黃江勇， 李嬋秀, 鐘梅， 陳志英， 羅濤， 郭呂華△

1廣州醫(yī)科大學(xué)附屬口腔醫(yī)院修復(fù)科、廣州口腔病研究所、口腔醫(yī)學(xué)重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室(廣東廣州 510140); 2中山大學(xué)附屬第三醫(yī)院口腔科(廣東廣州 510630)

臨床中大量患者由于長(zhǎng)時(shí)間缺牙、活動(dòng)義齒、牙周炎，導(dǎo)致缺牙區(qū)附著齦變窄甚至喪失，而足夠?qū)挾鹊慕腔l對(duì)種植體周?chē)浻步M織健康和長(zhǎng)期成活率以及美觀(guān)性有著十分重要的作用[1]。在犬口內(nèi)植體研究發(fā)現(xiàn)，植體周?chē)慕Y(jié)合上皮長(zhǎng)約2 mm，植體周?chē)轻枕數(shù)烬l緣平均距離(3.65±0.44)mm，當(dāng)植體周?chē)枰腔l≤2 mm時(shí)，植體植入后6個(gè)月會(huì)出現(xiàn)牙槽骨吸收[2]。角化齦缺失，被附黏膜將容易受到唇舌肌肉系帶牽拉，植體周?chē)浗M織屏障和自潔作用下降，容易導(dǎo)致菌斑滯留，引起種植體周?chē)浗M織炎癥[3]?？赏ǜ驈?fù)位瓣或游離角化齦移植可增加角化齦寬度，研究報(bào)道指出二期手術(shù)時(shí)進(jìn)行游離瓣移植可增加3.35～8.95 mm寬度的附著齦，齦瓣收縮寬度為0.34～6.81 mm，在12個(gè)月后趨于穩(wěn)定[4-5]。但是目前報(bào)道游離齦移植寬度一般局限在個(gè)別牙位，連續(xù)大面積缺損鮮見(jiàn)報(bào)道，現(xiàn)將本院2014年1月至2017年12月底前進(jìn)行上腭游離角化齦移植，以增加后牙連續(xù)缺失種植區(qū)周?chē)母街l寬度的臨床研究情況報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 在廣州醫(yī)科大學(xué)口腔醫(yī)院接受種植的患者，挑選40～65歲年齡的下頜單顆或多顆后牙缺失患者，種植體植入后頰側(cè)角化齦寬度<2 mm，共計(jì)20例。種植區(qū)域或硬腭區(qū)有黏膜病者及全身狀況不適合手術(shù)者，吸煙人群排除在外。共植入36枚種植體，第1組下頜單顆后牙缺失8例(8枚)；第2組連續(xù)缺失下頜多顆后牙(34～37或44～47缺失)12例(28枚)。兩組行一期種植術(shù)后2個(gè)月行游離瓣移植術(shù)，術(shù)后2個(gè)月行二期種植術(shù)，戴牙當(dāng)天和6個(gè)月后再次復(fù)診測(cè)量指標(biāo)。

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 受植床預(yù)備用 15C 刀片在受植床牙槽嵴頂處作一平行于牙槽嵴頂縱向的半厚瓣切口，向下做半厚瓣的銳分離，僅保留骨膜及其上方一薄層結(jié)締組織，厚1.0～1.5 mm，冠根向的寬度>6 mm，用縫線(xiàn)將半厚瓣用水平褥式的縫合方法固定在受植床上。

1.2.2 供瓣區(qū)準(zhǔn)備 供瓣區(qū)選擇上頜硬腭區(qū)的前磨牙至第一磨牙腭側(cè)游離齦下2～10 mm范圍的角化齦。排除供術(shù)區(qū)炎癥或增生，用牙周探診檢測(cè)其厚度。用消毒紙卡標(biāo)記受區(qū)范圍，供區(qū)范圍參考消毒紙卡大小，用刀片在四周作切口標(biāo)記，范圍為與齦緣平行的長(zhǎng)方形。長(zhǎng)度和寬度略小于受植床。深度為取到黏膜下層，保留骨膜及其上方結(jié)締組織至少1 mm 厚，切取厚度大約 1.5 mm。取瓣后用，創(chuàng)口覆蓋碘仿紗條及腭護(hù)板固定，術(shù)后10 d去除。

