胡 靜,孫少華,潘朝輝,李曉高,偉 芳,張 莉

(石家莊市第一醫(yī)院消化內(nèi)科,河北石家莊 050011)

急性胰腺炎(AP)是臨床消化內(nèi)科常見(jiàn)的急腹癥，是由飲食節(jié)律變化以及外傷等多種原因引起胰腺內(nèi)胰酶激活，導(dǎo)致胰腺組織自我消化、水腫、出血，甚至壞死所致[1]。據(jù)報(bào)道顯示[2]，AP全球發(fā)病率約為17.5/10萬(wàn)～73.4/10萬(wàn)，隨著我國(guó)居民飲食結(jié)構(gòu)的改變，其發(fā)病率呈逐年上升趨勢(shì)。AP臨床表現(xiàn)主要有惡心嘔吐、上腹部持續(xù)性銳痛或者鈍痛等，根據(jù)病情嚴(yán)重程度可分為輕癥AP(MAP)和重癥AP(SAP)，有10%～20%的MAP患者病情未得到有效控制可演變?yōu)槿硌仔苑磻?yīng)綜合征，并進(jìn)一步形成SAP，SAP發(fā)病急且兇險(xiǎn)，致死率高[3]。早期評(píng)估AP病情嚴(yán)重程度及判斷預(yù)后，對(duì)采取針對(duì)性干預(yù)措施有重要意義。病理學(xué)結(jié)果證實(shí)，AP的發(fā)病及病情進(jìn)展與炎性反應(yīng)及免疫調(diào)節(jié)過(guò)程密切相關(guān)，細(xì)胞炎癥因子參與了AP的發(fā)生、發(fā)展過(guò)程[4]。單核細(xì)胞趨化因子蛋白(MCP-1)是重要的單核細(xì)胞趨化和激活因子，白細(xì)胞介素-6(IL-6)是由單核/巨噬細(xì)胞、B淋巴細(xì)胞、T淋巴細(xì)胞等合并并分泌的細(xì)胞因子，研究發(fā)現(xiàn)[5-6]，MCP-1、IL-6參與了機(jī)體的炎性反應(yīng)和免疫調(diào)節(jié)過(guò)程。本研究通過(guò)檢測(cè)AP患者血清MCP-1及IL-6水平，旨在探討其在AP發(fā)生發(fā)展過(guò)程中的臨床意義?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 收集2016年6月至2017年12月本院收治的103例AP患者為病例組，納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)急性腹痛、腹脹，并伴有惡心、嘔吐等臨床癥狀，胰腺彩色多普勒超聲、CT檢查發(fā)現(xiàn)胰腺周?chē)M織浸潤(rùn)，胰腺腫大，入院實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果提示尿淀粉酶和血清淀粉酶水平顯著升高；(2)符合中華醫(yī)學(xué)會(huì)消化病學(xué)分會(huì)胰腺疾病學(xué)組制定的《中國(guó)急性胰腺炎診治指南(2013年版)》[7]；(3)首次急性發(fā)作，發(fā)病后入院時(shí)間<24 h。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)孕產(chǎn)婦及哺乳期的婦女；(2)心臟功能不全者；(3)肝、腎功能障礙者；(4)細(xì)菌所致全身炎癥性疾病，創(chuàng)傷、嚴(yán)重?zé)齻人碌姆歉腥拘匝仔苑磻?yīng)，真菌感染所致非細(xì)菌性感染性疾??；(5)自身免疫性疾病；(6)消化系統(tǒng)惡性腫瘤患者；(7)進(jìn)入研究前1個(gè)月內(nèi)服用過(guò)可能影響MCP-1、IL-6水平的抗炎藥物。根據(jù)中國(guó)AP診治指南標(biāo)準(zhǔn)將其分為MAP組和SAP組[7]，其中MAP組62例，男35例，女27例；年齡39～77歲，平均(52.3±8.5)歲；疾病類(lèi)型：特發(fā)性17例，飲食性20例，酒精性16例，混合性9例。SAP組41例，男23例，女18例；年齡43～79歲，平均(51.9±9.3)歲；疾病類(lèi)型：特發(fā)性10例，飲食性13例，酒精性12例，混合性6例。并于同期隨機(jī)選取40例健康體檢者為對(duì)照組，男22例，女18例；年齡37～76歲，平均(52.9±8.5)歲。3組的性別構(gòu)成比、年齡比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。本研究獲得醫(yī)院倫理委員會(huì)的批準(zhǔn)，研究對(duì)象在知情同意書(shū)上簽字。

1.2方法

1.2.1AP治療 兩組患者入院后均給予對(duì)癥支持治療，如早期禁食、導(dǎo)瀉、抑制胰酶活性以及胰腺分泌，補(bǔ)液、全胃腸外營(yíng)養(yǎng)支持治療等，并根據(jù)病情采取針對(duì)性治療方案，如內(nèi)鏡治療、胰腺切除等手術(shù)治療。

