賀亞芳， 彭 莉， 肖 萍， 陳寧寧， 黃天雯

(1. 中山大學附屬第一醫(yī)院 脊柱外科， 廣東 廣州， 510080；2. 中山大學附屬第七醫(yī)院 脊柱外科， 廣東 深圳， 518107)

脊柱結核是骨科較為常見的一種骨關節(jié)結核病，約占骨與關節(jié)結核的50%左右，最常見于胸腰段，常累及椎體和椎間隙[1-2]。抗結核藥物化療聯(lián)合有效手術是脊柱結核治療的重要手段，采取綜合化、個體化的治療方法后已明顯提高該病的救治率，但是脊柱結核術后并發(fā)癥發(fā)生率仍然在8.3%～41.9%，其中傷口感染為術后并發(fā)癥中較為常見的一種，約占脊柱結核患者術后并發(fā)癥的50%[3-5]。術后傷口感染不僅降低療效、增加患者身心痛苦，也增加了患者的治療費用，造成了醫(yī)療資源的浪費。研究[5]表明，脊柱結核的病灶范圍、患者營養(yǎng)狀況、規(guī)范化療與否、術后是否嚴格制動及手術指征的把握等，可與患者術后傷口感染與否存在一定聯(lián)系。不少護理工作者已提出護理干預可有效降低患者術后并發(fā)癥的發(fā)生[6-7]，本研究通過對胸腰椎脊柱結核患者進行集束化護理策略，觀察患者是否出現(xiàn)術后傷口感染的情況，以供臨床參考。

1 臨床資料

選取2018年2月—2019年2月接受手術治療的胸腰椎脊柱結核患者82例為研究對象，其中男58例，女24例；年齡22～63歲。82例胸腰椎結核患者采用綜合化、個體化的治療方法，根據病灶位置、脊髓受壓情況、椎體破壞程度及全身情況，術前對所有患者予規(guī)范化抗結核治療(異煙肼、利福平、吡嗪酰胺、乙胺丁醇)，確?；颊咴诟?、腎功能無明顯異常及營養(yǎng)狀態(tài)良好條件下行前路病灶清除術、后路病灶清除術、前后路聯(lián)合病灶清除術或微創(chuàng)入路等手術，并根據手術需要選擇長節(jié)段、短節(jié)段或病椎間等進行節(jié)段固定。通過綜合治療以達解除脊髓神經壓迫、矯正畸形和重建脊柱的臨床效果。完善患者的圍術期護理，針對術后感染的預防實施集束化護理策略，82例胸腰椎脊柱結核患者均未發(fā)生術后感染。

2 護理

2.1 住院患者常規(guī)護理

入組患者及陪護家屬(或護工)均予以常規(guī)入院指導及健康宣教，促進患者較快了解病區(qū)及科室環(huán)境，消除對陌生環(huán)境的緊張及焦慮情緒。記錄患者基本信息及入院時生命體征，執(zhí)行脊柱外科專科護理常規(guī)。

2.2 術前護理

2.2.1 一般護理及心理護理： 術前對患者進行訪視，了解患者術前心理狀態(tài)，對患者及家屬進行疾病及手術相關知識的講解，使其充分了解手術治療的必要性、安全性以及潛在風險；同時調動患者及家屬主動參與醫(yī)務人員的術前準備，以達到充分配合醫(yī)生手術的目的。

2.2.2 飲食指導： 為保證患者以良好的狀態(tài)進行手術，鼓勵患者進食蛋白含量高、熱量充足及富含維生素的食物，并于每日晨間交接班前詢問前一日進餐情況。對于自身體質不佳、腸道吸收功能不良、中重度貧血的患者，除飲食支撐外，提醒管床醫(yī)生予鐵劑或血漿、全血的補充。此外，鍛煉患者床上進食，為術后飲食作準備。

2.2.3 睡眠關注： 關注患者夜間睡眠及午休質量，對于睡眠不佳者，了解其睡眠不良具體原因，若為術前恐懼及焦慮所致，護理人員予以心理輔導，必要時請心理科醫(yī)師協(xié)助緩解；若為器質性睡眠障礙，與管床醫(yī)生溝通，對癥狀嚴重者予藥物干預。

2.2.4 術前呼吸訓練： 為有效預防及減少呼吸道并發(fā)癥，尤其是肺部感染，術前2 d指導患者進行呼吸練習，護理人員示范標準動作，并囑患者每日練習3次，每次約15 min。

2.2.5 術前排便訓練： 術前2～3 d指導患者正確使用坐便器排大小便。

2.3 術后護理

2.3.1 一般護理： 患者術后返回病房前，檢查病區(qū)及病房有無安全及污染隱患，請保潔做好病床、座椅等消毒工作，更換清潔床單；患者返還病區(qū)后，以正確手法協(xié)助家屬或護工將患者移動至病床。