1.2.3 游離角化齦瓣的固定 取下游離瓣后，用刀片刮除齦瓣下脂肪組織，然后立刻植入到預(yù)備好的受植床，用 4 個(gè)0的縫線(xiàn)先將游離瓣的近中牙齦端的兩個(gè)角縫合固定在對(duì)應(yīng)的骨膜上，再將游離瓣的四周邊緣與骨膜及四周牙齦縫合，八字交叉縫合壓實(shí)在受植床骨膜上，縫合固定后，用生理鹽水濕潤(rùn)的紗布輕壓黏膜瓣10 min，排除下方淤積的血液，使游離瓣緊貼在受植床上。

1.2.4 術(shù)后護(hù)理及二期手術(shù) 術(shù)后用0.12%氯己定漱口2周，阿莫西林500 mg/次，3次/d，口服1周；布洛芬500 mg必要時(shí)口服。術(shù)后10 d拆線(xiàn)。游離瓣移植術(shù)后2～3個(gè)月行二期手術(shù)，沿牙槽嵴頂切開(kāi)牙齦，暴露植體，安放愈合帽，1個(gè)月后取模。

1.3 指標(biāo)測(cè)量 測(cè)量戴牙當(dāng)天和戴牙6個(gè)月后植體頰側(cè)齦緣到膜齦聯(lián)合距離。測(cè)量6個(gè)月后探診深度(probing depth, PD)和出血指數(shù)(bleeding of probingaround the implants，BOP)。

2 結(jié)果

全部移植的游離角化齦均成活，全部植體36顆未見(jiàn)松動(dòng)脫落。第1組頰側(cè)角化齦寬度和6個(gè)月后比戴牙后當(dāng)天下降，第2組頰側(cè)角化齦寬度6個(gè)月后比戴牙當(dāng)天下降；第1組收縮率較第2組頰側(cè)角化齦小，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。6個(gè)月后第1組PD、探診BOP與第2組比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表1，后牙連續(xù)缺失區(qū)游離瓣移植代表性病例見(jiàn)圖1～6。

觀(guān)測(cè)指標(biāo)時(shí)間第1組(n=8)第2組(n=12)P值頰側(cè)角化齦寬度戴牙當(dāng)天3.2±0.12.9±0.10.020(mm)6個(gè)月后3.1±0.12.5±0.10.001寬度收縮率(%)6個(gè)月4.2±0.713.6±2.40.007PD(mm)6個(gè)月2.1±0.12.2±0.10.596BOP(%)6個(gè)月30.0±3.333.1±3.40.540

3 討論

充足的角化黏膜帶的存在被認(rèn)為是維持牙齦健康的必要條件，是防止牙周和種植體周?chē)椎闹匾琳?。具有建立和維持生物學(xué)寬度、防止牙齦萎縮、美觀(guān)、維持自潔的作用。當(dāng)植體周?chē)街l<2 mm將明顯增加植體周?chē)叨逊e、探診出血等情況[6]。種植體周?chē)Y(jié)締組織寬度不足2 mm時(shí)，通常表示植體已位于前庭溝位置，此時(shí)植體周?chē)菀锥逊e食物殘?jiān)羧狈σ欢ǜ叨鹊母街l包圍，此時(shí)植體較難維持自潔，容易誘發(fā)種植體周?chē)譡7]。在二期手術(shù)時(shí)，通過(guò)根向復(fù)位瓣和游離角化齦聯(lián)合增加植體周?chē)腔l寬度可達(dá)3.35～8.93 mm，根向復(fù)位瓣和異種膠原膜可增加角化齦寬度5.53～9.35 mm[8]。

本研究發(fā)現(xiàn)第1、2組術(shù)后角化齦寬度均有明顯增加，并且在6個(gè)月后寬度均>2 mm，有助于維持種植體周?chē)】甸L(zhǎng)期穩(wěn)定。單顆牙缺失區(qū)，在受區(qū)前后有天然牙的存在，保留有一定量的角化齦，因而游離瓣的固定較為容易，并且取瓣范圍小，而連續(xù)多牙缺失區(qū)容易出現(xiàn)游離齦與受區(qū)貼合不緊密，造成手術(shù)失敗。有報(bào)道[9]在安放愈合帽或永修復(fù)體后，可利用愈合帽制作個(gè)性化支架或利用義齒倒凹，固定牙周塞治劑，起到按固定游離瓣，促進(jìn)齦瓣血供形成，防護(hù)傷口的作用。但是存在清潔不易到位，增加愈合時(shí)間的弊端。因而本研究游離瓣移植術(shù)中對(duì)移植瓣增加八字縫合，提高游離瓣貼合度，同時(shí)維持自潔作用，從而減小失敗風(fēng)險(xiǎn)。增加附著齦的經(jīng)典方式包括利用游離齦瓣(free gingival graft，F(xiàn)GG)、結(jié)締組織瓣(subepithelial connective tissue graft, SCTG)和各種類(lèi)型帶蒂瓣轉(zhuǎn)移。Thoma等[10]指出根向復(fù)位瓣(apically positioned flap, APF)/前庭溝形成術(shù)(vestibuloplasty, V)結(jié)合FGG或SCTG可增加1.4～3.3 mm的角化齦寬度。軟組織增量可在種植術(shù)前、二期手術(shù)時(shí)、戴牙后進(jìn)行，但術(shù)前、戴牙后進(jìn)行軟組織移植將延遲修復(fù)時(shí)間和增加患者痛苦。本研究采用二期手術(shù)前行游離瓣移植節(jié)省整體修復(fù)時(shí)間。

