陳 釗

(華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬同濟(jì)醫(yī)院 心臟大血管外科, 湖北 武漢, 430030)

主動(dòng)脈夾層是多種原因所引起的主動(dòng)脈壁中層內(nèi)撕裂，在主動(dòng)脈壁中形成裂縫，主動(dòng)脈中的血液流入裂縫，血液的形態(tài)可能是動(dòng)態(tài)的，也可能是凝固狀態(tài)的，是一種災(zāi)難性疾病，患者病情危重，死亡率極高[1]，主動(dòng)脈破裂是其致死的首要原因?；颊叱霈F(xiàn)癥狀后的48 h內(nèi)的病死率為50%。Stanford A型主動(dòng)脈夾層為夾層累及升主動(dòng)脈，是最為嚴(yán)重的一類(lèi)，一旦確診應(yīng)急診手術(shù)治療，其治療方式以外科手術(shù)治療血管置換為主[2]。由于手術(shù)方式復(fù)雜，體外循環(huán)時(shí)間長(zhǎng)，手術(shù)后患者極易出現(xiàn)各種不良反應(yīng)，其護(hù)理難度大，要求高，加強(qiáng)術(shù)后監(jiān)護(hù)，可有效縮短患者住院時(shí)間，提高患者康復(fù)率。

1 循環(huán)系統(tǒng)管理

1.1 血壓管理

患者術(shù)后早期血壓波動(dòng)極大，進(jìn)入監(jiān)護(hù)室需嚴(yán)密觀(guān)察血壓，監(jiān)測(cè)橈動(dòng)脈有創(chuàng)血壓。平穩(wěn)控制血壓可降低主動(dòng)脈內(nèi)的血流動(dòng)力學(xué)沖擊力，防止血管吻合口滲血。在不降低重要臟器循環(huán)灌注的情況下，應(yīng)盡可能地降低動(dòng)脈壓，使收縮壓維持在90～110 mm Hg。常規(guī)應(yīng)用多巴胺、腎上腺素、去甲腎上腺素及硝酸甘油等血管活性藥物。給予鎮(zhèn)靜藥物，避免因患者煩躁或給予吸痰時(shí)，血壓急劇升高?；颊呤中g(shù)結(jié)束回到監(jiān)護(hù)室初期，四肢較冷，外周阻力高，心排出量低，其中心靜脈壓可能較高，此時(shí)不必太限制入量；隨著患者身體轉(zhuǎn)暖，外周阻力小，心排出量升高，此時(shí)中心靜脈壓不宜過(guò)高，宜維持在10 cm H2O，每小時(shí)入少量液體以維持，保持出入量平衡。

1.2 心率控制

使用β受體阻滯劑減慢心率和降低心肌收縮力及射血速度，使患者心率維持在60～70次/分[3]。

1.3 尿量管理

記錄患者每小時(shí)尿量，患者術(shù)后尿量應(yīng)維持在大于1～2 mL/(kg·h)。若患者尿量少，應(yīng)及時(shí)通知醫(yī)師，并遵醫(yī)囑給予利尿藥物或行血液透析。

1.4 引流管理

記錄患者每小時(shí)引流量以及顏色、性狀。術(shù)后患者一般胸腔引流液較多，應(yīng)勤擠管，避免形成血凝塊堵塞引流管，導(dǎo)致心包填塞等不良并發(fā)癥。除體外循環(huán)后早期凝血機(jī)制不全外，最常見(jiàn)胸骨上窩、胸腺組織、肋間血管胸骨切面，由于術(shù)中止血不徹底而出血不止[4]。術(shù)后4～5 h內(nèi)，連續(xù)每小時(shí)胸腔引流液>100 mL，但如患者無(wú)心包積液，無(wú)凝血機(jī)制異常以及無(wú)可疑的心臟切口出血等臨床表現(xiàn)可繼續(xù)嚴(yán)密觀(guān)察3～4 h，如確實(shí)懷疑胸腔內(nèi)有出血可能性，則應(yīng)果斷及時(shí)地進(jìn)行再次開(kāi)胸手術(shù)。若術(shù)后原本引流量不多，但突然經(jīng)引流管涌出大量的血性液體，引流管手感溫暖，一般為重要血管出血或有較大出血點(diǎn)，應(yīng)立即再次開(kāi)胸手術(shù)。術(shù)后8～24 h內(nèi)，床旁胸片示縱隔或心臟影增寬，是患者存在失血的臨床表現(xiàn)，即使情況穩(wěn)定，也應(yīng)及時(shí)再次手術(shù)，如能盡快取出前縱隔或心包腔內(nèi)的血凝塊，循環(huán)及心臟功能將迅速得到改善。應(yīng)特別警惕低心排伴急性心包填塞綜合征者，有可能需要再次開(kāi)胸手術(shù)。

