雷宇 張宇清

進(jìn)一步完善我國醫(yī)療保險制度是踐行“健康中國”戰(zhàn)略、深化醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域體制改革要求的必要舉措。結(jié)合我國國情并適當(dāng)借鑒國外相關(guān)制度建設(shè)所積累的經(jīng)驗(yàn)，對于完善和發(fā)展我國醫(yī)療保險制度具有一定的積極意義。

一、歐美國家醫(yī)療保險制度概述

（一）國家醫(yī)療保險制度

“國家醫(yī)療保險制度”也稱“國家健康保障制度”，是指國家通過向社會征稅等方式籌集醫(yī)療保險資金，并將醫(yī)療保險資金分撥下發(fā)給各醫(yī)療機(jī)構(gòu)，由醫(yī)療機(jī)構(gòu)免費(fèi)或低收費(fèi)為公民提供相應(yīng)醫(yī)療服務(wù)的醫(yī)療保險制度。此種制度下，政府在醫(yī)療保險體系中承擔(dān)主要責(zé)任，控制著醫(yī)療預(yù)算并承擔(dān)著醫(yī)療費(fèi)用。國家對于公民的醫(yī)療保障偏向?yàn)橐环N社會福利，能夠很大程度上保證醫(yī)療資源在全國范圍內(nèi)的公平、合理分配，使公眾可以很好地享受到免費(fèi)（低收費(fèi)）的、具有普遍性的醫(yī)療服務(wù)。[1]實(shí)行國家醫(yī)療保險制度的國家主要有英國、瑞典、加拿大等，其中最具有代表意義的是英國。

英國實(shí)行由政府主導(dǎo)的公民健康服務(wù)體系（以下簡稱“NHS”），超過90%的英國人享受著NHS健保署下設(shè)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)所提供的醫(yī)療服務(wù)。公民以個人收入水平按照確定比例繳納相應(yīng)的“公民保險金”后便無須購買其他醫(yī)療保險，可免費(fèi)享受國家所提供的醫(yī)療服務(wù)，患者僅需自費(fèi)承擔(dān)少部分不在免費(fèi)計劃中的醫(yī)療項(xiàng)目，如處方費(fèi)用、配眼鏡費(fèi)用、牙科費(fèi)用等。

（二）社會醫(yī)療保險制度

“社會醫(yī)療保險制度”是指一國醫(yī)療保險資金由社會統(tǒng)籌，主要由雇主與個人按照確定比例繳納，以大數(shù)法則將其中部分成員偶然出現(xiàn)的疾病風(fēng)險分散給所有參保人員的一種醫(yī)療保險制度。社會醫(yī)療保險制度主要體現(xiàn)為國家、雇主與雇員三方擔(dān)責(zé)的原則。實(shí)行社會醫(yī)療保險制度的國家主要有德國、法國、日本和中國等，其中最具代表性的是德國。

德國所實(shí)行的社會醫(yī)療保險早在其史上很久以前就已具雛形，當(dāng)時分散的邦國版圖上出現(xiàn)了一些以“共濟(jì)會”為代表的醫(yī)療救助組織、同行業(yè)的互助協(xié)會和一系列原始的疾病保險做法，這為后來俾斯麥政府所頒布的《工人疾病保險法》（社會醫(yī)療保險制度的正式問世）奠定了基礎(chǔ)。

（三）商業(yè)醫(yī)療保險制度

“商業(yè)醫(yī)療保險制度”又稱“私人醫(yī)療保險制度”，是指一國的醫(yī)療保險行業(yè)由市場主導(dǎo)控制，按照市場機(jī)制自由運(yùn)轉(zhuǎn)，醫(yī)療衛(wèi)生資源和服務(wù)都由市場來提供，并且由私營醫(yī)療保險機(jī)構(gòu)自由經(jīng)營的醫(yī)療保險制度，其代表國家是美國。

