王鴻韜

一、“醫(yī)療倫理?yè)p害過(guò)錯(cuò)”的界定

（一）“醫(yī)療倫理?yè)p害”概念及其意義

我國(guó)《侵權(quán)責(zé)任法》對(duì)各類侵權(quán)責(zé)任之規(guī)定比較籠統(tǒng)，其中涉醫(yī)療損害部分更只是“蜻蜓點(diǎn)水”。醫(yī)療損害是由于診療單位或者醫(yī)護(hù)工作者的過(guò)錯(cuò)行為而導(dǎo)致患者受到的損害；醫(yī)院或者醫(yī)護(hù)者應(yīng)該就自己的行為承擔(dān)相應(yīng)的賠償責(zé)任；根據(jù)造成患者損害的原因不同，《侵權(quán)責(zé)任法》將醫(yī)療損害劃分為四種情況，即醫(yī)療技術(shù)損害、醫(yī)療倫理?yè)p害、醫(yī)療管理?yè)p害、醫(yī)療產(chǎn)品損害。

“醫(yī)療倫理?yè)p害責(zé)任”是指診療單位及醫(yī)者在進(jìn)行診療的過(guò)程中，沒(méi)有向患者表明患病情況，或是沒(méi)有制定行之有效的醫(yī)療救濟(jì)方案，沒(méi)有保守患者的病情秘密，沒(méi)有征求患者同意即實(shí)施某項(xiàng)治療方案或放棄對(duì)患者的治療，因此違反醫(yī)療職業(yè)道德或社會(huì)倫理道德所應(yīng)負(fù)的責(zé)任。

理解“醫(yī)療倫理”這一概念，有助于更好地理解醫(yī)療倫理侵害責(zé)任背后的利益博弈，從而通過(guò)平衡這種利益博弈來(lái)確定證明責(zé)任和證明標(biāo)準(zhǔn)。醫(yī)療倫理學(xué)這門學(xué)科所遵循的基本原則之一，就是“有利與無(wú)傷害原則”，這條原則以患者的利益最大化為中心，其終極目標(biāo)為將病患的傷害降到最低，對(duì)病患之權(quán)利最大范圍地予以保障——其主要保護(hù)的權(quán)利是患者的知情權(quán)和隱私權(quán)，同時(shí)也保護(hù)患者因過(guò)度醫(yī)療而遭受的經(jīng)濟(jì)上之損失。

（二）“過(guò)錯(cuò)”概念及其認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)

“過(guò)錯(cuò)”是社會(huì)對(duì)于行為人之行為的一種否定性主觀評(píng)價(jià)，就是指行為人能盡或應(yīng)盡自己的注意義務(wù)而未注意所做出的為法律所否定的行為。[1]識(shí)別醫(yī)生構(gòu)成醫(yī)療侵權(quán)與否，首先要看其存在過(guò)錯(cuò)與否。醫(yī)療過(guò)錯(cuò)即醫(yī)生在治療患者的過(guò)程中違反了與彼時(shí)醫(yī)療技術(shù)水平相符合的醫(yī)療操作規(guī)程及義務(wù)；具體到醫(yī)療倫理?yè)p害的過(guò)錯(cuò)上說(shuō)，就是其違反了醫(yī)生應(yīng)該履行的告知義務(wù)，也就是說(shuō)醫(yī)院及醫(yī)生侵害了病人所應(yīng)該享有的知情權(quán)或者隱私權(quán)。