2 機(jī)械通氣管理

2.1 氣管插管的護(hù)理

準(zhǔn)確記錄氣管插管的深度，使用牙墊避免患者將氣管插管咬變形導(dǎo)致無(wú)法通氣，妥善固定氣管插管。定期檢查氣管插管氣囊的充氣量及壓力，防止其壓力過(guò)高造成氣道粘膜受壓壞死或壓力過(guò)低使氣管插管移位。每日行3次口腔護(hù)理，口腔護(hù)理前，先將氣道及口腔鼻腔內(nèi)的分泌物吸凈；口腔護(hù)理時(shí)，需取出牙墊，使用組合吸痰管及洗必泰漱口液邊刷洗邊抽吸，直到洗凈為止，并更換新的牙墊，再次檢查氣管插管深度后妥善固定插管。每班認(rèn)真交接呼吸機(jī)濕化罐內(nèi)的滅菌水刻度。按需吸痰，吸痰時(shí)嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作，每次吸痰時(shí)間≤15 s，密切觀(guān)察痰液的顏色、性質(zhì)和量。在保證患者血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的情況下，抬高床頭至少30°。機(jī)械通氣的過(guò)程中，密切觀(guān)察患者生命體征，定時(shí)監(jiān)測(cè)動(dòng)脈血?dú)夥治?，根?jù)結(jié)果調(diào)整呼吸機(jī)各項(xiàng)參數(shù)。觀(guān)察呼吸機(jī)工作是否正常，及時(shí)處理各項(xiàng)報(bào)警問(wèn)題，及時(shí)排除呼吸機(jī)管道內(nèi)的積水，并避免其漏氣、打折及扭曲。若呼吸機(jī)管路無(wú)明顯血漬、分泌物、痰液污染等情況，不建議頻繁更換，每周更換1次即可[5]。

2.2 拔氣管插管的護(hù)理

拔管前，停用鎮(zhèn)靜藥物。將呼吸機(jī)參數(shù)下調(diào)至最低標(biāo)準(zhǔn)，觀(guān)察患者反應(yīng)，行動(dòng)脈血?dú)夥治?。待患者恢?fù)自主呼吸并完全清醒后交代拔管過(guò)程，遵醫(yī)囑使用地塞米松，充分吸凈口鼻腔及氣道內(nèi)分泌物，抽出氣管插管氣囊內(nèi)的氣體，迅速將插管拔出。

2.3 拔氣管插管后的護(hù)理

拔管后嚴(yán)密觀(guān)察患者自主呼吸是否順暢，能否自主咳痰，并給予鼻導(dǎo)管吸氧。拔管后2 h可囑患者少量飲水，觀(guān)察有無(wú)嗆咳反應(yīng)及其嚴(yán)重程度，若患者吞咽功能正常，則可由半流食開(kāi)始給予患者飲食。

3 腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)(EN)

