唐 妹, 林 茵

(上海交通大學(xué)附屬兒童醫(yī)院 上海市兒童醫(yī)院 普外科, 上海, 200062)

經(jīng)外周靜脈穿刺置入中心靜脈導(dǎo)管(PICC)是一種從周圍靜脈導(dǎo)入且末端位于中心靜脈的深靜脈置管技術(shù)[1]。PICC置管只需要經(jīng)外周穿刺，創(chuàng)傷性與危險性小，成功率高[2]，目前已成為危重患者以及化療患者長期靜脈營養(yǎng)支持和用藥的一條方便、安全、快捷、有效的靜脈通路[3]。PICC的應(yīng)用既減輕了患者的痛苦和經(jīng)濟負擔(dān)，又簡化了臨床護理工作[4]。PICC在臨床應(yīng)用廣泛，但若護理不當(dāng)，易造成相關(guān)并發(fā)癥，縮短導(dǎo)管留置時間，影響療效，增加患者痛苦，嚴重影響患者生存質(zhì)量[5]。因此，積極做好相應(yīng)的防護措施尤為重要，本文現(xiàn)就將PICC在臨床使用中出現(xiàn)的并發(fā)癥以及相對應(yīng)的護理措施綜述如下。

1 導(dǎo)管相關(guān)并發(fā)癥及其護理

1.1 導(dǎo)管堵塞

顧建芬等[1]的研究表明導(dǎo)管堵塞是PICC的主要并發(fā)癥之一，分為血栓性和非血栓性兩種。前者是因為封管時機、方法不對導(dǎo)致血液反流在管腔內(nèi)凝集所致；后者由于型號選取不當(dāng)，管徑不適合，導(dǎo)管打折扭曲，血液高凝狀態(tài)，或是使用有配伍禁忌的藥物所導(dǎo)致的導(dǎo)管堵塞。顧建芬等[1]、趙薇[3]認為，防止堵管要注意輸入藥物之間的配伍禁忌，可采用生理鹽水脈沖式?jīng)_管，禁止經(jīng)導(dǎo)管抽血。顧建芬等[1]和陳慧香[5]的研究表明，出現(xiàn)輸液速度慢，用鹽水脈沖式?jīng)_管無效時，可采用：5 000 U/mL尿激酶注入1 mL，保留20 min，導(dǎo)管暢通后棄去回抽液并及時予以20 mL鹽水脈沖式?jīng)_管。余春華等[6]的研究表明，但凡輸注脂肪乳、氨基酸、20%甘露醇等大分子藥物時，每8 h用20 mL的生理鹽水脈沖式?jīng)_管。

1.2 導(dǎo)管破裂、斷裂

許水蓮[7]認為導(dǎo)管破裂與置管時間久，術(shù)肢活動過度，封管時體位不對、用力過大以及固定角度不當(dāng)?shù)扔嘘P(guān)，這與趙薇[3]的研究一致。吳建新[8]認為導(dǎo)管斷裂包括體外部分斷裂、體內(nèi)部分斷裂和導(dǎo)管劃破。導(dǎo)管斷裂常見誘發(fā)原因包括沒有預(yù)先沖洗導(dǎo)管、撤出導(dǎo)絲時劃傷導(dǎo)管、固定不準確、換藥不當(dāng)、高壓注射、鑷子協(xié)助運送時損傷導(dǎo)管等。許水蓮[7]和申屠英琴等[9]的研究表示，在無菌操作下自斷裂處剪斷遠端的導(dǎo)管，再重新接上連接器和肝素帽，再次沖管后未見滲液。體外部分斷裂，不能修剪恢復(fù)，要予以拔除體內(nèi)部分斷裂的導(dǎo)管。拔管具體操作：加壓固定，手指按壓導(dǎo)管遠端血管或在上臂近腋窩處扎止血帶，囑患者制動，通知醫(yī)生，確定位置后取出導(dǎo)管，必要時行介入取出。