醫(yī)方的醫(yī)療倫理過(guò)失，并不是對(duì)于醫(yī)生內(nèi)心活動(dòng)過(guò)失的一個(gè)判定，而是通過(guò)其客觀的外在的行為、按照一定合理標(biāo)準(zhǔn)去界定醫(yī)方是否存在過(guò)失[2]。因此界定一個(gè)一般性的、容易辨別的告知義務(wù)標(biāo)準(zhǔn)，是法官通過(guò)自由心證確認(rèn)事實(shí)的前提，對(duì)醫(yī)療倫理過(guò)錯(cuò)的證明具有重要的意義。在告知義務(wù)標(biāo)準(zhǔn)濫觴之際，醫(yī)生的告知義務(wù)屬于普通的注意義務(wù)；但由于醫(yī)療訴訟糾紛的增多，醫(yī)生所負(fù)擔(dān)的一般注意義務(wù)這一標(biāo)準(zhǔn)已不能更好地解決醫(yī)療糾紛和彌合雙方當(dāng)事人之間的證據(jù)距離，因此學(xué)者對(duì)醫(yī)生是否應(yīng)負(fù)擔(dān)一般義務(wù)提出了質(zhì)疑，并發(fā)現(xiàn)這一標(biāo)準(zhǔn)不利于解決醫(yī)患糾紛，于是法律對(duì)于醫(yī)生又科以更高的注意義務(wù)——這一更高的義務(wù)要求醫(yī)生在進(jìn)行醫(yī)療活動(dòng)時(shí)，應(yīng)該給予患者足夠的信息使其能夠作出最有利于自己健康的判斷。但如何識(shí)別醫(yī)生履行了這種更高的注意義務(wù)，在醫(yī)學(xué)界一直存在爭(zhēng)論，這些爭(zhēng)論歸結(jié)起來(lái)可以分為三大學(xué)說(shuō)；這三大學(xué)說(shuō)從醫(yī)患之間的不同角度定義了“告知義務(wù)標(biāo)準(zhǔn)”，為我們確定告知義務(wù)的標(biāo)準(zhǔn)提供了多樣的選擇。

第一種是“合理醫(yī)生標(biāo)準(zhǔn)說(shuō)”，又叫“理性醫(yī)生說(shuō)”，是指以臨床醫(yī)生處于同樣的客觀情況之下所能夠作出之說(shuō)明程度和告知義務(wù)作為其是否認(rèn)真履行了該義務(wù)之標(biāo)準(zhǔn)。這種標(biāo)準(zhǔn)的利益?zhèn)戎攸c(diǎn)在醫(yī)方，是以醫(yī)方的視角來(lái)限定的標(biāo)準(zhǔn)。但我們應(yīng)當(dāng)知道，在醫(yī)患糾紛的案件中，患者往往是弱勢(shì)群體，因?yàn)槿狈︶t(yī)學(xué)專業(yè)知識(shí)而使醫(yī)方始終在醫(yī)患糾紛中掌握話語(yǔ)權(quán)，患者知情權(quán)和隱私權(quán)被侵犯卻不自知，或者知道卻難以證明其為過(guò)錯(cuò)，因此筆者認(rèn)為不應(yīng)該采取該種學(xué)說(shuō)所確定的標(biāo)準(zhǔn)。

第二種則為“合理患者標(biāo)準(zhǔn)說(shuō)”，也叫“理性患者說(shuō)”。它是指在特定情況下，以一般患者在符合對(duì)健康權(quán)之追求的情況下所作決定的信息為標(biāo)準(zhǔn)來(lái)衡量醫(yī)方是否履行了相應(yīng)的義務(wù)，即以作出具有實(shí)質(zhì)作用的決策信息為標(biāo)準(zhǔn)。所謂“實(shí)質(zhì)信息”被界定為在醫(yī)療人員明知或應(yīng)知的狀態(tài)下，患者知曉進(jìn)行某項(xiàng)治療方案可能遭受的風(fēng)險(xiǎn)，并根據(jù)可能產(chǎn)生的風(fēng)險(xiǎn)決定是否接受該治療方案是至關(guān)重要的，這種信息就是實(shí)質(zhì)性信息。該項(xiàng)學(xué)說(shuō)與合理醫(yī)生理論正好相反，是以患者為出發(fā)點(diǎn)來(lái)構(gòu)造的學(xué)說(shuō)，可以彌合醫(yī)患對(duì)立關(guān)系中雙方力量的差距，具有一定的合理性。與“合理醫(yī)生標(biāo)準(zhǔn)”對(duì)比，其更趨向病人對(duì)診療信息的認(rèn)知和接受。但這種標(biāo)準(zhǔn)容易導(dǎo)致患者濫用自己的權(quán)利——患者一定會(huì)想盡辦法證明醫(yī)方所提供的信息不能達(dá)到一般患者所能理解的標(biāo)準(zhǔn)；并且，何為“合理患者標(biāo)準(zhǔn)”并未確定，顯得標(biāo)準(zhǔn)空洞化、不易操作。

