陳佳敏, 陸靜波

(上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬岳陽中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院 1. 乳腺科; 2. 護(hù)理部, 上海, 200437;3. 上海中醫(yī)藥大學(xué), 上海, 201203)

20 世紀(jì)初美國(guó)率先開展?？谱o(hù)理研究，隨著醫(yī)療?？苹?、醫(yī)學(xué)分科細(xì)化的時(shí)代潮流，在整體護(hù)理的大前提下，護(hù)理服務(wù)范圍擴(kuò)展到社區(qū)乃至家庭，護(hù)理的職能趨向?qū)？苹透呒?jí)化，對(duì)護(hù)理專業(yè)廣度和深度的要求不斷提高[1]。2007年衛(wèi)生部辦公廳印發(fā)了《專科護(hù)理領(lǐng)域護(hù)士培訓(xùn)大綱》，拉開了我國(guó)開展急診急救、糖尿病、ICU 等眾多?？谱o(hù)理培訓(xùn)的序幕。截止至2009年底，?？谱o(hù)士培養(yǎng)已擴(kuò)大到傷口造口、血液凈化、老年護(hù)理等十幾個(gè)領(lǐng)域[2]。2016年衛(wèi)生部頒發(fā)的《全國(guó)護(hù)理事業(yè)發(fā)展規(guī)劃(2016—2020年)》中[3]提到，為積極應(yīng)對(duì)人口老齡化，要加強(qiáng)老年護(hù)理從業(yè)人員培訓(xùn)，強(qiáng)大老年護(hù)理服務(wù)隊(duì)伍。本研究就老年?？聘呒?jí)護(hù)理實(shí)踐(GAPN)在臨床和教育領(lǐng)域的國(guó)內(nèi)外發(fā)展現(xiàn)狀進(jìn)行綜述，并分析國(guó)內(nèi)現(xiàn)階段GAPN研究中的不足與局限，探討開展GAPN相關(guān)研究的必要性和可行性。

1 國(guó)內(nèi)外GAPN現(xiàn)狀

1.1 GAPN臨床現(xiàn)狀

目前國(guó)內(nèi)外GAPN的臨床工作模式大體可分為院內(nèi)和院外兩種模式[4]。①院內(nèi)模式是現(xiàn)階段我國(guó)GAPN工作的主要模式，其主要工作內(nèi)容為以老年?？谱o(hù)理小組為單位，由GAPN對(duì)小組成員進(jìn)行護(hù)理程序規(guī)范和知識(shí)技能的培訓(xùn)[5]，以及疑難病例轉(zhuǎn)介老年臨床護(hù)理專家(GCNS)會(huì)診，或者采取項(xiàng)目責(zé)任制由不同GAPN負(fù)責(zé)患者的護(hù)理管理模塊[6]，如跌倒預(yù)防、安全進(jìn)食、壓瘡評(píng)估等，而國(guó)外GAPN則在多學(xué)科合作的基礎(chǔ)上對(duì)患者進(jìn)行個(gè)體化綜合性的評(píng)估[7]；②延伸至院外的GAPN工作模式以社區(qū)護(hù)士為主力，然而現(xiàn)階段在我國(guó)該模式尚處于探索階段[5]。在國(guó)外院外GAPN工作模式為電話隨訪、家庭訪視，運(yùn)用護(hù)理程序動(dòng)態(tài)評(píng)估患者的整體情況[7]，以多學(xué)科協(xié)作為基礎(chǔ)為患者及其家屬制訂護(hù)理計(jì)劃，提供個(gè)性化健康教育和延續(xù)護(hù)理[8]。國(guó)內(nèi)GAPN的院外工作模式可借鑒上述方法開展。