1.3 導(dǎo)管異位

諶永毅等[10]的研究證明，導(dǎo)管異位是PICC置管術(shù)中常見并發(fā)癥之一，多錯位于同側(cè)或?qū)?cè)頸內(nèi)靜脈，穿刺的血管若為靜脈瓣膜分叉多，管腔直徑小都會導(dǎo)致導(dǎo)管異位。此外，在置管過程中因為疼痛或緊張焦慮等因素會讓患者不配合，這也增加了導(dǎo)管異位發(fā)生的概率。黃卓燕等[4]的研究表明，X線胸片定位時發(fā)現(xiàn)導(dǎo)管最多異位于頸內(nèi)靜脈，這與諶永毅等[10]的研究一致。張紅等[11]認為穿刺血管首選貴要靜脈，其管腔直徑最大，置管較容易，必要時選擇正中靜脈，避免頭靜脈，這和李文洲等[2]的研究一致。諶永毅等[10]認為，置入PICC時，先與患者取得良好溝通，分散注意力，緩解焦躁不安的情緒能有效降低導(dǎo)管異位的可能性。穿刺時使患者手臂外展，下頜靠近鎖骨，與顧建芬等[1]和李文洲等[2]的研究一致，該方法不但可以減小鎖骨下靜脈和頸內(nèi)靜脈的角度，還能壓迫頸內(nèi)靜脈。李文洲等[2]的研究表明，當(dāng)PICC導(dǎo)管異位于右心房時，經(jīng)過X線測量后，在無菌操作下將導(dǎo)管撤出上腔靜脈即可。

1.4 導(dǎo)管移位、脫出

趙薇[3]認為，導(dǎo)管移位是指移動距離>0.5 cm，但未喪失功能。脫出是指因為意外移動或者脫出，致使導(dǎo)管不能使用。梅思娟等[12]認為導(dǎo)管部分脫出分為輕度(尖端仍在上腔靜脈)、中度(尖端位于鎖骨下靜脈內(nèi))、重度(尖端位于外周靜脈或完全脫出)三種。輕度脫出者，按原計劃使用導(dǎo)管；中度脫出者按中短期導(dǎo)管使用；重度脫出者，在與患者及家屬溝通后予以拔管。曹曉欣等[13]與趙薇[3]認為，造成導(dǎo)管移位、脫出的原因還包括外力牽扯、穿刺側(cè)的肢體活動過度、輸液接頭連接不當(dāng)、敷料潮濕松動等。因此，為有效避免導(dǎo)管移位、脫出，護理人員要妥善固定導(dǎo)管，使外露導(dǎo)管呈“S”形，敷貼卷邊或污染要及時正確更換，更換時由向心方向撕開貼膜，以免拉扯到導(dǎo)管，這與陳慧香[5]的報道一致。

2 置管部位滲液、滲血及其護理

2.1 滲液

申屠英琴等[9]研究表明，滲出液為黃色或無色。PICC置管的化療患者肝功能受損，自身白蛋白低，營養(yǎng)不良，皮下脂肪層薄，周圍組織疏松，導(dǎo)管包裹不嚴，組織液易滲出。護理人員應(yīng)鼓勵患者多做術(shù)肢握拳動作，輸注血漿、白蛋白，穿刺前全面評估患者全身情況。研究[9]顯示，介入操作屬于侵入性操作，多次穿刺會致使淋巴液流出。護理人員可通過加強換藥避免滲液造成的傷害，具體操作為：常規(guī)消毒導(dǎo)管，于穿刺點放置1塊2 cm×2 cm明膠海綿或把8 cm×8 cm無菌紗布對折兩次，然后用10 cm×12 cm滅菌透氣薄膜貼好，松緊適宜。穿刺點局部感染或皮膚過敏也可導(dǎo)致穿刺點滲液，可予換藥時在穿刺點周邊涂點百多邦軟膏，覆蓋好無菌紗布，外貼透氣敷料。

2.2 滲血

陳桂英等[14]認為，穿刺后24 h內(nèi)有少量血液滲出屬于正常范圍，滲血標準是：穿刺24 h后還有血液流出，且血量浸濕1/2塊小紗布，或者穿刺24 h內(nèi)浸濕2塊及以上小紗布。許水蓮[7]認為穿刺點滲血主要因為：穿刺針頭粗，損傷皮膚、部分化療患者自身凝血功能差、穿刺后按壓不足。滲血預(yù)防應(yīng)在置管3 d內(nèi)減少術(shù)肢活動，穿刺點可局部加壓包扎30 min。黃卓燕等[4]認為，穿刺點盡量選擇在肘部上方，可減少因肘部活動引起的滲血。