第三種學(xué)說(shuō)為“具體患者標(biāo)準(zhǔn)說(shuō)”，該學(xué)說(shuō)側(cè)重保護(hù)具體患者的權(quán)利，指以某個(gè)患者本人在作出合理決定的時(shí)候所需要掌握的信息量為準(zhǔn)。該學(xué)說(shuō)對(duì)于醫(yī)方的要求過(guò)于嚴(yán)格，對(duì)于醫(yī)患雙方背后利益的平衡具有矯枉過(guò)正的傾向，這使得醫(yī)方在履行告知義務(wù)時(shí)，要充分考量每一個(gè)病人的具體情況，包括患者的學(xué)歷背景和認(rèn)識(shí)水平。但醫(yī)生告知義務(wù)所包含的內(nèi)容易受到客觀因素制約，我們不能跳出當(dāng)時(shí)、當(dāng)?shù)蒯t(yī)療發(fā)展水平和醫(yī)生在當(dāng)時(shí)所具有的知識(shí)儲(chǔ)備而過(guò)分要求其負(fù)擔(dān)過(guò)多的告知義務(wù)。而且，對(duì)于醫(yī)生告知義務(wù)是否合理履行的衡量，應(yīng)該具有一個(gè)較為客觀的標(biāo)準(zhǔn)，要考慮到各地區(qū)經(jīng)濟(jì)發(fā)展的不同、醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療水平、醫(yī)療人員的個(gè)人業(yè)務(wù)能力等因素，而不應(yīng)依據(jù)具體病人的需求以作為標(biāo)準(zhǔn)。此外，這種標(biāo)準(zhǔn)缺少一定外在識(shí)別特征，不易于在證明實(shí)踐中被識(shí)別。而且醫(yī)學(xué)作為一種發(fā)展中的、不完善的科學(xué)，有很多預(yù)料不到的可能，過(guò)分的苛責(zé)醫(yī)方，會(huì)使醫(yī)方在進(jìn)行診療過(guò)程中畏首畏尾，從而阻礙醫(yī)療科學(xué)的進(jìn)步。

在實(shí)際操作中明晰醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)負(fù)擔(dān)何種內(nèi)容的告知義務(wù)，被認(rèn)為是較困難的。在醫(yī)療過(guò)程中，患者對(duì)其病情掌握的信息越豐富，越有利于其作出符合自己內(nèi)心需求的決定，但對(duì)于心腦血管疾病患者和心理素質(zhì)不好的患者，有些信息的獲得會(huì)增加其心理負(fù)擔(dān)，從而對(duì)于其本人產(chǎn)生較為負(fù)面的影響，這都是在界定該告知義務(wù)標(biāo)準(zhǔn)時(shí)需要思考之實(shí)際問(wèn)題。《侵權(quán)責(zé)任法》第五十五條載明告知義務(wù)，但并沒(méi)有對(duì)該義務(wù)過(guò)錯(cuò)之認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行界定。因此為了填補(bǔ)立法漏洞，我國(guó)應(yīng)該確立一個(gè)清晰、容易識(shí)別的標(biāo)準(zhǔn)去界定醫(yī)療倫理所規(guī)定的告知義務(wù)，“合理患者標(biāo)準(zhǔn)說(shuō)”作為告知義務(wù)履行與否的認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)，既符合告知義務(wù)患者利益最大化的原則，又對(duì)醫(yī)患雙方利益博弈作了很好平衡；既有助于保護(hù)患者知情權(quán)、隱私權(quán)不受侵害，又保證了醫(yī)療科學(xué)不會(huì)因法律過(guò)于嚴(yán)苛而緩滯發(fā)展。

（三）我國(guó)相關(guān)立法規(guī)定

我國(guó)《侵權(quán)責(zé)任法》大體上規(guī)定了醫(yī)療倫理?yè)p害的內(nèi)容：其第五十五條規(guī)定了違反告知義務(wù)，第二款規(guī)定適用于違反告知義務(wù)的醫(yī)療倫理?yè)p害責(zé)任，這也是其中最典型、最常見、最基本的損害責(zé)任；第六十二條規(guī)定了違反保密義務(wù)，在醫(yī)療糾紛中違反保密義務(wù)是比較常見的過(guò)錯(cuò)行為；人身?yè)p害遵從其第十六條；精神損害遵從其第二十二條。事實(shí)上，我國(guó)立法明確規(guī)定在醫(yī)療倫理?yè)p害中“誰(shuí)主張，誰(shuí)舉證”，以達(dá)到高度蓋然性的證明標(biāo)準(zhǔn)。值得注意的是，我國(guó)《侵權(quán)責(zé)任法》修改以前，是將舉證責(zé)任加重給醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員，但由于此種做法過(guò)于嚴(yán)苛而阻礙了醫(yī)療機(jī)構(gòu)的進(jìn)步，因此新法予以廢止，改為一般的證明責(zé)任原則。這種做法雖然能夠矯正舊法的弊病，但是“一刀切”的做法未免有將嚴(yán)苛證明責(zé)任歸于患者一方之嫌疑。雖然通過(guò)鑒定的證據(jù)方法能夠在一定程度上彌補(bǔ)患者醫(yī)學(xué)知識(shí)的不足，但鑒定的證據(jù)方法并不能減輕患者證明責(zé)任。