1.2 GAPN教育現(xiàn)狀

GAPN基礎(chǔ)教育已納入美國(guó)高等護(hù)理教育的課程及注冊(cè)護(hù)士資格考試中[9]。針對(duì)在職護(hù)士也有相關(guān)指南和文件明確老年高級(jí)實(shí)踐護(hù)士工作的具體內(nèi)容和考核認(rèn)證方法[10]。歐洲各國(guó)在老年護(hù)理教育領(lǐng)域也進(jìn)行了不同的嘗試，教育體系相對(duì)完善，如以老年護(hù)理學(xué)術(shù)組織為領(lǐng)導(dǎo)，形成了老年?？谱o(hù)理教育網(wǎng)絡(luò)[11]，采取分級(jí)化教育對(duì)注冊(cè)護(hù)士、專科護(hù)士和高級(jí)實(shí)踐護(hù)士采取不同的培養(yǎng)模式，并出臺(tái)相關(guān)法律對(duì)培訓(xùn)內(nèi)容和組織管理形式進(jìn)行科學(xué)的規(guī)定等[12]。

國(guó)內(nèi)老年護(hù)理課程最早是作為社區(qū)護(hù)理課程的一部分，直至2000年《老年護(hù)理學(xué)》教材才得以完成。老年護(hù)理專業(yè)教育在中、高職和本科各層次均開展較少。雖然目前大多三級(jí)和二級(jí)醫(yī)院已經(jīng)停止了對(duì)中職護(hù)理畢業(yè)生的錄用，但大中專護(hù)士仍是公辦和醫(yī)養(yǎng)結(jié)合型養(yǎng)老院及社區(qū)養(yǎng)老中心的主力[13-14]，因此在中、高職中開展老年?？平逃灿染咭饬x[15]。然而，我國(guó)中、高職開展的老年?？谱o(hù)理教育普遍存在授課計(jì)劃不完善，師資力量薄弱，校內(nèi)培訓(xùn)與臨床見習(xí)銜接不緊密，校外實(shí)訓(xùn)基地的匱乏等問題[16-17]；在一項(xiàng)全國(guó)性調(diào)查中顯示[18]，截止至2017年，我國(guó)110所招收護(hù)理專業(yè)的高等院校中，僅有54.5%開設(shè)了老年護(hù)理學(xué)課程，且其普遍存在學(xué)時(shí)有限，學(xué)生的實(shí)踐技能不能得到充分訓(xùn)練的問題。

2011年天津中醫(yī)藥大學(xué)護(hù)理學(xué)院率先就老年?？谱o(hù)理本科教育的培養(yǎng)目標(biāo)、課程體系設(shè)置、實(shí)踐教學(xué)內(nèi)容等進(jìn)行探索和實(shí)踐，是我國(guó)最早開設(shè)本科老年護(hù)理學(xué)專業(yè)方向的是高等院校[18]。而后國(guó)內(nèi)多所院校也在本科和研究生教育中設(shè)立了老年護(hù)理專業(yè)方向，以此推動(dòng)高層次老年護(hù)理人才的培養(yǎng)，帶動(dòng)GAPN隊(duì)伍的建立?，F(xiàn)行的老年專業(yè)型碩士培養(yǎng)方案在不同院校和地區(qū)有所不同，如何構(gòu)建適應(yīng)臨床需求的碩士培養(yǎng)方案仍是值得探討的問題[19]。近年來隨著社會(huì)需求的不斷擴(kuò)大，有學(xué)者提出要將老年護(hù)理列為二級(jí)學(xué)科，隨之而來的是對(duì)我國(guó)老年專科護(hù)理人員核心能力的討論：李燕等[20]結(jié)合我國(guó)國(guó)情，明確界定了我國(guó)本科護(hù)理學(xué)生應(yīng)該具備的老年護(hù)理核心能力體系；王章安[21]則應(yīng)用質(zhì)性方法在養(yǎng)老中心進(jìn)行訪談，針對(duì)養(yǎng)護(hù)中心的護(hù)理人員開發(fā)了中國(guó)老年護(hù)理核心能力量表。另外，老年高級(jí)實(shí)踐護(hù)士還應(yīng)該具備老年人突發(fā)事件的處理能力、對(duì)潛在問題的評(píng)估和判斷能力、護(hù)理過程中的人際交往和溝通能力、對(duì)患者及其他護(hù)理人員的教育與咨詢能力以及相應(yīng)的法律和倫理知識(shí)[22]。