美國不同于其他發(fā)達(dá)國家，一直以來崇尚文化，故并未在全國范圍內(nèi)建立起統(tǒng)一的醫(yī)療保障制度，而是遵從自然導(dǎo)向的法則，大規(guī)模實(shí)行由私人主導(dǎo)的商業(yè)醫(yī)療保險，其商業(yè)保險制度的種類復(fù)雜多樣、五花八門。自其在本國萌芽、興起一直到20世紀(jì)60年代中期以前，美國政府從未干預(yù)醫(yī)療保險領(lǐng)域的發(fā)展，僅從1965年起，有關(guān)窮人和老人的醫(yī)療計劃在《社會保障修正案》通過后國家才開始有限介入。

二、典型國家醫(yī)療保險制度特點(diǎn)及其中存在的問題

（一）英國國家醫(yī)療保險制度的特點(diǎn)及存在的問題

1.特點(diǎn)。

（1）實(shí)施“計劃經(jīng)濟(jì)醫(yī)療保險”

在英國，大多數(shù)醫(yī)院都接受了國有化改革，醫(yī)生和護(hù)士也被收編為國家工作人員，為公民提供免費(fèi)醫(yī)療。只有少部分的商業(yè)醫(yī)療保險機(jī)構(gòu)存在，為少數(shù)人群提供個性化的醫(yī)療保障服務(wù)；這些私人的商業(yè)醫(yī)療保險規(guī)模較小，在國家醫(yī)療保障體系中僅充當(dāng)補(bǔ)充作用，主要為有需要的富人提供服務(wù)。因此，英國的NHS體系在很大程度上背離了該國在其他領(lǐng)域長期以來自由放任的傳統(tǒng)，其醫(yī)療保障反而更傾向于“計劃經(jīng)濟(jì)”制度。

（2）免費(fèi)醫(yī)療制度覆蓋全民，公平性好

英國推行惠及鄉(xiāng)村的全民醫(yī)療保障服務(wù)，從城市到農(nóng)村、從老人到小孩，公民的生老病死，無所不包。NHS的存在使公民得以享受從“搖籃”到“墳?zāi)埂钡囊粩堊臃?wù)項(xiàng)目，其中涵蓋由預(yù)防至康復(fù)、小病至大病、普通疾病至特殊疾病的各類醫(yī)療服務(wù)，工資收入的高低并不會影響患者在公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)所應(yīng)享有的公正平等的待遇。因此，英國的醫(yī)療保障制度制度更多地體現(xiàn)出了一種按需分配的理想色彩，具有較強(qiáng)的公平性特點(diǎn)。

（3）醫(yī)療領(lǐng)域支出成本低，效益相對較高

經(jīng)合組織（OECD）于上個世紀(jì)末的數(shù)據(jù)顯示，英國用于醫(yī)療領(lǐng)域的支出相較于同時期其他發(fā)達(dá)國家及地區(qū)都要低，主要原因就在于英國的醫(yī)療保障體系是由政府集中計劃、支出和管理，其性質(zhì)屬于國家衛(wèi)生服務(wù)醫(yī)療保障制度。由于每個公民都享有同等的公共醫(yī)療服務(wù)待遇，所以大體上英國人的平均壽命和健康程度相對較高。

2.存在的問題。

（1）患者候診期長

由于國家提供的免費(fèi)醫(yī)療服務(wù)資源不是無限的，所以英國公民在患病后等待治療的時間會非常漫長，通常排隊(duì)候診的患者會收到長長的候診名單，部分患者甚至可能會等待幾周到十幾周的時間后才能夠得到診療，因而長時間等待并忍受低效率醫(yī)療服務(wù)已經(jīng)成為英國人的一種習(xí)慣。