二、我國(guó)醫(yī)療倫理?yè)p害過(guò)錯(cuò)證明中存在的問(wèn)題

（一）證明責(zé)任過(guò)于嚴(yán)格

證明責(zé)任作為民事訴訟證明的“脊梁”，是民事證據(jù)法中重要理論，同樣也是在訴訟證明中所需解決之首要部分。[3]現(xiàn)代意義之證據(jù)法分為廣、狹義；廣義所說(shuō)的是結(jié)果責(zé)任，也就是說(shuō)在法庭辯論終結(jié)以后，當(dāng)事人所主張的要件事實(shí)沒(méi)有達(dá)到證明標(biāo)準(zhǔn)，因而法院不認(rèn)可該事實(shí)的存在，從而導(dǎo)致認(rèn)定此事實(shí)對(duì)當(dāng)事人造成訴訟上之不利。

我國(guó)《侵權(quán)責(zé)任法》第五十五條載明，醫(yī)生履行告知義務(wù)有過(guò)錯(cuò)才承擔(dān)賠償責(zé)任，因此醫(yī)療倫理?yè)p害適用過(guò)錯(cuò)責(zé)任；在證明責(zé)任的分配上，并沒(méi)有確立過(guò)錯(cuò)推定原則。雖然《侵權(quán)責(zé)任法》此次修改具有較高科學(xué)性，但因?yàn)槲覈?guó)醫(yī)療技術(shù)水平有待提高，醫(yī)生的醫(yī)療倫理職業(yè)道德的發(fā)展也并不完善，將證明責(zé)任“一刀切”地讓患者負(fù)擔(dān)，未免對(duì)我國(guó)醫(yī)方的職業(yè)道德預(yù)設(shè)得過(guò)于崇高和完美。法國(guó)立法曾經(jīng)將出現(xiàn)過(guò)類似的錯(cuò)誤，在立法時(shí)預(yù)設(shè)醫(yī)生具有崇高的職業(yè)道德，但司法實(shí)踐證明當(dāng)時(shí)法國(guó)立法機(jī)關(guān)的對(duì)于醫(yī)務(wù)人員素質(zhì)的預(yù)設(shè)與客觀實(shí)際并不相符合，這種預(yù)設(shè)反而成了醫(yī)務(wù)人員逃避侵權(quán)損害責(zé)任的避風(fēng)港。我國(guó)醫(yī)患糾紛發(fā)生數(shù)量居高不下，也正是證明了客觀實(shí)際上醫(yī)生職業(yè)道德并不如所預(yù)想的那么高尚。有資料顯示，在一律所所辦理的所有醫(yī)患糾紛案件當(dāng)中，便有九成患者在訴訟中主張醫(yī)方未明確履行告知義務(wù)。[4]因此在我國(guó)關(guān)于相關(guān)問(wèn)題的立法過(guò)程中，應(yīng)當(dāng)以法國(guó)為前車之鑒，避免對(duì)醫(yī)務(wù)人員的職業(yè)道德作出過(guò)高的假設(shè)。

在實(shí)際生活中，由于醫(yī)患雙方之間對(duì)專業(yè)醫(yī)療知識(shí)掌握程度的差距較大，并且醫(yī)生的告知行為往往在相對(duì)密閉、未有外人存在的環(huán)境下進(jìn)行，這樣的情況下要求患者，提出證據(jù)證明醫(yī)方是否履行告知義務(wù)，并且因?yàn)榕e證未達(dá)到證明標(biāo)準(zhǔn)而遭受訴訟上的不利，這對(duì)于患者未免過(guò)于苛刻。

