劉金明，肖府庭，章志超，馬艷

腦卒中是危害中老年人群健康的主要疾病,具有發(fā)病率高、患病率高、致死率高、致殘率高等特點(diǎn)，并且發(fā)病率呈現(xiàn)逐年上漲趨勢[1]。而存活患者80%存在著不同程度的肢體功能障礙[2]，上肢功能恢復(fù)尤其是手功能恢復(fù)較慢，這直接影響到了患者的日常生活質(zhì)量,也給家庭和社會帶來巨大的精神和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。研究發(fā)現(xiàn)，卒中后患者會出現(xiàn)明顯的呼吸功能減退[3]，主要表現(xiàn)為膈肌收縮無力[4]、呼氣及吸氣肌力量降低[5]、氣道廓清障礙等[6]。呼吸與姿勢控制、肢體運(yùn)動密切相關(guān)，呼吸功能訓(xùn)練可降低損害軀干穩(wěn)定性、平衡功能及運(yùn)動功能[7]。因此，我們在常規(guī)康復(fù)治療基礎(chǔ)上輔以呼吸訓(xùn)練治療腦卒中患者，觀察其對患者的肺功能及上肢運(yùn)動功能的影響，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2017年1月～2018年5月在我院康復(fù)醫(yī)學(xué)科住院治療的腦卒中患者80例，患者納入標(biāo)準(zhǔn)包括：診斷符合《中國腦血管疾病分類2015》診斷標(biāo)準(zhǔn)[8]；年齡18～70歲，均經(jīng)頭部CT或顱腦MRI檢查證實(shí)為初次發(fā)病，病程≤6個月；無認(rèn)知功能障礙或感覺性失語等，患者能配合檢查及治療?；颊咛蕹鰳?biāo)準(zhǔn)：雙側(cè)肢體功能障礙者；存在嚴(yán)重言語或認(rèn)知功能障礙，不能配合相關(guān)檢查及康復(fù)治療者；存在嚴(yán)重肺部感染、心肺功能衰竭、肝腎功能不全、惡性腫瘤等情況；存在原發(fā)性肺功能障礙或非腦血管疾病所致的呼吸功能障礙。嚴(yán)重的上肢肌張力異常及關(guān)節(jié)攣縮畸形。有嚴(yán)重感覺功能障礙。有入選患者均進(jìn)行知情告知并簽署相關(guān)文件，隨機(jī)將上述患者分為觀察組和對照組，每組40例，①觀察組：男 22 例，女18 例，年齡(48.10±4.13)歲；病程(3.86±1.43)個月；腦出血 17 例，腦梗死 23 例。②對照組：男 21 例，女 19例；年齡(47.81±4.35)歲；病程(3.75±1.02)個月；腦出血18例，腦梗死 22 例。2組患者一般資料組間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性。