2 開展GAPN的必要性

2.1 人口老齡化加重，GAPN需求增大

根據(jù)第六次全國(guó)人口普查結(jié)果，以2010年11月1日零時(shí)為準(zhǔn)，我國(guó)65歲及以上的人口已經(jīng)突破1億人[23]。美國(guó)一項(xiàng)調(diào)查表明，80歲以上老年患者既有高殘疾率、高慢性病率的特點(diǎn)，且常伴有中度以上認(rèn)知障礙[24]。國(guó)內(nèi)學(xué)者研究也表明，1/3老年患者在出院時(shí)會(huì)出現(xiàn)生活自理能力的下降[24]。老年人的發(fā)病率、平均消耗的衛(wèi)生資源遠(yuǎn)超其他人群[25]。研究[26]顯示，中國(guó)現(xiàn)階段已有近3 750萬失能老人需要專業(yè)護(hù)理人才提供照護(hù)。相關(guān)循證表明，開展GAPN需要以完備的老年專科理論和實(shí)踐知識(shí)為依托，用以提供全面評(píng)估、個(gè)體化照護(hù)、康復(fù)指導(dǎo)、臨終關(guān)懷等服務(wù)[27]。李寒等[28]的系統(tǒng)評(píng)價(jià)認(rèn)為GAPN能有效改善老年患者結(jié)局、縮短住院時(shí)間、減少急診和就診次數(shù)、提高患者和家屬滿意度。

2.2 GAPN的規(guī)范化開展有助于促進(jìn)多學(xué)科合作

國(guó)內(nèi)?？谱o(hù)士的工作模式多為以護(hù)理人員為主的小組實(shí)踐模式，與GAPN臨床實(shí)踐要求中提出的“具備開展和領(lǐng)導(dǎo)多學(xué)科協(xié)作的能力”[29]不符。老年人由于生理心理的變化，因而具有多病共存、病情復(fù)雜多變和癥狀不典型等特點(diǎn)[30]，護(hù)理過程中常需要考慮到多重用藥、認(rèn)知障礙、跌倒風(fēng)險(xiǎn)、壓瘡及焦慮和抑郁等問題。因此在面對(duì)老年群體時(shí)多學(xué)科協(xié)作的意義尤為凸顯。國(guó)外GAPN發(fā)展較為成熟，通過借鑒發(fā)達(dá)地區(qū)的先進(jìn)經(jīng)驗(yàn)，完善我國(guó)GAPN的相關(guān)制度，能夠促進(jìn)我國(guó)老年護(hù)理的多學(xué)科協(xié)作。以GAPN對(duì)老年患者壓瘡管理為例，在其執(zhí)行高級(jí)護(hù)理實(shí)踐的過程中，需要組織科室醫(yī)生、藥劑師以及其他層級(jí)和?？谱o(hù)士的團(tuán)隊(duì)合作，對(duì)患者進(jìn)行全面評(píng)估，制定壓瘡治療計(jì)劃，指導(dǎo)不同團(tuán)隊(duì)成員協(xié)同合作，對(duì)護(hù)理效果進(jìn)行再評(píng)價(jià)并進(jìn)行下一輪護(hù)理程序[6]。

