劉亮 范貞

隨著醫(yī)學(xué)水平的不斷提高，通過產(chǎn)前超聲檢查來發(fā)現(xiàn)或預(yù)先判斷胎兒出生后是否會帶有先天缺陷或者先天性疾病成為可能，但由于醫(yī)院疏忽或者處置不當(dāng)，卻導(dǎo)致缺陷出生糾紛在逐漸增加。“缺陷出生糾紛”是指因醫(yī)生檢查中的過失而未能檢查出胎兒存在先天性缺陷，或者未向孕婦及家屬進(jìn)行充分告知可能存在先天性缺陷的風(fēng)險(xiǎn)，致使孕婦沒有選擇實(shí)施墮胎手術(shù)而是生下缺陷嬰兒所引發(fā)的糾紛。若在臨床實(shí)務(wù)中孕婦產(chǎn)前超聲檢查提示為某些組織、器官顯示不清，超聲醫(yī)師以及產(chǎn)科醫(yī)師及時(shí)告知孕婦或者警示孕婦及家屬須進(jìn)一步檢查，就可能會減少缺陷出生糾紛的發(fā)生?？梢姶祟惣m紛是可預(yù)防的。本文從法院所判決的四個(gè)典型案例中分析產(chǎn)前超聲檢查可能出現(xiàn)的問題，提醒超聲醫(yī)師、產(chǎn)科醫(yī)師以法律思維預(yù)防出生缺陷風(fēng)險(xiǎn)。

一、超聲NT顯示不清案

某孕婦在醫(yī)院建檔，診斷：孕13+5周、糖尿病合并妊娠。當(dāng)日超聲NT顯示不清，孕22周常規(guī)B超篩查，足月分娩一活嬰，診斷：先天性心臟病[右心室雙出口、室間隔缺損（膜部）、三房心、動脈導(dǎo)管未閉]等。[1]新生兒死亡后家屬起訴醫(yī)院，經(jīng)鑒定：醫(yī)院孕12+3周確認(rèn)糖尿病合并妊娠，為胎兒心臟發(fā)育異常高危孕婦。當(dāng)天B超提示NT顯示不清，但B超沒有建議復(fù)查，臨床醫(yī)生未關(guān)注NT檢查結(jié)果，錯(cuò)過早期胎兒心臟病篩查機(jī)會。孕22周僅常規(guī)B超篩查，錯(cuò)過了再次篩查胎兒心臟畸形的機(jī)會。

分析本案需要明確《產(chǎn)前超聲檢查指南（2012）》[2]（以下簡作《指南》）關(guān)于NT檢查的要求。孕婦患有貧血、糖尿病等疾病是11～13＋6孕周NT超聲檢查的適應(yīng)證。指南強(qiáng)調(diào)測量NT的注意事項(xiàng)：應(yīng)當(dāng)放大圖像至只顯示胎兒頭頸部和上胸部位的程度，而如果測量游標(biāo)的輕微移動則只允許改變0.1mm的數(shù)據(jù)結(jié)果；應(yīng)明確確認(rèn)胎兒背部皮膚及NT前后平行的兩條高回聲帶，并應(yīng)在NT最寬處進(jìn)行測量，測量線應(yīng)垂直于NT無回聲帶，測量至少3次，并記錄最大的測量值。從《指南》所強(qiáng)調(diào)的檢測方法，體現(xiàn)NT應(yīng)當(dāng)準(zhǔn)確測量以發(fā)現(xiàn)胎兒是否存在畸形以及是否建議孕中期的特殊檢查。

《指南》要求應(yīng)當(dāng)準(zhǔn)確測量NT值，而NT顯示不清根本沒有達(dá)到11～13＋6孕周NT超聲檢查的目的。臨床工作中醫(yī)生通常存在認(rèn)識誤區(qū)——認(rèn)為超聲圖像顯示不清是孕婦自身的原因，根據(jù)《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》醫(yī)生不應(yīng)當(dāng)承擔(dān)顯示不清所引起的出生缺陷責(zé)任。

《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》第三十三條不屬于醫(yī)療事故情形，即在醫(yī)療活動中由于患者病情異?；蛘呋颊唧w質(zhì)特殊而發(fā)生醫(yī)療損害，以及在現(xiàn)有醫(yī)學(xué)水平狀態(tài)發(fā)生無法預(yù)料或者不能防范的不良后果的情形，都不適用本案NT檢查的情形。因?yàn)锽超提示NT顯示不清本身意味著可能是缺陷胎兒，因此糖尿病、高血壓、嚴(yán)重營養(yǎng)障礙等疾病孕婦B超提示NT顯示不清，超聲醫(yī)生應(yīng)當(dāng)在超聲檢查印象（診斷）中予以說明，一方面提示孕婦，一方面提示臨床醫(yī)生20～24孕周超聲檢查注意。