本研究以修復(fù)后修復(fù)體頰側(cè)中點(diǎn)距離膜齦結(jié)合處為初始頰側(cè)角化齦寬度，而一般臨床研究以修復(fù)前頰側(cè)角化齦寬度與戴牙后復(fù)診時(shí)對(duì)比，但是這沒(méi)有考慮游離瓣縫合位置的不同及二期手術(shù)齦瓣切口的位置，所以本研究選擇測(cè)量的時(shí)機(jī)為戴最終修復(fù)體后，具有穩(wěn)定的測(cè)量標(biāo)志點(diǎn)。

Roccuzzo等[11]指出下頜后牙游離端缺失行種植術(shù)后行游離瓣移植增加附著齦寬度的研究表明，10年后植體周?chē)皆\深度在植體袖口為披附黏膜的一組為(2.77±0.70)mm，游離瓣移植組為(2.95±0.80)mm，兩者相比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，但是在齦退縮量上，前組退縮(2.08±0.71)mm，后組則只有(1.27±1.17)mm。有報(bào)道收縮率為20%～40%，前3個(gè)月時(shí)有最大的收縮率，而12個(gè)月后收縮率趨于穩(wěn)定，1年后齦瓣寬度約為初始的37%，約可增加4.3 mm寬度[12]，因而本研究選用移植術(shù)后2個(gè)月行種植二期手術(shù)，可獲得取較穩(wěn)定的修復(fù)效果。移植瓣收縮程度與受區(qū)半厚瓣分離的寬度、骨膜結(jié)締組織床的厚度、移植瓣的厚度、縫合的穩(wěn)固度、血供、頰側(cè)系帶的切除以及術(shù)者的技術(shù)水平等有關(guān)。本研究中第1、2組術(shù)后頰側(cè)角化齦均有明顯的增加，并且6個(gè)月后第1組角化齦寬度的縮窄程度較第2組小，提示角化齦與骨膜接觸的面積及齦瓣下纖維結(jié)締組織生成量有關(guān)。游離齦瓣面積越小，能越快在整個(gè)游離瓣建立血運(yùn)，并且形成的纖維組織越少，因而瓣的長(zhǎng)期收縮率會(huì)有所較少。有研究[13]指出利用豬提取的膠原基質(zhì)代替自體游離齦瓣行位點(diǎn)保存，有助于減少瘢痕的形成。另外由于大面積游離齦瓣的移植需要增加縫合來(lái)壓迫齦瓣，而縫針的周?chē)鷷?huì)形成局部缺血[14]，因而增加的縫針數(shù)量將限制游離瓣的血運(yùn)形成，從而也增加了瓣的收縮率。

本研究中兩組PD均未超過(guò)4 mm, BOP比較也未有明顯差異，說(shuō)用游離齦瓣移植6個(gè)月可獲得植體周?chē)】档能浗M織，并且大面積游離瓣移植也可獲得穩(wěn)定的效果。由于后牙連續(xù)缺失區(qū)域需要進(jìn)行大面積游離齦的獲取，在做游離齦移植時(shí)必須注意為防止傷到腭大動(dòng)脈，建議取瓣區(qū)域?yàn)樯项M2～6區(qū)域，切線(xiàn)不超過(guò)釉牙骨質(zhì)界的根尖向10 mm。對(duì)于受區(qū)，要注意避讓開(kāi)頦孔及頦神經(jīng)，在分離半厚瓣時(shí)應(yīng)防止切得過(guò)深和縫合時(shí)損傷到頦神經(jīng)。

本研究結(jié)果提示，臨床中游離齦瓣移植術(shù)可增加后牙連續(xù)缺失種植區(qū)頰側(cè)角化齦寬度，但寬度收縮率較單顆牙缺失位點(diǎn)大。