黃輝云 沈二棟 唐四清 粟鈺淇

【摘要】目的：對(duì)改良Mohs顯微描記手術(shù)在皮膚惡性黑色素瘤（CMM）治療中的應(yīng)用價(jià)值進(jìn)行分析探討。方法：以我院2014年1月～2018年5月收治的59例CMM患者作為研究對(duì)象，對(duì)所有患者均行改良Mohs顯微描記手術(shù)治療，總結(jié)治療效果。結(jié)果：59例患者中，切除≥2次成功患者17例，占28.81%，切除1次成功患者42例，占71.19%。肢端型41例患者中，一次性切除成功31例，占73.81%。結(jié)論：改良Mohs顯微描記手術(shù)能夠精確切除病灶，防止過(guò)度切除或切除不凈等現(xiàn)象的發(fā)生，具有創(chuàng)傷小、療效確切等優(yōu)點(diǎn)，值得臨床應(yīng)用推廣。

【關(guān)鍵詞】皮膚惡性黑素瘤;改良Mohs顯微描記手術(shù);外科

【中圖分類(lèi)號(hào)】R181.3+2【文獻(xiàn)標(biāo)志碼】A【文章編號(hào)】1005-0019（2019）02-055-01

皮膚惡性黑色素瘤（cutanaeous malignant melanoma，CMM）為臨床常見(jiàn)性致死性皮膚惡性腫瘤，臨床上目前對(duì)于該病一般采用徹底切除腫瘤病灶的方法治療[1]。關(guān)于腫瘤病灶的切除范圍選定為：Breslow深度決定腫瘤切緣的范圍，但是對(duì)于個(gè)別病例效果不太理想。Mohs顯微描記手術(shù)是以蝶形切除法、冰凍切片技術(shù)對(duì)病例切除范圍及深度進(jìn)行檢測(cè)，保證腫瘤徹底切凈，但是在CMM的臨床治療中應(yīng)用較少[2]。本文通過(guò)對(duì)我院2014年1月～2018年5月收治的59例CMM患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析，旨在對(duì)改良Mohs顯微描記手術(shù)在CMM治療中的應(yīng)用價(jià)值進(jìn)行探討，現(xiàn)報(bào)道如下：

1資料與方法

1.1一般資料

以我院2014年1月～2018年5月收治的59例CMM患者作為研究對(duì)象，其中男32例，女27例;年齡為43～79歲，平均（60.4±2.1）歲;其中肢端型41例，非肢端型18例。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)免疫組化或組織病理學(xué)檢查確診;②原位病灶切除范圍0.5～1cm;③患者的病歷資料等比較完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：①轉(zhuǎn)移或復(fù)發(fā)患者;②合并嚴(yán)重心、肝、腎等器官疾病;③合并其它惡性腫瘤疾病。

1.2治療方法

以Breslow深度標(biāo)準(zhǔn)確定切除范圍。以Mohs顯微描記手術(shù)流程進(jìn)行手術(shù)。對(duì)標(biāo)本進(jìn)行制片，切片方向根據(jù)染料的指示對(duì)相應(yīng)表面進(jìn)行檢測(cè)，檢測(cè)范圍為表皮、真皮與皮下組織。如果檢測(cè)過(guò)程發(fā)現(xiàn)殘余病灶，根據(jù)模式圖回溯至相應(yīng)部位，在相應(yīng)位點(diǎn)行擴(kuò)大切除，切除后標(biāo)本處理方法同上。如此循環(huán)，直至未見(jiàn)殘余病灶。根據(jù)患者情況進(jìn)行成形修復(fù)。

1.3觀察指標(biāo)

觀察患者的切除次數(shù)及一次切凈率。

2結(jié)果

59例患者中，≥2次切除成功患者17例，占28.81%， 1次切除成功患者42例，占71.19%。肢端型41例患者中，一次性切除成功31例，占73.81%，非肢端型18例患者中，一次性成功切除11例，占61.11%。