3 血管并發(fā)癥及其護理

3.1 靜脈炎

陳桂英等[14]的研究表明，PICC的靜脈炎是置管中或置管后導(dǎo)管在血管中不斷移動，損傷血管內(nèi)膜導(dǎo)致的，多為機械性靜脈炎，多發(fā)生在置管后25～72 h。曹曉欣等[13]認為PICC的靜脈炎表現(xiàn)為，穿刺點上方沿靜脈走向出現(xiàn)條索狀改變，局部皮膚紅腫觸痛。原因有：術(shù)肢活動多、刺激血管內(nèi)膜、置入靜脈血管解剖條件差、多次穿刺送管、導(dǎo)管過粗、穿刺技術(shù)不熟練等。護理人員應(yīng)先評估血管情況，首選右側(cè)貴要靜脈(理由在上面有提到)，并由有資質(zhì)的護士進行操作。陳桂英等[14]認為，地塞米松是一種強效糖皮質(zhì)激素，在靜脈炎早期能抑制炎性細胞蔓延到炎癥部位，抑制炎性介質(zhì)合成，從而減輕炎癥，減少患者紅腫熱痛的癥狀。

3.2 靜脈血栓

黃卓燕等[4]認為深靜脈血栓是PICC較嚴重的并發(fā)癥之一，常常導(dǎo)致肺栓塞，有潛在的致命性。諶永毅等[10]與顧建芬等[1]均認為，腫瘤患者本身血液黏稠度高，導(dǎo)管作為一種異物置入會使內(nèi)膜損傷增加血栓形成的危險性。黃卓燕等[4]的研究中給予靜脈血栓患者患肢抬高，禁止理療和按摩，口服華法林，1周后患者無不適主訴。針對血液黏稠的患者可以選擇細的導(dǎo)管，經(jīng)超聲檢查確定血栓形成后，予溶栓治療。田愛萍[15]認為，置管后指導(dǎo)患者避免壓迫術(shù)肢，指導(dǎo)術(shù)肢活動，如出現(xiàn)酸脹、疼痛不適要及時上報。護理人員每日做好導(dǎo)管護理，對比兩側(cè)肢體同一部位的皮膚顏色、溫度，定時定位測量臂圍，做好記錄，正確沖封管，加強導(dǎo)管健康宣教，發(fā)放導(dǎo)管維護手冊，預(yù)防血栓形成。

4 導(dǎo)管相關(guān)性感染及其護理

局部感染是PICC穿刺后并發(fā)癥之一，許水蓮[7]認為臨床上表現(xiàn)為，穿刺點出現(xiàn)紅腫熱痛，伴有細菌性分泌物，面積在2 cm×2 cm內(nèi)，主要和無菌消毒不合格、無菌操作不嚴格、敷貼消毒更換不及時以及患者免疫力低下有關(guān)。針對導(dǎo)管相關(guān)性感染預(yù)防，置管后24 h內(nèi)嚴格無菌換藥1次，以后每周2次，予抗生素治療、營養(yǎng)支持，提高患者免疫力。陳慧香[5]認為，注意觀察體溫變化，若發(fā)現(xiàn)高熱，應(yīng)及時報告醫(yī)生，必要時予以拔管，抽靜脈血培養(yǎng)，這與曹曉欣等[13]的研究一致。

5 小結(jié)

PICC置管術(shù)作為一種留置時間久、使用效率高、安全經(jīng)濟的置管方法，不僅降低患者痛苦，而且為患者的生命安全提供了一層保障。針對使用中存在的并發(fā)癥應(yīng)及時予對應(yīng)的護理措施，以提高患者的生活質(zhì)量。預(yù)防導(dǎo)管堵塞，應(yīng)注意輸注藥物間有無配伍禁忌，正確掌握脈沖式?jīng)_封管方法、時機；對于導(dǎo)管破裂、斷裂，可予修剪后重新連接或直接拔管；置管前認真評估，選取最合適的部位以降低導(dǎo)管異位、脫出及移位的可能；置管后予以正確加壓和嚴格要求無菌消毒換藥能減少導(dǎo)管滲血、滲液及相關(guān)性感染的發(fā)生；正確指導(dǎo)導(dǎo)管護理，預(yù)防發(fā)生靜脈血栓。