2.3.2 術后監(jiān)護： 及時予吸氧、心電監(jiān)護，嚴密監(jiān)測患者生命體征(呼吸、心率及血氧飽和度等)的變化。

2.3.3 切口、導尿管、引流管護理： 觀察患者切口滲血情況，及時更換切口處敷料；遵醫(yī)囑記錄每日尿量，排尿功能恢復后盡早拔除導尿管以防尿道感染；妥善固定各引流管，保持引流管通暢并觀察引流管及引流袋內液體的變化。

2.3.4 呼吸道護理： 患者回到病區(qū)后去枕平臥，頭偏向舒適側；保持口腔清潔，指導患者床上刷牙，并予醫(yī)用漱口水清潔口腔；為避免排痰不暢引起墜積性肺炎等肺部感染的發(fā)生，一方面嚴格遵醫(yī)囑行預防性抗生素的應用，另一方面在患者清醒后協(xié)助患者排痰，并指導患者行呼吸練習，對于痰液黏稠不易咳出者，匯報管床醫(yī)生，行霧化治療。

2.3.5 消化道護理： 術后絕對禁食，了解患者有無術后腹脹，胃腸道功能恢復后，鼓勵患者進食清淡、易消化及高纖維素的食物；觀察進食后有無便秘，對于便秘患者，指導行腹部環(huán)形按摩，若無緩解，請示管床醫(yī)師予藥物干預。

2.3.6 預防壓瘡護理： 保持床單及衣物干燥清潔，做好背部及臀部等處皮膚護理，每日定時協(xié)助患者軸位翻身，翻身時動作輕柔，一方面保護好切口處的管道，防止脫落，另一方面保護病灶周圍脊髓與神經。

2.3.7 功能鍛煉護理： 在患者切口疼痛可耐受及精神狀態(tài)較良好的狀態(tài)下，盡早鼓勵患者行四肢功能鍛煉，起初以前臂屈伸運動、雙膝關節(jié)及雙踝關節(jié)屈伸運動為主，在機體功能好轉或引流管、導尿管拔除后，指導患者做直腿抬高試驗、雙腿交替動作，功能恢復后期逐步過渡至腰背肌鍛煉以促康復。

3 討論

結核是影響全球人民身心健康及危害公共衛(wèi)生的主要傳染性疾病之一。雖然隨著精準醫(yī)療時代的到來，結核病患者經過規(guī)范化診療，其發(fā)病率及致死率已顯著下降[8]，且隨著脊柱結核治療理念及內固定醫(yī)療技術的發(fā)展，脊柱結核患者的外科治療已達成熟階段，但圍手術期，尤其是術后并發(fā)癥的發(fā)生并不低，其中術后傷口感染嚴重影響患者術后康復，也給廣大醫(yī)護工作者帶來困擾。在臨床工作中，盡管醫(yī)務工作者可通過優(yōu)化手術治療或預防性抗生素的應用可減少術后傷口感染的發(fā)生，但圍手術期的護理對患者手術成功與否及術后恢復也顯得非常重要[7-8]。

結核病是一種消耗性疾病，脊柱結核患者由于長時間進食少、消耗多，且夜間盜汗、睡眠不良等影響，導致機體機能下降，甚至存在貧血及免疫力低下等情況，這對術后傷口感染無疑是非常重要的一項危險因素，加上手術本身即為創(chuàng)傷，更使得抵抗力下降，導致術后傷口感染[9]。對此，實施集束化護理策略，術前對患者進行飲食指導及睡眠調節(jié)，可有效改善患者身心狀態(tài)，提高患者術后對抗感染的能力，且良好的營養(yǎng)狀態(tài)也是術后切口快速愈合的關鍵。此外，術前呼吸訓練及術后呼吸道護理，可有效減低口腔及肺部感染的發(fā)生幾率[10]。同時，引流管及尿道是相對污染的區(qū)域，臨床上由這2種通道造成的上行感染并不少見。在此次的護理工作中，通過對引流液的關注及尿道的清潔護理，有效避免了傷口感染及尿路感染的發(fā)生。通過術前的心理護理、排便訓練、呼吸功能訓練，術后嚴密的心電監(jiān)護、病房清潔護理、壓瘡護理及功能鍛煉護理，使得患者在良好的病區(qū)環(huán)境、較為舒適的心理狀態(tài)及妥善的護理服務下順利康復，實現(xiàn)了圍手術期護理服務的標準化、規(guī)范化及優(yōu)質化，降低患者術后傷口感染發(fā)生。