1.2 方法 對照組采用常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練技術(shù)[9]，具體訓(xùn)練項(xiàng)目包括：物理因子治療，偏癱側(cè)上、下肢低頻電脈沖及空氣壓力波治療，每次治療40min；偏癱肢體綜合訓(xùn)練，主要包括主被動的肌肉牽伸、拍打、叩擊和關(guān)節(jié)活動、擠壓，改善肢體的肌張力和誘發(fā)自主運(yùn)動；墊上翻身坐起訓(xùn)練；站立及平地步行訓(xùn)練；作業(yè)療法，日常生活活動能力(ADL)訓(xùn)練(包括洗漱、吃飯、穿脫衣服、如廁等)、擰螺絲、磨砂板及前臂回旋器等，根據(jù)患者軀體功能恢復(fù)情況循序漸進(jìn)進(jìn)行，每次40min，每天1次，每周練習(xí)5 d，持續(xù)治療8周。觀察組患者在對照組治療的基礎(chǔ)上輔以呼吸功能訓(xùn)練。具體訓(xùn)練內(nèi)容如下：①膈肌呼吸訓(xùn)練[10]:患者處于舒適放松端坐位或半靠坐位，治療師坐于患者左側(cè)，將右手放置于患者前肋骨下方的腹直肌上即上腹部，囑患者經(jīng)鼻緩慢地深吸氣，肩部與上胸廓保持放松，吸氣時感受下胸廓及腹部擴(kuò)張，在吸氣末屏氣1～2s，然后自然呼氣，同時治療師的手稍稍加力，使腹壓進(jìn)一步增高，促進(jìn)膈肌上抬?；颊哒莆赵摵粑椒ê螅委煄熆稍诨颊呶鼩鈺r逐步增加右手壓力，增加吸氣阻力，逐步提高患者吸氣肌力量。在吸氣過程中治療師觀察患者呼吸活動并給予言語指導(dǎo)，避免患者深吸氣時聳肩、斜方肌胸鎖乳突肌等輔助呼吸肌的過度參與。膈肌呼吸訓(xùn)練5次為一組，每組訓(xùn)練后囑患者平靜呼吸5～8次，每次訓(xùn)練10min。 ②呼吸肌訓(xùn)練：吸氣肌抗阻訓(xùn)練——采用LR醫(yī)療型簡易式K5 power breath 深度抗阻吸氣肌訓(xùn)練器進(jìn)行治療。根據(jù)病人情況，從0～10調(diào)節(jié)合適的阻力，囑患者含住咬嘴，然后盡力快速有力的吸氣。吸氣過程中挺直背部并擴(kuò)張胸廓,用力吸氣后自然呼氣，全身放松，每組重復(fù)30次，每天治療2組，增強(qiáng)吸氣肌肌力與耐力。呼氣肌訓(xùn)練——腹肌是最主要的呼氣肌[11]。訓(xùn)練時患者取仰臥位或坐位，上腹部放置1～2kg的沙袋，囑患者經(jīng)鼻自然吸氣并做挺腹訓(xùn)練，腹部吸氣時隆起，盡力吸氣后屏氣1～2s，然后進(jìn)行縮唇緩慢呼氣，同時軀干自然放松，腹部自然下陷(若坐位可采用手給予阻力，并感受腹肌的收縮)。根據(jù)患者耐受情況逐次增加重量至5～10kg，每次訓(xùn)練5min，以增強(qiáng)腹肌力量與耐力。 ③呼吸節(jié)律訓(xùn)練：在膈肌呼吸訓(xùn)練一次深吸氣后，屏氣1～2s，后采用縮唇呼氣方式緩慢吐氣，呼吸比控制在1:1.5～2。在患者熟練掌握該呼吸節(jié)律后，將呼吸活動與軀干運(yùn)動相結(jié)合：在吸氣時盡力抬頭、挺胸挺直軀干，維持該姿勢至屏氣結(jié)束，呼氣時囑患者自然吐氣放松軀干。每組5次，每組治療后平靜呼吸5～8次，每次治療10min。上述呼吸訓(xùn)練每天練習(xí)1次，每次持續(xù)30min，每周訓(xùn)練5d，連續(xù)治療8周。

1.3 療效標(biāo)準(zhǔn) ①Fugl-Meyer量表(Fugl-Maye Assessment，F(xiàn)MA)上肢部分評分[12]：評定內(nèi)容包括肩、肘、腕關(guān)節(jié)的屈伸肌協(xié)同運(yùn)動，手指關(guān)節(jié)運(yùn)動(如抓握、側(cè)捏、對指等)協(xié)調(diào)能力及速度等。共10大項(xiàng)，33小項(xiàng)，每個小項(xiàng)分級為3級(0～2分)，總分為66分，得分越高表明上肢運(yùn)動功能越好。②Wolf運(yùn)動功能測試(Wolf motor fuction test，WMFT)[13]:該量表主要用于評價受試者的上肢作業(yè)活動能力，由15個項(xiàng)目組成，第1～6項(xiàng)為簡單的關(guān)節(jié)運(yùn)動，第7～15項(xiàng)為功能性任務(wù)，任務(wù)按照由簡單到復(fù)雜、由近端到遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)的順序。測試時記錄動作完成時間并對動作質(zhì)量評分，分為0～5分，共6個等級，總分75分，評分越高表明上肢運(yùn)動功能越好。③改良Barthel指數(shù)(Modified Barthel index，MBI)評分[14]：對患者上肢ADL能力進(jìn)行評定，共包括進(jìn)食、轉(zhuǎn)移、如廁、步行等10項(xiàng)內(nèi)容，總分100分，得分越高表示日常生活能力越好。④Sheikh軀干控制評分量表(Trunk control test，TCT)[15]：共包括4個軸向運(yùn)動：從仰臥位轉(zhuǎn)向患側(cè)、從仰臥位轉(zhuǎn)向健側(cè)、從仰臥位坐起、雙足離地坐在床邊保持平衡30s。每個運(yùn)動項(xiàng)目分為3個等級：0分表示無幫助不能完成動作；12分表示能夠完成動作，但使用的是異常模式；25分表示能正常完成動作?？偡?00分，得分越高表明軀干控制能力越好。⑤肺功能評定[16]：采用便攜式肺功能儀進(jìn)行肺功能測試，囑患者采取舒適坐位,夾好鼻夾后通過測試裝置呼吸室內(nèi)空氣,測定患者用力肺活量(forced vital capacity ,FVC)、1s用力肺活量(forced expiratory volume in 1 second ,FEV1)、峰值呼氣流速(peak expiratory flow, PEF)及FEV1與FVC比值(FEV1/FVC)指標(biāo)并做好記錄。