3.1 EN的意義

臨床營(yíng)養(yǎng)支持廣泛使用的原則是：凡胃腸道功能良好者，即可應(yīng)用腸內(nèi)喂養(yǎng)[6]，重癥患者的營(yíng)養(yǎng)喂養(yǎng)也適用此原則。Stanford A型主動(dòng)脈夾層術(shù)后患者由于手術(shù)中長(zhǎng)時(shí)間體外循環(huán)導(dǎo)致機(jī)體缺血、缺氧、循環(huán)障礙，均可引起胃腸道功能?chē)?yán)重受損。EN能刺激上皮細(xì)胞生長(zhǎng)與增生，促進(jìn)腸粘膜的修復(fù)，增加腸蠕動(dòng)。EN還能為腸道本身和機(jī)體提供營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)，維護(hù)胃腸道的正常菌群，防止腸粘膜酸中毒。早期EN能糾正機(jī)體持續(xù)的營(yíng)養(yǎng)及能量負(fù)平衡，為患者提供必要的營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)，維持機(jī)體正常代謝[7]。

3.2 EN的時(shí)機(jī)選擇

當(dāng)患者血流動(dòng)力學(xué)及內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定后，即可開(kāi)始給予患者EN。應(yīng)激反應(yīng)早期合并有全身炎癥反應(yīng)的患者，實(shí)施“允許性低熱量喂養(yǎng)”，并應(yīng)充分考慮受損臟器的耐受能力。研究[8]證實(shí)，重癥患者何時(shí)開(kāi)始營(yíng)養(yǎng)支持，取決于病情和對(duì)病程持續(xù)時(shí)間的預(yù)測(cè)，凡是病程可能大于3 d的患者，應(yīng)盡早給予EN。

3.3 EN的給予途徑與方式

EN的給予途徑包括常見(jiàn)的鼻胃管、十二指腸營(yíng)養(yǎng)管、空腸管及空腸造瘺管。預(yù)計(jì)停留≤4周者使用鼻胃管，優(yōu)點(diǎn)是無(wú)創(chuàng)、簡(jiǎn)便經(jīng)濟(jì)，缺點(diǎn)是鼻胃管容易刺激鼻咽部，且易脫出、堵塞和返流。鼻腸管的優(yōu)點(diǎn)是減少?lài)I吐、誤吸，缺點(diǎn)是置管困難且成本高。營(yíng)養(yǎng)泵可以精確控制營(yíng)養(yǎng)液的輸注量，輸注速度調(diào)節(jié)方便，為患者的營(yíng)養(yǎng)支持提供了可靠的保障。常用的輸注方式主要有間斷輸注和持續(xù)輸注，相關(guān)資料顯示，間斷24 h泵入營(yíng)養(yǎng)效果優(yōu)于持續(xù)24 h輸注[9]。

3.4 EN的速度與用量

個(gè)體的目標(biāo)需求量由目前的營(yíng)養(yǎng)狀況而定，喂養(yǎng)不足和過(guò)量均會(huì)引起不同的代謝并發(fā)癥，104.6～125.5kJ/(kg·d)是常用喂養(yǎng)標(biāo)準(zhǔn)量。營(yíng)養(yǎng)極度不良的患者，應(yīng)該以少于41.8kJ/(kg·d)的喂養(yǎng)量開(kāi)始，持續(xù)最低水平的管飼(10mL/h)能有助于維護(hù)腸道功能，減少并發(fā)癥的發(fā)生[10]。

3.5 多學(xué)科合作的喂養(yǎng)流程

由ICU醫(yī)師、護(hù)理人員和營(yíng)養(yǎng)師制定詳細(xì)的喂養(yǎng)算法[11]，即在患者入ICU24 h內(nèi)即開(kāi)始營(yíng)養(yǎng)支持，并在72 h內(nèi)接受目標(biāo)營(yíng)養(yǎng)，該流程將患者需攝入的能量、蛋白質(zhì)、電解質(zhì)量化，加快了EN的啟動(dòng)，提高了達(dá)到目標(biāo)喂養(yǎng)的患者數(shù)量。

4 體溫管理

4.1 水毯式醫(yī)用控溫儀

Stanford A型主動(dòng)脈夾層患者術(shù)后常出現(xiàn)持續(xù)高熱的情況，且主要為中樞性高熱，易引起患者耗氧量增加，心率增快，胃腸道功能紊亂等一系列嚴(yán)重并發(fā)癥，臨床上使用水毯式醫(yī)用控溫儀為高熱患者降低體溫，能降低高熱對(duì)腦組織的損害，減輕腦水腫及腦缺氧的發(fā)生。其他原因如感染引起的發(fā)熱，使用水毯式醫(yī)用控溫儀亦能迅速降低患者體溫，使外周血管收縮，保證重要臟器血液供應(yīng)，降低感染性休克的發(fā)生率。

