCC方法，利用甘特圖、魚骨圖、直方圖、關(guān)聯(lián)圖對數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，利用雷達(dá)圖和流程圖對取得的成果進(jìn)行展示。按照80/20原則，找出現(xiàn)階段急需解決的主要問題，大家通過討論，確定改進(jìn)措施并實(shí)施，在活動后4～6月份用藥接近差錯明顯下降。

在隨后的監(jiān)測期中發(fā)現(xiàn)，7～8月份用藥接近差錯升高，究其原因，是由于自動化調(diào)劑設(shè)備軟件系統(tǒng)故障，導(dǎo)致部分藥槽脈沖參數(shù)錯誤；在工作中還觀察到一部分藥品的外包裝藥盒封口不光滑、藥品本身重量過輕、設(shè)備感應(yīng)彈口等原因造成了出藥差錯。我們針對此問題，積極聯(lián)系工程師對自動化調(diào)劑設(shè)備的軟件系統(tǒng)進(jìn)行重裝，并重新調(diào)整了藥槽脈沖參數(shù)，修復(fù)感應(yīng)彈口；對于藥盒封口不光滑、藥盒重量輕等問題，及時調(diào)整了藥品的存儲設(shè)備及位置。經(jīng)過對設(shè)備及藥品儲位的維修及整改，9～11月份調(diào)劑差錯得到了明顯改善。

通過QCC活動，小組成員已能將QCC品質(zhì)管理手法有效地運(yùn)用在實(shí)際工作中。在今后的工作質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)中，我們將繼續(xù)應(yīng)用QCC活動來不斷完善工作流程，解決實(shí)際工作中出現(xiàn)的問題，從而保障醫(yī)院門診藥房調(diào)劑工作健康有序地發(fā)展，保障患者的用藥安全。