2 結(jié)果

治療8周后，觀察組FVC、FEV1、PEF及FEV1/FVC均較治療前及對照組明顯提高(均P<0.05﹚，對照組治療前后差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見表1。

治療后，2組患者TCT、FMA、WMFT及MBI評分均較治療前明顯提高(均P<0.05)，且觀察組各項(xiàng)評分均高于對照組(均P<0.05)。見表2。

3 討論

腦卒中患者存在發(fā)病率高且治愈效果差的特點(diǎn)[2]。其中,腦卒中患者的上肢功能障礙較常見，并且上肢運(yùn)動功能的康復(fù)遠(yuǎn)較下肢差，與上肢動作的精細(xì)和復(fù)雜程度有關(guān)。改善上肢功能對于提高患者的日常生活活動能力、提高生活質(zhì)量、改善患者的心理狀態(tài)都有重要意義。隨著心肺康復(fù)的發(fā)展，卒中后呼吸障礙逐漸受到重視[17]。相關(guān)研究發(fā)現(xiàn)，卒中后患者呼吸功能明顯下降，呼吸肌力量約只有正常人群的50%左右[18]?；颊吆粑δ軠p退的原因包括：腦部神經(jīng)受損，呼吸肌力量降低，如通過膈肌超聲檢查就可以發(fā)現(xiàn)，患側(cè)膈肌收縮明顯低于健側(cè)水平[5]；另一方面，患者發(fā)病后，造成頭前傾及胸廓后凸的表現(xiàn)，影響胸廓的活動度和呼吸功能。

腦卒中患者由于腦部神經(jīng)受損及神經(jīng)控制的減弱，機(jī)體的軀干和核心的調(diào)動能力變?nèi)?，會出現(xiàn)不同程度的軀干肌功能障礙，平衡功能失調(diào)等異常，有健側(cè)代償運(yùn)動的影響，引起身體側(cè)傾,出現(xiàn)左右不對稱、肢體活動不利等現(xiàn)象[19]。人體的軀干核心穩(wěn)定是有軀干、骨盆等核心相關(guān)肌群的精確控制及正常收縮來完成的[20],主要包括腹部肌肉和腰背肌肉。而當(dāng)身體受到外力作用或自身發(fā)生改變需重新調(diào)整平衡時，正常途徑是通過腹直肌、腹內(nèi)、外斜肌、斜方肌、背闊肌及豎棘肌快速反應(yīng)性收縮來實(shí)現(xiàn)[21]，在人體運(yùn)動中起到維持姿勢、穩(wěn)定軀干等作用。在腦卒中患者訓(xùn)練中，軀干的核心肌群訓(xùn)練，有利于改善機(jī)體各運(yùn)動肌群間協(xié)調(diào)性和控制能力[22]，而軀干核心的收縮與穩(wěn)定為肢體運(yùn)動創(chuàng)造支點(diǎn)并協(xié)調(diào)肢體運(yùn)動，使力量產(chǎn)生、傳遞及控制達(dá)到最佳化，提高運(yùn)動效率，對上肢運(yùn)動恢復(fù)有積極的作用，可以提高患者的日常生活動能力[23]。

國內(nèi)外研究發(fā)現(xiàn)并證實(shí),呼吸功能障礙可影響腦卒中患者的軀干控制和平衡功能,對于患者的肢體功能恢復(fù)有一定的阻礙作用[24-25]。對于腦卒中患者，通過呼吸訓(xùn)練可提高患者呼吸功能，改善患者呼吸肌力量，提高咳嗽、排痰能力等；通過提高軀干力量，改善卒中患者坐位的軀干控制和平衡功能[26]。 在核心穩(wěn)定和軀干穩(wěn)定性中，呼吸肌扮演著重要的角色。而以強(qiáng)化呼吸肌運(yùn)動控制為基礎(chǔ)的核心穩(wěn)定訓(xùn)練,對于提高機(jī)體運(yùn)動控制能力有顯著效果[27]。膈肌、呼吸肌的訓(xùn)練使得腹部肌肉收縮，增加腹內(nèi)壓，使腹腔變硬，與機(jī)體的被動穩(wěn)定系統(tǒng)包括椎體、椎間關(guān)節(jié)、韌帶等固有結(jié)構(gòu)形成一個堅(jiān)硬的圓柱，在神經(jīng)系統(tǒng)的協(xié)調(diào)控制下，保持軀干的生物力學(xué)位置，共同維持著軀干靜止或運(yùn)動狀態(tài)時的協(xié)調(diào)穩(wěn)定。呼吸肌支撐著姿勢，反之亦然。起止于軀干的每一塊肌肉既是呼吸肌也是維持姿勢穩(wěn)定的肌肉。腹肌和膈肌是參與呼吸活動主要肌肉也是參與維持姿勢的重要肌肉；同時,據(jù)研究表明，呼吸模式和頻率的訓(xùn)練對呼吸肌也有重要的作用[28]。因此，加強(qiáng)呼吸功能訓(xùn)練，提高了軀干的穩(wěn)定性和姿勢控制能力，為腦卒中患者的上肢運(yùn)動提供穩(wěn)定支撐，加強(qiáng)了上肢運(yùn)動功能的恢復(fù)，提高了患者日常生活活動能力[23]。