醫(yī)療倫理?yè)p害的證明具有一定的專業(yè)性。根據(jù)司法實(shí)踐來(lái)看，所有的醫(yī)療倫理?yè)p害案件，都是通過(guò)當(dāng)事人申請(qǐng)鑒定而得到證明，而無(wú)論鑒定費(fèi)用最后是否能夠由敗訴方負(fù)擔(dān)，暫時(shí)墊付鑒定費(fèi)用對(duì)患方來(lái)說(shuō)都是巨大的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，這也給患者增加了提出證據(jù)的難度。由于我國(guó)沒(méi)有在法律上規(guī)定關(guān)于證明責(zé)任緩和的措施，這使得醫(yī)患雙方的法律武器不平等，雖然在一定程度上防止了消極治療、保守治療問(wèn)題的出現(xiàn)，但這又侵害了患者的利益。從當(dāng)前的醫(yī)患糾紛可以看出，自從《侵權(quán)責(zé)任法》將證明責(zé)任按照一般分配原則分配以后，醫(yī)患糾紛有增無(wú)減，甚至出現(xiàn)了命案，醫(yī)生的生命安全受到威脅，行兇的患者不僅不能達(dá)到其訴求，而且必然會(huì)鋃鐺入獄。

立法采取不同的證明責(zé)任會(huì)產(chǎn)生患者勝訴率的差異。有學(xué)者以輸血致?lián)p害案件為例，搜集了大量的司法實(shí)務(wù)案例，并按照舉證責(zé)任的不同進(jìn)行分類后發(fā)現(xiàn)，如果采取舉證責(zé)任倒置，則原告的勝訴率會(huì)達(dá)到64.7%；如果采取一般的證明規(guī)則，那么原告的勝訴率則接近于0。[5]由此觀之，證明責(zé)任分配對(duì)于醫(yī)療糾紛的解決有著至關(guān)重要的作用。

更有法院在《侵權(quán)責(zé)任法》將證明責(zé)任的分配規(guī)則修改之后，仍然按照舉證責(zé)任倒置的方式去分配醫(yī)患雙方的證明責(zé)任。①這種在司法實(shí)踐當(dāng)中脫法的行為，也體現(xiàn)出當(dāng)今對(duì)于醫(yī)療過(guò)錯(cuò)責(zé)任過(guò)于嚴(yán)格，法院如果依法分配證明責(zé)任，則不能達(dá)到民事訴訟解決糾紛的目的。

（二）證明標(biāo)準(zhǔn)要求過(guò)高

證明標(biāo)準(zhǔn)即為法官對(duì)當(dāng)事人主張之事實(shí)，法官憑借自由心證對(duì)其進(jìn)行認(rèn)定的程度。大陸法系國(guó)家大部分都將待證事實(shí)之證明標(biāo)準(zhǔn)定為“高度蓋然性”。由于我國(guó)曾經(jīng)的超職權(quán)主義立法的傳統(tǒng)，致使證明標(biāo)準(zhǔn)一度高于“高度蓋然性”標(biāo)準(zhǔn)，要求達(dá)到客觀真實(shí)，而不是法律真實(shí)。

自從《證據(jù)法》出臺(tái)之后，我國(guó)逐步確立起了“高度蓋然性”標(biāo)準(zhǔn)。但證明標(biāo)準(zhǔn)的確定是否合理有一定的衡量方式，并不是所有的情況都可以適用相同的要求。從我國(guó)法律之規(guī)定可見，民事訴訟之證明標(biāo)準(zhǔn)并不是一成不變的，它具有多元化趨勢(shì)。我國(guó)法律在規(guī)定了“高度蓋然性”之一般證明標(biāo)準(zhǔn)之后，還規(guī)定了“排除合理懷疑”之特殊證明標(biāo)準(zhǔn)。

證明標(biāo)準(zhǔn)確定，與訴訟中認(rèn)定事實(shí)的特殊性、案件性質(zhì)、事實(shí)的重要程度、證明困難程度、保障行使訴權(quán)和防止濫訴、訴訟效率等有著極其重要的關(guān)系。從證明困難度來(lái)看，越是證明困難的案件，其證明標(biāo)準(zhǔn)就要越低。對(duì)于醫(yī)療倫理過(guò)錯(cuò)的證明來(lái)說(shuō)，在實(shí)務(wù)中存在著大量的證據(jù)偏在問(wèn)題，證據(jù)幾乎完全處于醫(yī)方的掌控之中，這造成了患者舉證的困難；如果繼續(xù)使用“高度蓋然性”之一般準(zhǔn)則，則會(huì)造成訴訟上之不對(duì)等。