2.3 GAPN有助于院外延續(xù)性護(hù)理工作的開展

目前我國(guó)老年專科護(hù)士的人力資源較為緊張，工作領(lǐng)域大多局限于三甲醫(yī)院，不足以適應(yīng)將慢病管理與康復(fù)分流至社區(qū)的大方針[29]。GAPN將工作地點(diǎn)延伸至社區(qū)，為患者提供全面出院計(jì)劃、通過家庭訪視及電話隨訪等為社區(qū)的老年人提供更加優(yōu)質(zhì)的護(hù)理服務(wù)，充實(shí)社區(qū)老年護(hù)理具體內(nèi)容，如定期在社區(qū)開展深入的醫(yī)療保健服務(wù)和知識(shí)教育，提供義診服務(wù)，接受社區(qū)老年人關(guān)于疾病的咨詢，為有需求的老年患者提供心理護(hù)理等，都將有助于院外延續(xù)性護(hù)理工作的開展。GAPN的院外模式可以為社區(qū)及家庭老年人提供全面、長(zhǎng)期的照護(hù)，是未來老年?？谱o(hù)理的必經(jīng)之路。

3 GAPN現(xiàn)存問題

3.1 高級(jí)實(shí)踐護(hù)士的概念尚不明確

根據(jù)國(guó)際護(hù)士協(xié)會(huì)(ICN)要求，高級(jí)實(shí)踐護(hù)士應(yīng)該為具有豐富的臨床實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)的碩士或博士，其工作重心在護(hù)理的特定領(lǐng)域，能夠在整體觀的基礎(chǔ)上與患者建立合作關(guān)系，其護(hù)理實(shí)踐是建立在研究和循證的基礎(chǔ)之上，并有足夠的能力將結(jié)果應(yīng)用在診斷和治療的過程中[31]。對(duì)于注冊(cè)護(hù)士、?？谱o(hù)士和臨床護(hù)理專家三者的區(qū)別，不同國(guó)家的管理標(biāo)準(zhǔn)有差異，但目前普遍認(rèn)同的是：這三者在專業(yè)能力和職能要求方面逐步遞增，相應(yīng)的其薪資和準(zhǔn)入要求也是遞增的。除此之外，臨床護(hù)理專家作為高級(jí)實(shí)踐護(hù)士中的一類，專科護(hù)士則是指在某一特定護(hù)理?？祁I(lǐng)域具有熟練的護(hù)理技術(shù)和知識(shí)，并完成了所要求的教育課程學(xué)習(xí)，且被認(rèn)定合格的護(hù)士[32]。我國(guó)對(duì)?？谱o(hù)士和臨床護(hù)理專家二者的界定還不夠清晰。有學(xué)者提出要以?？谱o(hù)士作為臨床護(hù)理的領(lǐng)頭羊[33]，專科護(hù)士的培養(yǎng)是護(hù)理專業(yè)化發(fā)展的方向，也有報(bào)道指出護(hù)理?？祁I(lǐng)域的發(fā)展建議從臨床護(hù)理專家的培養(yǎng)作為抓手[1]，但無論是培養(yǎng)?？谱o(hù)士或是高級(jí)實(shí)踐護(hù)士，均應(yīng)明確二者之間本質(zhì)的區(qū)別。

3.2 崗位職責(zé)不明確，缺乏薪資激勵(lì)

我國(guó)高級(jí)護(hù)理實(shí)踐正處于穩(wěn)步發(fā)展階段，但仍然存在崗位職責(zé)不明確、缺乏薪資激勵(lì)等問題。一項(xiàng)調(diào)查[34]顯示，我國(guó)高級(jí)實(shí)踐護(hù)士100%參與病區(qū)管理工作，并且在工作內(nèi)容上與普通注冊(cè)護(hù)士無明確區(qū)分。護(hù)理行業(yè)人力資源緊張，經(jīng)過培訓(xùn)和認(rèn)證的高級(jí)實(shí)踐護(hù)士受常規(guī)護(hù)理工作的影響，無法全身心地投入?？谱o(hù)理領(lǐng)域的研究和自我提升。并且不同于發(fā)達(dá)國(guó)家對(duì)高級(jí)實(shí)踐護(hù)士的薪資設(shè)置，薪資在一定程度上反映了管理者對(duì)其工作的認(rèn)可，而在我國(guó)部分地區(qū)尚未制定針對(duì)高級(jí)實(shí)踐護(hù)士的薪資梯度，這在一定程度上降低了護(hù)理從業(yè)人員對(duì)高級(jí)實(shí)踐職業(yè)追求的積極性。