組別n時間FVC(L)FEV1(L/S)PEF(L/S)FEV1/FVC(%)對照組40治療前2.45±0.562.11±0.414.32±0.8275.51±6.13治療后2.52±0.652.16±0.474.63±0.7177.43±6.02觀察組40治療前2.41±0.632.20±0.444.36±0.7376.29±6.08治療后4.53±0.49a3.87±0.48a6.64±0.81a82.16±6.41a

與治療前及同時間點(diǎn)對照組比較，aP<0.05

組別nTCT治療前治療后FMA治療前治療后WMFT治療前治療后MBI治療前治療后對照組4032.73±16.0157.45±16.18a19.45±8.1229.23±8.45a37.12±4.6548.58±4.42a27.86±13.4346.83±14.59a觀察組4031.69±14.5372.89±14.76ab18.34±7.6836.35±8.31ab36.32±4.3554.47±4.53ab26.71±12.3163.75±15.78ab

與治療前比較，aP<0.05；與對照組治療后比較，bP<0.05

本研究采用隨機(jī)對照研究，以80例腦卒中患者為研究對象，在常規(guī)康復(fù)治療的基礎(chǔ)上輔以呼吸功能訓(xùn)練，經(jīng)過8周治療后，結(jié)果顯示：觀察組治療后FEV1、FVC 、PEF、FEV1/FVC較治療前及對照組都有明顯提高，表明輔以呼吸訓(xùn)練增強(qiáng)了腦卒中患者呼吸功能，這與以往的研究結(jié)論相一致[3，5，10，17，29]。兩組TCT較治療前都有提高，且觀察組治療后評分明顯高于對照組，表明兩種治療方法均對提高患者軀干控制有積極治療作用，且輔以呼吸訓(xùn)練對軀干控制改善作用更加明顯，與以往的研究結(jié)論相一致[7，19,24,30]。兩組FMA、WMFT、MBI評分較治療前都有提高，且觀察組治療后評分明顯高于對照組，表明兩種方法均對上肢運(yùn)動功能都有積極作用，且輔以呼吸訓(xùn)練對上肢運(yùn)動功能和日常生活改善作用更明顯，這與以往的結(jié)論相一致[7，27]。原因可能是：通過呼吸訓(xùn)練，一方面,增強(qiáng)心肺功能，減少膈肌耗血，從而增加肢體血液供應(yīng)，增強(qiáng)肢體的運(yùn)動耐力[25-26];另一方面，增加了腹腔壓力，加強(qiáng)核心力量和姿勢控制，增強(qiáng)軀干的穩(wěn)定和調(diào)控能力，從而改善了上肢運(yùn)動功能及日常生活活動能力[20,23-24,27,31]。綜上所述，常規(guī)康復(fù)治療輔以呼吸訓(xùn)練對于腦卒中患者的上肢運(yùn)動功能有明顯改善。

該臨床試驗(yàn)研究因受觀察時間的限制，未能納入足夠樣本量，同時也未能對輔以呼吸訓(xùn)練的長期療效進(jìn)行隨訪，這對于觀察結(jié)果的準(zhǔn)確性有一定影響。例如呼吸訓(xùn)練過程中患者是否會出現(xiàn)膈肌疲勞、如何選擇最佳呼吸訓(xùn)練處方以及軀干具體反應(yīng)機(jī)理等也是后續(xù)研究需探索的內(nèi)容。在以后的研究中我們將擴(kuò)大樣本量、完善臨床試驗(yàn)設(shè)計(jì)及優(yōu)化療效評價指標(biāo)，從而獲得更準(zhǔn)確的結(jié)論。