1.2.2血清MAP、SAP水平測(cè)定 MAP與SAP患者于入院第1、3、7天，對(duì)照組患者于入院體檢時(shí)采取肘靜脈血3 mL，在室溫環(huán)境下靜置30 min，以3 000 r/min的速度離心10 min，留取上清液在-80 ℃環(huán)境下保存，留待檢測(cè)。采用放射免疫試劑盒(美國(guó)，LINCO)測(cè)量各組血清MCP-1、IL-6水平，檢測(cè)儀器為CM570801(先進(jìn)技術(shù)工業(yè)公司提供)，嚴(yán)格按照試劑盒上的說(shuō)明進(jìn)行相關(guān)操作。

1.2.3急性生理與慢性健康狀況評(píng)分Ⅱ(APACHEⅡ) 參考文獻(xiàn)[8]，采用APACHE Ⅱ評(píng)分對(duì)AP患者病情進(jìn)行評(píng)價(jià)，得分越高則AP病情越嚴(yán)重。

2 結(jié) 果

2.1各組血清MCP-1、IL-6水平及APACHE Ⅱ評(píng)分比較 MAP組、SAP組入院第1天血清MCP-1、IL-6水平及APACHE Ⅱ評(píng)分均高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；MAP組、SAP組患者入院第3、7天血清MCP-1、IL-6水平及APACHE Ⅱ評(píng)分均高于第1天，入院第7天血清MCP-1、IL-6水平及APACHE Ⅱ評(píng)分均低于第3天，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；SAP組患者入院第1、3、7天血清MCP-1、IL-6水平及APACHE Ⅱ評(píng)分均高于MAP組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表1。

2.2AP患者血清MCP-1、IL-6水平與APACHE Ⅱ評(píng)分的相關(guān)性分析 AP患者血清MCP-1水平與APACHE Ⅱ評(píng)分呈正相關(guān)(P<0.05)，其中入院第3天，MCP-1與APACHE Ⅱ評(píng)分相關(guān)性最強(qiáng)；IL-6水平與APACHE Ⅱ評(píng)分呈不同程度正相關(guān)性(P<0.05)，其中入院第3天，IL-6水平與APACHE Ⅱ評(píng)分相關(guān)性最強(qiáng)。見(jiàn)表2。

表1 各組血清MCP-1、IL-6水平及APACHE Ⅱ評(píng)分比較

表2 AP患者血清MCP-1、IL-6與APACHE Ⅱ評(píng)分的相關(guān)性

2.3MCP-1、IL-6對(duì)MAP、SAP的診斷價(jià)值 以AP患者第3天的血清MCP-1、IL-6水平繪制ROC曲線(xiàn)，當(dāng)血清MCP-1臨界值為31.6 pg/mL時(shí)，ROC曲線(xiàn)下面積最大，為0.852(95%CI：0.812，0.893)，此時(shí)MCP-1診斷MAP、SAP的靈敏度、特異度分別為0.87、0.82，準(zhǔn)確性為0.85；當(dāng)血清IL-6臨界值為35.9 ng/L時(shí)，ROC曲線(xiàn)下面積最大，為0.876(95%CI：0.827，0.906)，此時(shí)IL-6診斷MAP、SAP的靈敏度、特異度分別為0.91、0.85，準(zhǔn)確性為0.87。見(jiàn)圖1。

圖1 MCP-1、IL-6對(duì)MAP、SAP的診斷價(jià)值

3 討 論

隨著人們生活節(jié)奏的加快以及飲食習(xí)慣的改變，AP發(fā)病率呈逐年上升趨勢(shì)，嚴(yán)重威脅患者的健康和生命質(zhì)量。MAP主要以胰腺水腫為主，屬于自限性疾病，在一定時(shí)期內(nèi)即可自愈且預(yù)后良好，病死率低于5%；SAP病情較為嚴(yán)重，可呈明顯的胰腺出血性壞死，當(dāng)胰腺消化自身組織時(shí)常伴發(fā)多器官功能障礙綜合征、全身炎性反應(yīng)綜合征，以及不同程度感染性壞死等局部并發(fā)癥，預(yù)后較差，病死率超過(guò)20%[9-10]。準(zhǔn)確判斷AP患者病情嚴(yán)重程度及評(píng)估預(yù)后，對(duì)指導(dǎo)臨床針對(duì)性治療具有重要意義。

關(guān)于AP的發(fā)病機(jī)制，目前尚無(wú)統(tǒng)一定論，但有研究發(fā)現(xiàn)[11]，AP發(fā)病激活了胰腺間質(zhì)中的白細(xì)胞，促進(jìn)了炎癥細(xì)胞因子的合成及釋放，進(jìn)一步增強(qiáng)細(xì)胞因子的級(jí)聯(lián)反應(yīng)而加重炎性反應(yīng)，最終損傷胰腺等臟器，并誘發(fā)多器官功能綜合征?？梢?jiàn)，炎癥因子介導(dǎo)了AP的發(fā)生發(fā)展過(guò)程，炎癥介質(zhì)的級(jí)聯(lián)反應(yīng)誘導(dǎo)了多器官功能障礙綜合征及全身炎性反應(yīng)綜合征[12]。尋找靈敏度高、特異性好的炎癥細(xì)胞因子早期輔助診斷AP及其病情嚴(yán)重程度，并評(píng)估預(yù)后，對(duì)提高臨床治療效果，改善預(yù)后顯得尤為重要。