3.3 老年?？平逃鸩捷^晚，專業(yè)認(rèn)證缺乏統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)

我國(guó)老年專科教育發(fā)展滯后，院內(nèi)教育尚未全面普及，專業(yè)教育的課程設(shè)置合理性、配套教材的權(quán)威型、臨床實(shí)踐的適用性都需進(jìn)一步證實(shí)和發(fā)展，在教育領(lǐng)域的研究還需要進(jìn)一步的完善。雖然國(guó)內(nèi)老年?？谱o(hù)理的培訓(xùn)已進(jìn)入穩(wěn)步發(fā)展階段，但其培養(yǎng)模式、專業(yè)能力要求和資質(zhì)認(rèn)定以及復(fù)審制度仍然缺乏統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)。不同標(biāo)準(zhǔn)下培養(yǎng)的老年?？谱o(hù)理人才難以進(jìn)行橫向的考核和比較，人才培養(yǎng)的質(zhì)量不易控制，制約了老年?？谱o(hù)理向更高層次的發(fā)展。

4 國(guó)內(nèi)開展老年?？谱o(hù)理實(shí)踐的可行性

繼2000年中華護(hù)理學(xué)會(huì)成立老年專業(yè)委員會(huì)之后，全國(guó)各地紛紛建立老年護(hù)理學(xué)術(shù)組織。2016年衛(wèi)生部頒發(fā)的《全國(guó)護(hù)理事業(yè)發(fā)展規(guī)劃(2016—2020年)》中提到要“健全完善老年護(hù)理相關(guān)服務(wù)指南和規(guī)范，加強(qiáng)老年護(hù)理服務(wù)隊(duì)伍建設(shè)，開展老年護(hù)理從業(yè)人員培訓(xùn)，不斷提高服務(wù)能力”，將發(fā)展老年護(hù)理服務(wù)作為“十三五”時(shí)期護(hù)理事業(yè)的指導(dǎo)思想之一。2005年，中國(guó)內(nèi)地的GAPN培訓(xùn)項(xiàng)目啟動(dòng)，此項(xiàng)目由廣東省衛(wèi)生廳委托南方醫(yī)科大學(xué)和香港理工大學(xué)聯(lián)合進(jìn)行的研究生課程專科護(hù)士培訓(xùn)試點(diǎn)[35]，其中包括老年?？圃趦?nèi)的4個(gè)?？谱o(hù)理隊(duì)伍。此后，在北京、上海、四川、廣東等地也陸續(xù)建立了老年護(hù)理?？谱o(hù)士培訓(xùn)基地，進(jìn)行老年護(hù)理?？谱o(hù)士的培養(yǎng)和認(rèn)證實(shí)踐[36-38]。

隨著現(xiàn)階段老齡化問題的加重，國(guó)內(nèi)越來越多的護(hù)理從業(yè)者意識(shí)到發(fā)展老年?？谱o(hù)理的重要性。國(guó)內(nèi)的GAPN模式正在逐漸趨于完善，通過借鑒國(guó)外GAPN的發(fā)展經(jīng)驗(yàn)，業(yè)內(nèi)學(xué)者不斷開展關(guān)于老年護(hù)理核心能力、老年護(hù)理專業(yè)化人才培養(yǎng)、老年護(hù)理專業(yè)課程設(shè)置、老年護(hù)理?？谱o(hù)士發(fā)展現(xiàn)狀等方面的研究，積極探索適合我國(guó)國(guó)情的GAPN模式，最終實(shí)現(xiàn)GAPN的普及化、科學(xué)化。