雷春沙, 向巧君

(湖南省長沙市第一醫(yī)院 普外科中心, 湖南 長沙, 410005)

內(nèi)鏡下逆行胰膽管造影(ERCP)是膽胰疾病常用的檢查和治療方法，其具有安全性高、創(chuàng)傷小等優(yōu)點，在臨床上應(yīng)用廣泛[1-2]。穿孔是ERCP術(shù)后最危急、死亡率最高的并發(fā)癥，其發(fā)病率為0.3%～1.6%，但死亡率卻高達(dá)4.2%～29.6%[3]。本研究回顧了9例ERCP術(shù)并發(fā)穿孔患者的臨床資料，治療期間針對Stapfer分型開展針對性護(hù)理，現(xiàn)護(hù)理措施報告如下。

1 臨床資料

湖南省長沙市第一醫(yī)院普外中心自2015年1月—2018年5月共開展ERCP術(shù)534例，其中發(fā)生穿孔9例，男4例，女5例，年齡34～84歲，術(shù)后診斷：膽總管結(jié)石7例，膽管癌1例，膽總管下端狹窄1例。9例穿孔患者中，1例Stapfer分型I型患者在術(shù)中鏡下發(fā)現(xiàn)腹膜后組織，立即中轉(zhuǎn)開腹；1例II型患者術(shù)中見造影劑外滲，其余7例患者術(shù)后因持續(xù)上腹部或后腰部疼痛、白細(xì)胞異常升高，分別在術(shù)后2～56 h行腹部CT 確診。

穿孔常規(guī)治療方式包括保守及手術(shù)治療，保守治療為胃腸減壓、抑酶、抑酸、抗炎、禁食補液，必要時經(jīng)皮穿刺腹膜后置管引流[4]；手術(shù)治療方式為開腹穿孔修補加腹腔引流術(shù)，留置T管和腹腔引流[5]。Stapfer分型I型1例，II型5例，III型3例。1例II型穿孔患者保守失敗手術(shù)后死亡，其余8例均痊愈。

2 護(hù)理

2.1 早期觀察

護(hù)士應(yīng)主動對有術(shù)中乳頭切開、反復(fù)插管、高齡等高危因素的患者做重點交接。嚴(yán)密注意腹痛及其性質(zhì)、范圍、伴隨癥狀等。

2.2 常規(guī)護(hù)理

禁食禁水直至肛門排氣、腹痛消失、X線檢查無積液積氣方開始進(jìn)清淡流質(zhì)，逐步過渡到軟食。

2.3 鼻膽管護(hù)理

鼻膽管的應(yīng)用對減輕ERCP術(shù)后并發(fā)癥具有積極作用[6]，可減輕膽胰反流及膽管水腫。鼻膽管長約250 cm且管徑狹小，引流液粘稠易堵管，故在術(shù)中即應(yīng)估算適宜的長度，以預(yù)留體外120～130 cm為宜，避免太長繞圈致引流不暢，用3M膠布妥善固定于鼻翼、臉頰、耳廓3處，保持引流高度60 cm以上[7]，向患者及家屬講解引流通暢的重要性，指導(dǎo)管道維護(hù)方法。觀察并記錄引流液，如出現(xiàn)血性液體或者引流液≤100 mL及時告知醫(yī)生。必要時予生理鹽水或慶大霉素回吸后沖管，沖管應(yīng)保持低壓并緩慢進(jìn)行，避免壓力過大導(dǎo)致感染擴(kuò)散和膽汁反流。

2.4 胃腸減壓及腹腔引流管護(hù)理

保持腹腔引流通暢，減輕胃腸壓力，注意妥善固定管道，避免管道折疊、扭曲、受壓等，觀察引流液的性質(zhì)、量、色，壞死組織過多易導(dǎo)致堵管，注意變換體位，定時沖洗。

2.5 基于Stapfer分型的護(hù)理配合

目前國際上采用較多的Stapfer分型[8]：I型，十二指腸外側(cè)或內(nèi)側(cè)壁穿孔；II型，十二指腸乳頭周圍穿孔；III型，遠(yuǎn)端膽管損傷；IV型，后腹膜積氣。 ERCP術(shù)后穿孔早期癥狀相似，但I(xiàn)型、部分II型需早期急診手術(shù)，而部分II型、III型僅需保守治療，分型不一，治療導(dǎo)向和康復(fù)周期、護(hù)理重點均不同。I型穿孔患者應(yīng)做好搶救和中轉(zhuǎn)開腹的準(zhǔn)備；II型穿孔患者保守治療的同時應(yīng)注意觀察腹部體征，做好手術(shù)準(zhǔn)備，完善術(shù)前檢查，特別注意患者有無出現(xiàn)呼吸抑制、神志改變等嚴(yán)重感染癥狀，同時做好腹腔穿刺引流和腹腔沖洗；III型穿孔患者均為保守治療，明確診斷后保持引流通暢，胃腸減壓，長期禁食，營養(yǎng)不良者應(yīng)行腸內(nèi)營養(yǎng)，促進(jìn)瘺口愈合[9]。

3 討論

穿孔是ERCP術(shù)后較為嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，可導(dǎo)致患者出現(xiàn)出血、腹腔感染、腸瘺等癥狀，甚至導(dǎo)致患者死亡[10-11]。研究[12]表明，穿孔后時間越長感染越難以控制，預(yù)后越差。故應(yīng)早期觀察、明確分型，精確地制定治療和護(hù)理策略，避免不良后果。護(hù)士可根據(jù)分型主動采取積極應(yīng)對措施，有針對性觀察病情，結(jié)合患者具體病情為患者制定個體化護(hù)理方案，采取預(yù)見性的重點護(hù)理和宣教，消除因禁食時間長、管道多、預(yù)后與患者預(yù)期不符等導(dǎo)致的患者及家屬不滿和焦慮情緒，最大程度上降低病變風(fēng)險，提高護(hù)理效果，促進(jìn)患者康復(fù)。