3討論

皮膚惡性黑色素瘤（CMM）是源自黑色素細(xì)胞的一種惡性腫瘤，有著侵襲性強(qiáng)、易復(fù)發(fā)、易轉(zhuǎn)移及死亡率高等特點(diǎn)[3]。臨床上對(duì)于CMM一般采用手術(shù)切除病灶的方法治療，病灶范圍的確定對(duì)于手術(shù)效果及患者預(yù)后具有重要意義。為確定CMM的原發(fā)灶切除徹底，本研究在確定切除范圍的基礎(chǔ)上，以Mohs手術(shù)法將病灶切除，并對(duì)標(biāo)本進(jìn)行檢測(cè)。本研究選擇病理制片而非冰凍切片，因病理制片無(wú)法擺位切割，因此需以染料對(duì)檢測(cè)切面進(jìn)行標(biāo)記，確定被分離標(biāo)本間彼此的位置。除此之外，本研究以延期閉合方式對(duì)缺損進(jìn)行處理，根據(jù)病理制片流程確定等待時(shí)間。但是，值得注意的是，改良Mohs顯微描記手術(shù)只適于原發(fā)性病灶的清除，不適用于轉(zhuǎn)移灶。

本研究結(jié)果顯示，59例患者的1次切除成功率為71.19%，符合Barlow RJ等[4]報(bào)道的66%。改良Mohs顯微描記手術(shù)還能夠在切除病灶的前提下，盡可能的縮小切除面積，從而對(duì)于提高治療效果，改善患者預(yù)后具有重要意義。筆者結(jié)合多年臨床工作經(jīng)驗(yàn)，認(rèn)為：①手術(shù)過(guò)程中需采用延遲閉合缺損，在病理回報(bào)之后再進(jìn)行下一步治療，原因在于，一是如果本次手術(shù)沒(méi)有將腫瘤徹底切除，閉合缺損會(huì)增加腫瘤種植風(fēng)險(xiǎn)，二是即刻閉合缺損，會(huì)破壞原有切緣解剖關(guān)系，影響進(jìn)一步的擴(kuò)大切除，三是復(fù)雜成形修復(fù)術(shù)后，如果需要再次進(jìn)行擴(kuò)大切除，會(huì)增加后續(xù)成形修復(fù)的難度。②手術(shù)過(guò)程中應(yīng)選擇快速蠟塊制片技術(shù)，一般在7～24小時(shí)內(nèi)即可完成，為改良Mohs顯微描記手術(shù)提供技術(shù)支持。

總之，改良Mohs顯微描記手術(shù)能夠精確切除病灶，防治過(guò)度切除或切除不凈等現(xiàn)象的發(fā)生，具有創(chuàng)傷小、療效確切等優(yōu)點(diǎn)，值得臨床應(yīng)用推廣。

參考文獻(xiàn)

[1]Chaput B，F(xiàn)illeron T，Le GueUec S，et a1.Dermatofibrosareoma? protuberans：margins reduction using slow·Mohs micmgraphic surgex7.Experience with 35 patients[J]. Ann Chir Hast Esthet， 2014， 59（4）：219-225.

[2]Fong ZV，Tanabe KK.Comparison of melanoma guidelines in the U.S.A.， Canada，Europe，Australia and New Zealand：a critical appraisal and comprehensive review[J]. Br J Dermatol， 2014， 170（1）：20-30.

[3]李倩茜，李航，涂平，等. 改良Mohs顯微描記手術(shù)在皮膚惡性黑色素瘤治療中的應(yīng)用及意義[J].中華醫(yī)學(xué)雜志，2015，95（24）：1938-1940.

[4]Barlow RJ， White CR， Swanson NA. Mohs‘mierographic surgery using frozen sections alone may be unsuitable for detecting singie atypical melanocytes at the margins of melanoma in situ[J].Br J Dermatol， 2015， 146（2）：290-294.