三、我國(guó)醫(yī)療倫理?yè)p害證明問(wèn)題的解決

（一）采用證明責(zé)任緩和的規(guī)則

就醫(yī)療倫理?yè)p害過(guò)錯(cuò)證明的問(wèn)題來(lái)說(shuō)，德國(guó)法對(duì)告知義務(wù)進(jìn)行了更為細(xì)化的分類，對(duì)于醫(yī)療倫理義務(wù)尤其是告知義務(wù)進(jìn)行進(jìn)一步劃分，分為“自我決定上之說(shuō)明”和“治療上之說(shuō)明”；并且，將不同的告知義務(wù)賦予不同的證明責(zé)任和證明標(biāo)準(zhǔn)，這樣既有利于彌補(bǔ)因?yàn)獒t(yī)患雙方醫(yī)療知識(shí)的差距而產(chǎn)生的舉證困難，又可以防止在某些層面過(guò)分苛責(zé)醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員。對(duì)于證明責(zé)任分配問(wèn)題，德國(guó)法采取舉證責(zé)任倒置的方式以減輕患者的證明責(zé)任，直接把患者所應(yīng)證明的過(guò)錯(cuò)轉(zhuǎn)化為侵權(quán)責(zé)任的違法阻卻事由，認(rèn)為醫(yī)生的診斷及治療，通常必然通過(guò)侵害病人之身體或健康以致于客觀上構(gòu)成不法行為，因此，患者必須認(rèn)可醫(yī)務(wù)人員之診斷與診療，才能阻卻該診療行為之違法性[6]；但是患者的同意以醫(yī)生履行了合理的告知義務(wù)為前提條件，這樣才能發(fā)生阻卻違法事由的效力。在實(shí)體法上，違法阻卻事由為訴訟法上阻止請(qǐng)求權(quán)成立的抗辯要件，即應(yīng)由主張抗辯事項(xiàng)存在之醫(yī)療人員負(fù)擔(dān)證明責(zé)任；如果醫(yī)患雙方因?yàn)槭欠癖M到了告知義務(wù)而發(fā)生爭(zhēng)議，那么就需要醫(yī)方證明己方已經(jīng)盡到了充分的告知義務(wù)并獲得了患者的同意才能免除證明責(zé)任。筆者建議，對(duì)于我國(guó)的醫(yī)療損害過(guò)錯(cuò)證明的立法應(yīng)該更加精細(xì)化，根據(jù)不同類型的損害原因，劃分不同的證明方法，并且進(jìn)一步根據(jù)具體情況合理分配相應(yīng)的證明規(guī)則，將診療單位及醫(yī)生的醫(yī)療倫理義務(wù)，尤其是告知義務(wù)，劃為自我決定上說(shuō)明義務(wù)；對(duì)于違反自我說(shuō)明義務(wù)，病患只需證明診療單位實(shí)施了損害行為、結(jié)果及因果關(guān)系，而醫(yī)方無(wú)過(guò)錯(cuò)作為阻止侵權(quán)行為成立之阻卻要件，則成為抗辯理由，診療機(jī)構(gòu)和醫(yī)生負(fù)責(zé)承擔(dān)舉證責(zé)任。這樣規(guī)定可以減輕患者責(zé)任，達(dá)到公平正義。但這種舉證責(zé)任的緩和制度，其實(shí)就是將過(guò)錯(cuò)的證明原則倒置給了醫(yī)方，在一定程度上也會(huì)使醫(yī)方在診療過(guò)程中側(cè)重于保護(hù)履行義務(wù)的證據(jù)，或者進(jìn)行保守醫(yī)療。因此，對(duì)于雙方當(dāng)事人證明責(zé)任之分配應(yīng)該根據(jù)比例進(jìn)行分派，按照英美法系“事實(shí)證明自己原則”，亦或按照德國(guó)由醫(yī)方證明違法阻卻事由的證明責(zé)任進(jìn)行修正，先由原告通過(guò)表見證明來(lái)證明被告存在一定過(guò)錯(cuò)，再由被告對(duì)于其不存在過(guò)錯(cuò)進(jìn)行證明。

