陳蘭，趙燕華，吳明，徐新蕾

音樂治療學是把音樂學和心理學融為一體的一門新興交叉學科，音樂治療在醫(yī)學領域的應用體現了醫(yī)學的生物-心理-生理社會模式中心理因素的重要性。作為一種有效、易于實施、實用性強、無創(chuàng)的臨床治療方法有著廣泛的應用前景。疼痛不僅是一種生理上的體驗，也是一種心理上的體驗，認知、行為和藥物干預在疼痛管理方面都發(fā)揮著一定的作用[1]。肩痛是腦卒中患者常見并發(fā)癥之一，在腦卒中的發(fā)病率為9%～40%[2]。肩痛不僅嚴重影響患者的運動功能，還影響患者的情緒和日常生活能力，給社會和家庭帶來沉重的負擔。因此尋求有效治療肩痛的方法，促進上肢功能恢復，改善患者情緒和提高患者日常生活能力成為眾多康復工作者努力的目標。本研究旨在探討音樂治療對腦卒中后患者肩痛、上肢運動功能和情緒的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2015年4月～2017年5月本院神經康復科腦卒中患者92例均符合全國1995年第四屆腦血管病會議,制訂的診斷標準[3]，并經顱腦CT或MRI檢查確診為腦梗死或腦出血。納入標準：均為首次單側發(fā)病，病程1～3個月，右利手，有偏癱側肩痛并伴有情緒障礙，且肩痛為腦卒中后所致，意識清楚，既往無影響上肢功能活動的肩周炎、上肢骨折、周圍神經損傷、運動神經元病等疾病，能夠配合康復評定和治療者。排除標準：意識不清，嚴重認知障礙和失語癥患者及不能配合或拒絕康復治療者；既往有影響上肢功能活動疾病的患者；肩痛與腦卒中無明確原因的患者；伴隨嚴重精神病性癥狀。隨機將患者分為常規(guī)組和觀察組各46例。其中常規(guī)組男32例，女14例；年齡(60.4±8.7)歲；腦梗死30例，腦出血16例。觀察組男28例，女18例；年齡(62.6±8.9)歲；腦梗死24例，腦出血22例。2組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義。

1.2 方法 2組患者均接受常規(guī)藥物治療，包括控制血壓、血糖、血脂等基礎疾病的治療和預防。常規(guī)組僅接受常規(guī)康復治療，觀察組接受音樂治療結合常規(guī)康復治療，具體方法如下。①常規(guī)康復治療：依照腦卒中發(fā)展的不同階段和個體化原則進行功能訓練，主要包括良肢位的擺放、重心轉移訓練、橋式運動、平衡訓練、患側腿負重訓練、軀干和骨盆控制訓練、坐站轉移訓練、日常生活能力訓練，步行訓練、以及利用Bobath、Brunnstrom、Rood等技術抑制異常姿勢，促進分離運動的出現。以上訓練每次30min，5d/周，療程4周。②音樂治療：制定音樂治療處方。綜合考慮患者的精神狀態(tài)、文化程度、文化背景等因素，評估患者的情緒狀態(tài)及對音樂類型的喜好。如情緒低落者可選擇節(jié)奏歡快的音樂，如焦慮不安者選擇主題積極而曲調委婉的音樂。音樂治療的一般原則是：清晨選擇旋律輕快、充滿希望和激情的音樂；日間選擇旋律自然、曲調優(yōu)美的音樂；睡前選擇旋律舒緩、風格柔和的音樂。音樂內容的選擇遵循個體化原則，并根據患者的病情變化及時調整。治療頻率為1次/d，視患者的接受程度治療時間控制在每次30min，5d/周，療程4周。

1.3 評定標準 分別在治療開始前和治療第4周末進行評估。同一患者各項評估均由同一醫(yī)師完成，該醫(yī)師不參與患者的治療，不知道分組情況。①疼痛強度評定：目測類比法(visual analogue scale，VAS)，畫一條10cm的直線，線最左端表示“無痛”，線最右端表示“無法忍受的疼痛”，患者將自己感受到的疼痛強度標記在這條直線上，線左端到標記的距離為患者的疼痛強度。分數越高表示疼痛越強烈。②上肢運動功能評定：用簡化Fugl-Meyer運動功能評定法( Fugl-Meyer assessment scale,FMA)的上肢部分對患者上肢運動功能進行評分，總分共66分，每一項運動的評分為0、1、2分，0表示無主動活動，1表示有部分主動活動，2表示有和健側相同的活動。分數越高表示運動功能越好。③心理評定：漢密爾頓焦慮量表(Hamilton Anxiety Scale ，HAMA)，共14個條目，總分0～7分無焦慮，8～14分可疑焦慮，15～21分存在焦慮，22～29分中度焦慮，≥30分重度焦慮。漢密爾頓抑郁量表(Hamilton Rating Scale for Depression, HAMD)，共24項，總分0～7分為無抑郁，8～19分為輕度抑郁，20～34分為中度抑郁， ≥35分為重度抑郁。