（2）患者對醫(yī)療保障制度滿意度下降

在NHS體系中，所有提供免費(fèi)醫(yī)療服務(wù)的醫(yī)務(wù)人員都被納入國家工作人員的范圍，每月領(lǐng)取國家所發(fā)放的固定工資，即工作人員的報酬與其所付出的勞動量的關(guān)聯(lián)性不大，這是導(dǎo)致英國的醫(yī)務(wù)人員缺乏工作積極性的根本原因。醫(yī)務(wù)工作者非積極的服務(wù)態(tài)度，極易引起患者和醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間的矛盾，導(dǎo)致患者對醫(yī)療保障制度的滿意度下降，因此部分患者會轉(zhuǎn)而選擇參加私人醫(yī)療保險，這樣便造成了醫(yī)療資源向私立醫(yī)院轉(zhuǎn)移。

（二）德國的社會醫(yī)療保險制度的特點(diǎn)及存在的問題

1.特點(diǎn)。

（1）法定為主，私人為輔

德國醫(yī)療保險體系由法定醫(yī)療保險和私人商業(yè)醫(yī)療保險組成，其中法定醫(yī)療保險由700余個疾病基金會自主經(jīng)營和管理，實(shí)行國家統(tǒng)一費(fèi)率標(biāo)準(zhǔn)，占據(jù)不低于90%份額。德國法律規(guī)定，凡月收入低于一定水平的居民必須強(qiáng)制參保法定疾病基金會,月收入高于該標(biāo)準(zhǔn)的居民可以自行選擇加入法定醫(yī)療保險或私人醫(yī)療保險，因此低收入人群能夠獲得最基本的醫(yī)療保障，收入相對較高者則可獲得自身所需要的個性化醫(yī)療保險。

（2）強(qiáng)調(diào)社會共濟(jì)與團(tuán)結(jié)互助

德國法定醫(yī)療保險基金的籌集主要以雇主和雇員雙方各付1/2的繳費(fèi)為來源，且稅前工資低于一定額度的雇員可免除繳納義務(wù)。[2]醫(yī)療保險的購買費(fèi)用也是參照投保者本人的收入高低來決定，“高收多繳、低收少繳”，而與本人的身體健康狀態(tài)無關(guān)。盡管不同工資水平的投保人繳費(fèi)各不相同，但每個人在醫(yī)療保險的待遇方面卻是平等的，這體現(xiàn)著德國社會醫(yī)療保險的共濟(jì)精神。同時，德國的醫(yī)療保險制度還秉持著“富者幫貧、團(tuán)結(jié)互助”的理念。醫(yī)療資金和資源在不同收入、健康狀況不一的群體之間得到重新分配，實(shí)現(xiàn)了從富到貧、從健康到病傷者的轉(zhuǎn)移。

（3）覆蓋范圍廣，福利水平高

德國醫(yī)療保險制度包括了許多福利項(xiàng)目，并且其范圍在不斷增大。例如，法律要求所有的疾病基金會都要向患者提供如體檢、牙科、處方藥、住院病人護(hù)理等項(xiàng)目；因突發(fā)疾病而無法工作的已參保的雇員，在其自患病時間起6周之內(nèi)雇主負(fù)有支付其工資的義務(wù)；因懷孕而無法上班的婦女，在小孩出生前一個半月到出生后兩個月期間內(nèi)可以特別享受全額工資待遇。

2.存在的問題。

（1）醫(yī)療費(fèi)用持續(xù)上漲

自19世紀(jì)80年代末《醫(yī)療改革法案》頒布以來，德國政府對各類藥品制定了參考價格，將超過半數(shù)的藥品種類納入到價格參考體系中，力求降低醫(yī)療費(fèi)用。但盡管付出了種種努力，醫(yī)療費(fèi)用的持續(xù)飆升卻仍無法得到有效遏制。