在“李彩霞訴長(zhǎng)葛市人民醫(yī)院一案”中②，法院一改以往一般證明責(zé)任分配原則，在患者證明了自己因輸血患有肝病的事實(shí)之后，舉證責(zé)任隨即轉(zhuǎn)移醫(yī)方，要求醫(yī)方證明自己并無(wú)過(guò)錯(cuò)，這種做法是一種對(duì)于醫(yī)學(xué)倫理過(guò)錯(cuò)證明的有益啟發(fā)。

（二）降低證明標(biāo)準(zhǔn)

由上文論述可知，對(duì)于醫(yī)療倫理?yè)p害的這種存在證據(jù)偏在而且發(fā)生在隱秘或者過(guò)于封閉之空間的過(guò)錯(cuò)行為，應(yīng)當(dāng)降低原告的證明責(zé)任負(fù)擔(dān)，這與前文所說(shuō)的舉證緩和應(yīng)該屬于同一種配套措施。下降證明責(zé)任，需要降低證明標(biāo)準(zhǔn)。美國(guó)法對(duì)于醫(yī)療過(guò)錯(cuò)證明采取“事實(shí)說(shuō)明自己原則”，對(duì)于過(guò)錯(cuò)舉證責(zé)任倒置于醫(yī)方。這需要一個(gè)前提，就是患者先要證明三點(diǎn)：首先，一般情況下，在無(wú)過(guò)錯(cuò)的時(shí)候，原告的損害不可能發(fā)生；第二，被告對(duì)于造成患者傷害之手段和方式處于其排他性控制中；第三，原告對(duì)于損害之發(fā)生必須無(wú)故意行為和任何原因力。在以上論述基礎(chǔ)下，如果原告無(wú)直接證據(jù)證明被告有過(guò)錯(cuò)，可以推論被告存在過(guò)錯(cuò)。對(duì)于推定的效力如何，美國(guó)立法認(rèn)為陪審團(tuán)有裁量空間，得認(rèn)為被告之不法行為系屬原告損害之原因，亦得為相反之認(rèn)定。依據(jù)此說(shuō)見解，陪審團(tuán)雖然得認(rèn)為原告的主張無(wú)法推論被告具有過(guò)錯(cuò)，但通常均依據(jù)“事實(shí)說(shuō)明自己”法則，而推論被告過(guò)錯(cuò)存在這種規(guī)定降低了患者一方對(duì)于過(guò)錯(cuò)的證明難度，是對(duì)原告證明責(zé)任的緩和。實(shí)際上這一原則就是從結(jié)果事實(shí)出發(fā)，反推因果關(guān)系，從而完成證明責(zé)任[7]。筆者認(rèn)為對(duì)于醫(yī)方過(guò)錯(cuò)的證明也應(yīng)對(duì)原告適用“事實(shí)證明自己的原則”，即需證明，第一，原告之損害必須是無(wú)過(guò)錯(cuò)則無(wú)損害；第二，導(dǎo)致侵害發(fā)生的工具或方法，必須在被告排他性支配之下；第三，原告對(duì)侵害之產(chǎn)生必須不存在故意和任何原因力。如滿足以上之內(nèi)容，即可證明被告之過(guò)錯(cuò)。

四、總結(jié)

我國(guó)對(duì)于醫(yī)療倫理?yè)p害過(guò)錯(cuò)證明的立法存在著過(guò)錯(cuò)證明標(biāo)準(zhǔn)不具體、證明責(zé)任過(guò)于嚴(yán)格、證明標(biāo)準(zhǔn)過(guò)高的缺陷。因此，筆者認(rèn)為應(yīng)將醫(yī)療過(guò)錯(cuò)證明標(biāo)準(zhǔn)限定為合理患者的標(biāo)準(zhǔn)；對(duì)于醫(yī)療倫理義務(wù)尤其是告知義務(wù)，應(yīng)進(jìn)一步劃分為“自我決定上之說(shuō)明”和“治療上之說(shuō)明”，并規(guī)定不同的證明責(zé)任和證明標(biāo)準(zhǔn)——具體來(lái)說(shuō)，對(duì)于“自我決定上之說(shuō)明”的證明責(zé)任，采取證明責(zé)任緩和的規(guī)則，并且降低患者舉證責(zé)任的標(biāo)準(zhǔn)；對(duì)于“治療上之說(shuō)明”，則按照一般舉證責(zé)任原則及標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行。

注釋

①②詳見河南省長(zhǎng)葛市人民法院民事判決書(2010)長(zhǎng)民初字第00150號(hào)。