2 結果

治療4周后，2組VAS、HAMA、HAMD評分均較治療前明顯降低(P<0.05)，觀察組更低于常規(guī)組(P<0.05)；2組FMA評分均較治療前明顯提高，觀察組更高于常規(guī)組(P<0.05)。見表1。

3 討論

音樂治療對各種心理和軀體疾病發(fā)揮作用的機制，概括來說，有物理作用[4]、心理作用和生理作用[5-8]。音樂治療是一項有效且無創(chuàng)的干預措施，可重新建立患者的身心平衡，對改善患者的生存質量和預后具有重要意義[9-10]。

肩痛是腦卒中后常見的并發(fā)癥之一，是影響患者運動功能、情緒和日常生活能力的重要因素，所以肩痛的治療一直是腦卒中后康復治療中大家所關注及急需解決的問題。腦卒中后肩痛的確切機制目前尚不明確，可能與肩關節(jié)繼發(fā)性損傷、肩關節(jié)制動后活動受限、肩關節(jié)半脫位、肩手綜合征、神經病理性損害、骨質疏松和肌張力異常等有關[11-12]。由于肩痛發(fā)生的原因和機制不同，治療方法也多種多樣。目前臨床上廣泛使用的治療方法主要包括[ 13]：①非甾體抗炎鎮(zhèn)痛藥；②局部注射類固醇；③體位和患肢的正確擺放及肩部綁帶的應用；④電刺激治療。

有報道稱，音樂治療通過音樂刺激大腦聽覺中樞，能有效抑制相鄰的痛覺中樞，從而可明顯改善患者的疼痛癥狀[14]。另外，音樂還可促進大腦右半球垂體分泌內啡肽發(fā)揮的鎮(zhèn)痛作用。同時，音樂可以激活阿片類物質豐富的中腦神經核，阿片類物質不僅可降低疼痛，而且對前額葉大腦皮層和邊緣系統(tǒng)間痛覺傳遞的感知過程中也有影響[15-16]。生理心理學家還提出了疼痛產生和維持過程中心理因素和生理因素之間可相互作用[17]。有研究顯示，情緒和疼痛共享傳導通路、生物通道及神經遞質系統(tǒng)，大腦邊緣系統(tǒng)是機體受到刺激后的情緒調控中心，痛覺傳導通路經由丘腦，最后投射到大腦邊緣系統(tǒng)和第二感覺區(qū)，所以在引起疼痛的同時往往伴有情緒變化。因此臨床上軀體性疼痛和情緒異常同時存在，相互作用[18]。本研究發(fā)現腦卒中患者肩痛減輕后焦慮和抑郁情緒也發(fā)生了改變與既往研究結果一致。

組別n時間VASFMAHAMAHAMD觀察組46治療前5.83±1.3014.73±4.3616.91±1.7019.74±2.45治療后1.96±1.33ab29.57±9.83ab 6.17±1.30ab5.87±1.49ab常規(guī)組46治療前5.57±1.1214.35±4.9916.96±1.4019.35±1.99治療后2.52±1.04a26.35±6.21a12.43±1.80a8.52±1.88a

與治療前比較，aP<0.05；與常規(guī)組比較,P<0.05

本研究中，我們對比了常規(guī)康復治療和常規(guī)康復治療聯合音樂治療患者治療前后肩痛、上肢運動功能和情緒的變化。與常規(guī)康復治療組相比，觀察組腦卒中患者在治療4周后肩痛明顯減輕，運動功能顯著提高。隨著患者肩關節(jié)疼痛減輕，抑郁和焦慮等情緒也得到改善，說明音樂治療不僅可減輕疼痛，提高患者的運動功能，還可改善患者的情緒。音樂治療可改善腦卒中患者的心理狀況和運動功能，對腦卒中后的身心狀態(tài)產生積極影響，因此音樂結合常規(guī)康復治療已成為治療腦卒中后運動功能障礙和改善情緒的新方法。但是音樂治療減輕疼痛，提高運動功能和改善情緒的機制還需要進一步探討。音樂治療介入的時間、訓練時間和療效維持的時間仍需進一步的深入研究。