MCP-1屬于趨化因子家族中的CC家族，是由MCP-1基因編碼的蛋白，具有吸引單核細(xì)胞但不吸引淋巴細(xì)胞和中性粒細(xì)胞的功能。研究表明，炎性反應(yīng)激活MCP-1表達(dá)可使單核細(xì)胞、巨噬細(xì)胞等局部白細(xì)胞浸潤(rùn)聚集，進(jìn)一步促進(jìn)并釋放炎癥介質(zhì)，從而加重炎性反應(yīng)的發(fā)生[13-14]。已有研究證實(shí)，MCP-1參與了阿爾茨海默病[15]、冠狀動(dòng)脈綜合征等炎性反應(yīng)的發(fā)生[16]。IL-6是由成纖維細(xì)胞、內(nèi)皮細(xì)胞、單核巨噬細(xì)胞等多種細(xì)胞在炎性反應(yīng)的刺激下所合成并分泌的急性時(shí)相炎癥細(xì)胞因子。研究顯示，IL-6可直接激活炎性細(xì)胞和血管內(nèi)皮細(xì)胞，也可間接通過(guò)肝臟合成C反應(yīng)蛋白，并且IL-6還能放大炎性反應(yīng)速度，加重其程度而損傷組織器官[17]。王治偉等[18]發(fā)現(xiàn)IL-6在AP發(fā)病后24 h內(nèi)異常升高，并且參與了AP病情的進(jìn)展過(guò)程。

本研究結(jié)果顯示，MAP組、SAP組患者入院第1天的血清MCP-1、IL-6水平均高于健康體檢者，表明血清MCP-1和IL-6通過(guò)介導(dǎo)炎性反應(yīng)過(guò)程而參與了AP的發(fā)病過(guò)程。同時(shí)，MAP組、SAP組患者入院第3、7天的血清MCP-1和IL-6水平均高于第1天，并且入院第7天的血清MCP-1和IL-6水平低于第3天。AP患者發(fā)病后血清炎癥因子MCP-1、IL-6水平升高，炎性反應(yīng)急劇加重，但治療后，患者第7天的炎性反應(yīng)逐漸下降，但是仍較入院第1天嚴(yán)重，提示動(dòng)態(tài)檢測(cè)AP患者血清MCP-1和IL-6水平對(duì)評(píng)估AP病情有重要價(jià)值。SAP組患者入院第1、3、7天血清MCP-1和IL-6水平均高于MAP組，提示MCP、IL-6水平可作為診斷AP病情嚴(yán)重程度的重要指標(biāo)，與有關(guān)研究結(jié)果一致[14]。APACHE Ⅱ評(píng)分是評(píng)估AP患者生理病理性評(píng)分的重要指標(biāo)，能有效反映AP病情嚴(yán)重程度，本研究結(jié)果顯示MAP和SAP患者入院后APACHE Ⅱ評(píng)分快速升高，在入院第3天達(dá)到高點(diǎn)，隨后逐漸下降。Pearson積矩相關(guān)分析發(fā)現(xiàn)，AP患者發(fā)病后不同時(shí)點(diǎn)血清MCP-1、IL-6與APACHE Ⅱ評(píng)分均呈不同程度正相關(guān)性，并且在入院后第3天相關(guān)性最強(qiáng)，進(jìn)一步說(shuō)明MCP-1、IL-6水平與AP病情嚴(yán)重程度密切相關(guān)，是動(dòng)態(tài)反映AP病情發(fā)生、發(fā)展過(guò)程及嚴(yán)重程度的血清學(xué)指標(biāo)。因入院最第3天，血清MCP-1和IL-6水平最高，因此以第3天的血清MCP-1和IL-6水平繪制ROC曲線(xiàn)評(píng)估其對(duì)MAP和SAP的診斷價(jià)值，結(jié)果表明，當(dāng)血清MCP-1、IL-6臨界值分別為31.6 pg/mL、35.9 ng/L時(shí)，ROC曲線(xiàn)下面積分別為0.852、0.876，提示MCP-1、IL-6對(duì)鑒別診斷MAP、SAP具有較高價(jià)值。

4 結(jié) 論

綜上所述，血清MCP-1、IL-6在AP發(fā)生、發(fā)展過(guò)程中異常改變，并且與病情進(jìn)展及嚴(yán)重程度密切相關(guān)，早期動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)血清MCP-1和IL-6對(duì)診斷AP病情嚴(yán)重程度及評(píng)估預(yù)后，對(duì)指導(dǎo)臨床開(kāi)展針對(duì)性治療有重要價(jià)值。