（2）醫(yī)療領(lǐng)域消耗巨大，國家財政緊張

上世紀(jì)70年代以后，德國的醫(yī)療費(fèi)用增速較快，社會保障總支出數(shù)據(jù)從50年代初的每年200億馬克逐步增長到80年代的500億馬克；其中社會醫(yī)療保障方面的費(fèi)用支出占比頗高，總體呈現(xiàn)出高福利、高負(fù)擔(dān)局面，政府往往需要撥出數(shù)量可觀的資金來填補(bǔ)醫(yī)療基金的不足。尤其近年來，德國的人口老齡化問題呈現(xiàn)出持續(xù)加深的趨勢——60歲以上老齡人口幾乎與30歲以下年輕人數(shù)量持平，醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)擔(dān)沉重，甚至屢屢出現(xiàn)入不敷出的情況。

（三）美國商業(yè)醫(yī)療保險制度的特點(diǎn)及存在的問題

1.特點(diǎn)。

（1）以私人保險為主，政府項(xiàng)目為輔，商業(yè)性強(qiáng)

作為西方自由市場經(jīng)濟(jì)制度國家的代表，美國素來都保持著個人主義與自由主義的風(fēng)格。與其本國經(jīng)濟(jì)制度相對應(yīng)，美國醫(yī)療保險行業(yè)所具有的獨(dú)特的商業(yè)性質(zhì)，高于其他任何一個國家或地區(qū)，居醫(yī)療市場的主導(dǎo)地位，即便在1965年政府進(jìn)行有限干預(yù)后，商業(yè)醫(yī)療保險在其中的比重仍然大于55%。

（2）醫(yī)療保險體系兼容性強(qiáng)

作為一個文化多元化與民族多元化并存、人種繁多、政權(quán)體制復(fù)雜且受各種自由思想交錯影響的國家，美國人在潛意識里也長期接受著個人主義與自由主義的熏陶，有著自由化和多元化的個人需求，而這些需求體現(xiàn)在醫(yī)療保險領(lǐng)域便是具有種類豐富、層次多樣、包容性強(qiáng)等特點(diǎn)的商業(yè)醫(yī)療保險制度。如此龐大而復(fù)雜的醫(yī)療保險體系、組織結(jié)構(gòu)和五花八門的保險形式，是除美國以外的其他任何一個國家及地區(qū)都沒有的，其市場的自由化和多元化使美國的醫(yī)療保險體系結(jié)構(gòu)顯示出更為強(qiáng)大的兼容性特點(diǎn)。

（3）管理與開辦分離

美國實(shí)行管理式醫(yī)療保險制度，醫(yī)療保險行業(yè)的管理與開辦實(shí)現(xiàn)了系統(tǒng)的分離，[3]其中管理職責(zé)由醫(yī)療保險機(jī)構(gòu)承擔(dān)，實(shí)際服務(wù)提供者為醫(yī)療機(jī)構(gòu)。投保人向醫(yī)療保險機(jī)構(gòu)購買保險后，醫(yī)療保險機(jī)構(gòu)會向醫(yī)療機(jī)構(gòu)預(yù)先支付一定費(fèi)用，再由后者向投保人提供一系列從預(yù)防保健到臨床診斷、治療、護(hù)理的綜合性服務(wù)。在服務(wù)的提供過程中，醫(yī)療機(jī)構(gòu)必須接受該醫(yī)療保險機(jī)構(gòu)的監(jiān)督及評估，用以避免權(quán)力濫用，在保證服務(wù)質(zhì)量和水平的同時控制和降低醫(yī)療成本。這種管理與開辦相分離的制度，將醫(yī)療經(jīng)費(fèi)的有效管理和醫(yī)療服務(wù)的合理提供這二者有機(jī)地結(jié)合起來，可以有效促進(jìn)保險基金的使用效率。