4.2 操作方法

水毯式醫(yī)用控溫儀通過(guò)熱傳導(dǎo)器降低或升高體溫并維持在某一指定值。水被加熱或者冷卻后從設(shè)備泵入一條毯子里并在其中循環(huán)流動(dòng)，患者可臥于毯面上或?qū)⑻鹤由w在患者身體上，并連接體溫監(jiān)測(cè)設(shè)備。

4.3 注意事項(xiàng)

在使用水毯式醫(yī)用控溫儀的過(guò)程中應(yīng)嚴(yán)密觀(guān)察患者生命體征。定時(shí)檢查患者的皮膚，注意皮膚有無(wú)發(fā)紅、破損，衣被是否潮濕，至少每2 h為患者翻身1次，每日溫水拭浴至少2次，促進(jìn)皮膚血液循環(huán)。實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)患者的體溫，及時(shí)調(diào)整控溫儀溫度。當(dāng)患者體溫恢復(fù)正常并且短期內(nèi)不需要再使用變溫毯時(shí)，應(yīng)及時(shí)撤出，防止皮膚因長(zhǎng)時(shí)間接觸較硬的毯面而發(fā)生壓瘡。

5 壓瘡預(yù)防

5.1 壓瘡預(yù)防必要性

壓瘡又稱(chēng)壓力性損傷，主要由于局部皮膚組織長(zhǎng)期受壓，局部皮膚出現(xiàn)持續(xù)缺血、缺氧的現(xiàn)象，導(dǎo)致組織潰爛甚至壞死[12]。Stanford A型主動(dòng)脈夾層患者手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)，手術(shù)創(chuàng)傷大，術(shù)后應(yīng)用血管活性藥物，加之循環(huán)障礙，是醫(yī)院獲得性壓瘡的高發(fā)群體，不僅使住院時(shí)間延長(zhǎng)，還會(huì)增加患者家庭的經(jīng)濟(jì)壓力，增加患者再住院率和病死率，增加護(hù)理人員工作負(fù)擔(dān)。因此，護(hù)理人員應(yīng)在科學(xué)認(rèn)知壓瘡的概念和發(fā)生原因基礎(chǔ)上，采取積極有效預(yù)防性護(hù)理措施以減少壓瘡的發(fā)生。

5.1 預(yù)防壓瘡

對(duì)患者進(jìn)行壓瘡評(píng)估，采用Braden評(píng)分表，根據(jù)評(píng)分結(jié)果及患者的皮膚狀況對(duì)患者進(jìn)行個(gè)體化護(hù)理；分析患者病情，處理易引起壓瘡的因素，例如感染的控制及血糖的控制；患者應(yīng)臥氣墊床，血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的患者每2 h翻身1次，骨隆突處墊減壓裝置，受壓部位常規(guī)涂抹賽膚潤(rùn)；坐位、半臥位時(shí)，應(yīng)抬高床尾防止身體下滑。注意床單被褥的干凈衛(wèi)生，及時(shí)清除雜物及渣屑，翻身或更換床單時(shí)，應(yīng)抬起患者身體，避免拖拉；如有管道對(duì)患者皮膚造成壓迫，則應(yīng)每2 h更換1次受壓部位，并預(yù)見(jiàn)性地使用減壓裝置；對(duì)于煩躁及意識(shí)模糊的患者，應(yīng)在患者家屬知情同意并簽署知情同意書(shū)的情況下使用約束具，約束具應(yīng)松緊適宜，并定期松解，保障患者血液循環(huán)。