二、B超圖像顯示不滿意的知情告知案

某孕婦孕期定期產(chǎn)前檢查，其中B超檢查6次，在孕20周B超檢查提示孕婦腹壁厚，圖像欠清晰，但是醫(yī)院并未告知該孕婦。足月分娩，新生兒診斷胸腰段椎管內(nèi)神經(jīng)母細(xì)胞瘤，后雙下肢運(yùn)動功能喪失。[3]患者家屬起訴醫(yī)院；鑒定認(rèn)為：醫(yī)院在孕中期B超檢查時(shí)，超聲提示孕婦腹壁厚，圖像不能清晰顯示，沒有向患方告知，屬于告知缺陷。

上述案例涉及孕中晚期超聲檢查圖像欠清晰的情況，在臨床工作中較常見，主要原因包括孕婦自身、檢查設(shè)備老舊及超聲醫(yī)生經(jīng)驗(yàn)不足等。不同級別產(chǎn)前超聲檢查機(jī)構(gòu)對超聲設(shè)備（硬件部分）和超聲醫(yī)生資質(zhì)（人員部分）的要求是不同的，部分超聲圖像欠清晰的問題在更高等級醫(yī)院或許能夠解決。

超聲提示圖像欠清晰，包括正常胎兒顯示不清，也可能胎兒發(fā)育畸形顯示不清。孕婦腹壁厚而超聲檢查圖像欠清晰是客觀事實(shí)，醫(yī)生無法通過超聲檢查看到胎兒的解剖結(jié)構(gòu)，也就無法確認(rèn)是否是一個(gè)正常健康的胎兒。上述案例缺陷：臨床醫(yī)生未將超聲顯示不清存在的檢查風(fēng)險(xiǎn)告知孕婦，由孕婦決定是否到更高資質(zhì)醫(yī)院做產(chǎn)前檢查或采取其他檢查方式，侵害患方知情選擇權(quán)。

三、異常強(qiáng)光點(diǎn)告知不全案

2012年4月27日至12月16日期間，孕婦李某在被告醫(yī)院進(jìn)行產(chǎn)前各項(xiàng)檢查。根據(jù)醫(yī)院病歷記載：8月2日醫(yī)院對其行B超檢查，檢查結(jié)果提示“四腔心顯示清，胎兒左心室強(qiáng)光點(diǎn)”，此后多次檢查均提示左心室有強(qiáng)光點(diǎn)。12月16日患兒出生，超聲檢查結(jié)論為“先天性心臟病，法魯氏四聯(lián)征”，需多次手術(shù)。[4]鑒定分析認(rèn)為，由于常規(guī)產(chǎn)前超聲檢查只檢查四腔心切面，并不檢查流出道切面，所以肺動脈、主動脈的病變在四腔心切面很難被發(fā)現(xiàn)；從患兒出生后超聲檢查提示“室間隔基底段回聲連續(xù)中斷約7mm”，在此之前缺損應(yīng)更??；醫(yī)院在檢查出李某心室內(nèi)強(qiáng)光點(diǎn)時(shí)也引起了相應(yīng)的注意，并建議采取外院會診等措施，但卻并未將異常情況及相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)對患者進(jìn)行充分的告知，后期也并未進(jìn)行跟蹤會診；雖然目前研究表明心室內(nèi)強(qiáng)光點(diǎn)與先天性心臟畸形并無關(guān)系，可能與染色體異常有關(guān)，但多次檢查均提示胎兒左心室有強(qiáng)光點(diǎn)，故醫(yī)生在這種情況下應(yīng)當(dāng)引起充分重視。可見，醫(yī)院對檢查中所發(fā)現(xiàn)的異常情況重視不夠，同時(shí)存在對患者的風(fēng)險(xiǎn)告知不充分或不當(dāng)?shù)冗^失。