（4）急診救助不分貧富

美國在《緊急醫(yī)療護(hù)理和勞動法》中規(guī)定，任何醫(yī)院的急診室都無權(quán)對沒有能力支付醫(yī)療費(fèi)用的患者或具有非法移民身份的病人進(jìn)行驅(qū)趕或者表示拒絕提供醫(yī)藥方面的救助。[4]急診中心的電話隨時為有需要的人保持暢通，無論即將救助的是窮困潦倒、身無分文的流浪漢還是囊中羞澀、沒有能力購買醫(yī)療保險的貧苦居民、外國人，救護(hù)車都有義務(wù)前去接收患者，待被救治的病人脫離危險狀態(tài)后，再考慮患者個人購買保險的情況進(jìn)行結(jié)算。如果患者既未購買保險，也沒有醫(yī)療費(fèi)用的償付能力，那么因急診所支出的全部費(fèi)用將由該醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)，患者相當(dāng)于獲得免費(fèi)醫(yī)療救助。這種制度下美國不少私營醫(yī)院可能會有不同程度的虧損，但卻很大程度上體現(xiàn)出了美國人的人道博愛主義精神。

2.存在的問題。

（1）仍然存在“過度醫(yī)療”現(xiàn)象

由于美國實(shí)行由保險公司負(fù)責(zé)承擔(dān)醫(yī)療費(fèi)用的“第三方付費(fèi)”制度，醫(yī)院的醫(yī)生為了醫(yī)院獲得更大的收益往往會無所顧忌，給患者做過多的檢查、開過量的藥方，[5]而患者為了追求更加良好的健康保障也愿意適當(dāng)提高個人醫(yī)療保險的繳費(fèi)比例，保險公司對于醫(yī)療費(fèi)用的上漲問題則可以通過提高保費(fèi)來解決。如此一來，醫(yī)院、患者以及保險公司各得其所、各取所需，都能從中獲利，結(jié)果就導(dǎo)致過度醫(yī)療行為時有發(fā)生。

（2）人均醫(yī)療費(fèi)用高昂，醫(yī)療領(lǐng)域投入成本高

美國以市場為主導(dǎo)的醫(yī)療保險制度的主要優(yōu)點(diǎn)，體現(xiàn)在能夠?yàn)楣裉峁└觾?yōu)質(zhì)和滿意的醫(yī)療服務(wù)，個人可以自由選擇符合自身需要的私營醫(yī)療保險機(jī)構(gòu)和醫(yī)療合同方案，同行業(yè)之間醫(yī)療保險服務(wù)機(jī)構(gòu)的競爭能夠使醫(yī)療市場保持較高的服務(wù)效率和水平，但這同時也造成了美國人均醫(yī)療費(fèi)用的居高不下，導(dǎo)致國家不得不加大對于醫(yī)療保險領(lǐng)域的投入。

（3）無法保證全民參加醫(yī)療保險，公平性差

由美國政府推出的醫(yī)療補(bǔ)助計劃，明確幫扶老人和窮人；[6]而不在這之內(nèi)的人員則很難享受到國家的醫(yī)療補(bǔ)助和由私營企業(yè)提供的醫(yī)療服務(wù)——這類人員大約占就醫(yī)人數(shù)的1/7，其經(jīng)濟(jì)能力較差但又不至于窮困潦倒，其中，一部分是低收入者或無業(yè)人員，通常保險公司會因其經(jīng)濟(jì)能力不夠好而拒絕接受其投保；一部分是由于雇主不愿意花錢為其投保的雇員；另外一部分是兒童和外來人口。美國有句話道出了這類人無法享受醫(yī)療補(bǔ)助的辛酸：“如果你未能享受到政府的醫(yī)療補(bǔ)助，那可能是因?yàn)槟沐X包還不夠干癟或是頭發(fā)還不夠花白?！币虼?，窮或老是享受美國公共醫(yī)療資源的必備條件，擁有足夠的財富是享受商業(yè)醫(yī)療保險的必備條件，而這之外的人群則處境尷尬。

（四）英、德、美醫(yī)療保險制度的綜合比較（詳見下表）

表 英、德、美三國醫(yī)療保險制度比較

三、歐美國家醫(yī)療保險制度對我國的啟示

（一）兼顧公平與效率，維持二者的相對平衡

英國的國家醫(yī)療保險制度為全民免費(fèi)制，公平性很強(qiáng)，但醫(yī)療服務(wù)效率低下；美國的商業(yè)保險制度下私人保險占主體地位，滿足了不同階層對于健康保障的需求，具有高效率的特點(diǎn)，但這種制度僅對富人有利，窮人往往很難甚至根本無法享受到醫(yī)療保障服務(wù)，公平性很差。相比之下，德國的社會醫(yī)療保險制度兼顧了公平和效率，可供我國借鑒。