5.2 壓瘡發(fā)生后的護(hù)理

對(duì)于已經(jīng)發(fā)生壓瘡的患者，應(yīng)根據(jù)其壓瘡的分期進(jìn)行相應(yīng)的處理：I期患者壓瘡局限于表皮，受壓部位皮膚紅、腫、熱、痛或麻木，去除壓力30 min后顏色不能恢復(fù)正常，此時(shí)應(yīng)及時(shí)去除病因，加強(qiáng)患者營(yíng)養(yǎng)；II期壓瘡患者皮下組織受累，受壓部位皮膚由紅變紫，皮下出現(xiàn)硬結(jié)，水腫，形成水泡，此期靜脈淤血，炎性細(xì)胞浸潤(rùn)，滲出增加。應(yīng)根據(jù)水泡的大小分別處理，小水泡使其自行吸收，大水泡應(yīng)在無(wú)菌操作下抽出液體，并消毒包扎；III期壓瘡潰瘍累及肌肉，其水泡擴(kuò)大，表皮破潰，露出紅潤(rùn)創(chuàng)面，有液體滲出，伴感染時(shí)創(chuàng)面有膿性分泌物，且有疼痛。此期應(yīng)盡量保持局部清潔、干燥，以外科無(wú)菌換藥法處理創(chuàng)面；IV期壓瘡受壓部位潰瘍向深部和周?chē)M織擴(kuò)展，膿性分泌物多，有臭味，壞死組織發(fā)黑，潰瘍可深達(dá)骨骼，可伴有全身感染。此期應(yīng)清潔創(chuàng)面，去除壞死組織，使用水膠體敷料及藻酸鹽、造口粉等以外科無(wú)菌換藥法處理創(chuàng)面。

6 深靜脈血栓的預(yù)防

6.1 基礎(chǔ)預(yù)防

Stanford A型主動(dòng)脈夾層術(shù)后患者，由于長(zhǎng)時(shí)間臥床制動(dòng)、多次靜脈采血、深靜脈置管、機(jī)械通氣時(shí)間長(zhǎng)以及輸血等原因，是下肢深靜脈血栓發(fā)生的高風(fēng)險(xiǎn)人群，應(yīng)及時(shí)予以干預(yù)[13]。術(shù)后抬高患肢，防止深靜脈回流障礙。注意早期功能鍛煉、盡早下床活動(dòng)。無(wú)法下床活動(dòng)的患者進(jìn)行被動(dòng)運(yùn)動(dòng)：對(duì)大腿、小腿進(jìn)行按摩，3次/d，30 min/次。對(duì)于可以配合的患者，指導(dǎo)其主動(dòng)運(yùn)動(dòng)，股四頭肌等長(zhǎng)收縮，50～100次/組，根據(jù)具體情況3～4組/d或5～10組/d，雙下肢同做。主動(dòng)做足踝關(guān)節(jié)旋轉(zhuǎn)運(yùn)動(dòng)，臥床時(shí)可行仰臥位最大限度主動(dòng)屈伸踝關(guān)節(jié)及抗阻訓(xùn)練，3組/d，20次/組?？膳浜献錾詈粑翱人詣?dòng)作。

6.2 物理預(yù)防

物理預(yù)防包括足底靜脈泵、間歇充氣加壓裝置及梯度壓力彈力襪，均是利用機(jī)械性原理促使下肢靜脈血流加速，避免血液滯留，以降低術(shù)后下肢深靜脈血栓發(fā)生率。

6.3 血栓形成后的處理

若深靜脈血栓已形成，則應(yīng)臥床休息，抬高患肢，床上活動(dòng)時(shí)避免動(dòng)作幅度過(guò)大，禁止熱敷，按摩患者，保持大便通暢。若需手術(shù)治療，則應(yīng)把握手術(shù)指征與時(shí)機(jī)。

7 小結(jié)

主動(dòng)脈置換術(shù)是外科治療Stanford A型主動(dòng)脈夾層的重要手段，術(shù)后加強(qiáng)病情觀(guān)察并給予專(zhuān)業(yè)護(hù)理措施，預(yù)見(jiàn)性地發(fā)現(xiàn)問(wèn)題并處理，能有效減少患者并發(fā)癥的發(fā)生，降低病死率，提高治愈率，提高患者生活質(zhì)量。