2014年6月25日，孕婦梁某在被告醫(yī)院進(jìn)行B超檢查，診斷孕17周，后在醫(yī)院定期產(chǎn)檢：7月9日唐氏篩查為低危；29日產(chǎn)科篩查彩色多普勒超聲檢查，胎兒左心室內(nèi)可見一點(diǎn)狀強(qiáng)回聲，直徑約0.15cm；8月15日超聲描述胎兒左心室內(nèi)可見一點(diǎn)狀強(qiáng)回聲，直徑約0.19cm；18日超聲心動提示左室點(diǎn)狀強(qiáng)回聲；11月10日分娩1男嬰；次年4月被確診為21-三體綜合征。[5]鑒定意見：產(chǎn)前B超檢查提示胎兒心室內(nèi)強(qiáng)回聲反復(fù)出現(xiàn)，三體兒中有16%可有心內(nèi)強(qiáng)回聲點(diǎn)，醫(yī)方未引起足夠重視，未告知被鑒定人及家屬可能存在染色體異常的風(fēng)險(xiǎn)，未盡到必要告知義務(wù)。

上述兩個(gè)案例都有共同之處——胎兒左心室內(nèi)強(qiáng)光點(diǎn)，并且都是新生兒畸形。通常，單純強(qiáng)光點(diǎn)或許與染色體異常有關(guān)，但并不能確診疾病。超聲醫(yī)師對于不能確定的超聲檢查異常情況，鑒于其在一定程度上存在發(fā)育畸形的可能，應(yīng)該將相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)告知孕婦，并建議孕婦進(jìn)行更專業(yè)的檢查，最終由孕婦決定是否進(jìn)一步檢查。

四、提高產(chǎn)前超聲檢查的風(fēng)險(xiǎn)預(yù)防意識

（一）了解我國出生缺陷的現(xiàn)狀

據(jù)原國家衛(wèi)生部2012年發(fā)布的《中國出生缺陷防治報(bào)告》[6]，我國出生缺陷發(fā)生率在5.6%左右，即每20名孕婦就有1個(gè)畸形胎兒。產(chǎn)前超聲幾乎每天都可能面對畸形胎兒，因此需要注意顯示不清的圖像存在胎兒畸形的可能。

（二）超聲影像顯示不清應(yīng)注明并告知孕婦

超聲影像顯示不清，除了在檢查描述中記錄，還應(yīng)在超聲診斷部分給予描述，以提醒孕婦和產(chǎn)科醫(yī)生。產(chǎn)科醫(yī)生應(yīng)認(rèn)識到超聲描述中的顯示不清可能是潛在胎兒畸形，孕婦無法理解超聲顯示不清可能存在的醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)，所以臨床醫(yī)生及超聲檢查醫(yī)生應(yīng)當(dāng)明確告知孕婦需要完成的進(jìn)一步檢查或處置。

（三）按照《指南》要求進(jìn)行告知

《指南》要求進(jìn)行服務(wù)告知，包括告知孕婦本機(jī)構(gòu)開展的產(chǎn)科超聲檢查服務(wù)內(nèi)容，以及不同級別產(chǎn)前超聲檢查的針對性。普通孕婦并不知道：I級產(chǎn)前超聲檢查不進(jìn)行胎兒畸形的篩查，Ⅱ級產(chǎn)前超聲檢查僅初步篩查六大類畸形，Ⅲ級產(chǎn)前超聲檢查系統(tǒng)篩查胎兒解剖結(jié)構(gòu)、篩查明顯畸形。IV級產(chǎn)前超聲檢查針對胎兒、孕婦特殊問題進(jìn)行特定目的的檢查。開展系統(tǒng)產(chǎn)前超聲檢查時(shí)某些器官顯示不清，應(yīng)告知孕婦進(jìn)行針對性產(chǎn)前超聲檢查。

五、結(jié)語

對超聲檢查時(shí)器官、組織顯示不清的情況，超聲醫(yī)師應(yīng)當(dāng)在超聲診斷部分予以描述并提出建議；產(chǎn)科醫(yī)生除了閱讀超聲檢查結(jié)果，還應(yīng)該閱讀超聲描述的內(nèi)容，向孕婦告知器官顯示不清可能的醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)并提出針對性建議，以尊重孕婦的知情權(quán)和生育選擇權(quán)，避免生育畸形新生兒。根據(jù)《侵權(quán)責(zé)任法》，上述因超聲顯示不清導(dǎo)致胎兒畸形誤診的案例，醫(yī)院應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的過錯(cuò)責(zé)任，產(chǎn)科醫(yī)師為孕婦開具檢查申請并閱讀檢查報(bào)告，提出處理建議，超聲醫(yī)師具體完成超聲檢查并出具超聲報(bào)告，如果劃分醫(yī)院內(nèi)部責(zé)任，超聲醫(yī)師與產(chǎn)科醫(yī)師承擔(dān)連帶責(zé)任。