（二）控制醫(yī)療領(lǐng)域費(fèi)用增長，減少國家財政負(fù)擔(dān)

在英國，由于國家承擔(dān)醫(yī)療領(lǐng)域的所有費(fèi)用，醫(yī)療保障所需資金的支出不斷增長，導(dǎo)致英國政府不堪重負(fù)而屢屢面臨財政赤字的危機(jī)；為了應(yīng)對該難題，政府減少了醫(yī)療方面的支出，也由此導(dǎo)致了醫(yī)療資源的不足。而我國醫(yī)療保障制度具有“廣覆蓋、?；尽钡奶攸c(diǎn)，政府對于醫(yī)療領(lǐng)域的投入力度雖然在逐步增大，但未從根本上解決看病貴、看病難的問題。鑒此，我國應(yīng)當(dāng)吸取他國的經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)，出臺措施引導(dǎo)醫(yī)療費(fèi)用合理增長，以減輕患者和國家財政負(fù)擔(dān)。

（三）注重競爭機(jī)制的引入，減少對商業(yè)醫(yī)療保險的限制

無論是美國、德國還是其他大多數(shù)發(fā)達(dá)國家及地區(qū)，在醫(yī)療保險領(lǐng)域都適當(dāng)引入了競爭機(jī)制，允許私人保險企業(yè)加入到醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)中，這種方式有利于提質(zhì)增效。而英國就是因?yàn)槿狈ο鄳?yīng)的競爭機(jī)制，才導(dǎo)致其醫(yī)療服務(wù)效率低下和醫(yī)療行業(yè)整體發(fā)展緩慢。鑒此，我國需要在醫(yī)保、醫(yī)療、醫(yī)藥領(lǐng)域引入更多競爭，形成相互制衡的競爭機(jī)制，形成“三醫(yī)”良性互動。

（四）理清政府和市場的關(guān)系與各自定位

醫(yī)療保險作為一種準(zhǔn)公共物品，不能完全依賴市場供給，還必須受制政府干預(yù)。在以商業(yè)保險為主體的國家，由于醫(yī)院追逐高額利潤、患者追求高水平的醫(yī)療保障，醫(yī)療費(fèi)用高昂和過度醫(yī)療的現(xiàn)象很常見，這種醫(yī)療成本的超額支出會給政府造成很大的負(fù)擔(dān)，也會一定程度上加大個人的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)；國家醫(yī)療保險制度下，醫(yī)療保險行業(yè)幾乎由政府全盤操控，失去了一定的市場競爭性，缺乏醫(yī)療資金分擔(dān)機(jī)制，也會使政府財政吃緊。因此，政府和市場的關(guān)系以及二者在醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域中的各自定位尤其重要；只有堅持政府在公共醫(yī)療制度中的主體地位，賦予市場次要的、被監(jiān)管的地位，并保持二者間一定的競爭關(guān)系，才能夠推進(jìn)醫(yī)療保險行業(yè)的良性發(fā)展。

四、結(jié)語

經(jīng)濟(jì)全球化的今天，全球早已成為“你中有我，我中有你”的命運(yùn)共同體，互相借鑒、互相學(xué)習(xí)已然成為一種時代潮流。英、德、美三國的醫(yī)療保險制度都產(chǎn)生于其各有特殊的歷史背景，各有其本國的特色和烙印，卻也都各存在著值得其他國家借鑒的優(yōu)越性。對于我國來講，只有集眾所長、吸取經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)，才能少走彎路，使中國特色社會主義的醫(yī)療保障制度得到不斷完善和發(fā)展。