劉雅琪 姚靜靜 孫 強 王海鵬

山東大學(xué)醫(yī)藥衛(wèi)生管理學(xué)院，濟南，250012

目前中國的糖尿病患者總?cè)藬?shù)在1億以上，每年死于糖尿病的人數(shù)超過80萬[1]。糖尿病作為一種無法治愈且需長期控制的慢性疾病，患者治療的依從性對糖尿病的治療管理起著至關(guān)重要的作用[2]。國內(nèi)對于糖尿病治療依從性的研究大都是針對患者自身和社會支持的因素進行分析及干預(yù)[3-4]。除此之外，衛(wèi)生服務(wù)提供等因素也對患者治療的依從性有十分重要的影響。因此，本研究從一線基層衛(wèi)生服務(wù)提供者的視角，系統(tǒng)分析影響我國糖尿病患者治療依從性的主要因素，對優(yōu)化基層衛(wèi)生服務(wù)的提供，進而改善患者健康狀況提供政策建議。

1 資料來源與方法

1.1 研究對象

2017年8月-10月，采用分階段多層抽樣的方法選取山東省4個地級市的4個鄉(xiāng)鎮(zhèn)4個街道，每個鄉(xiāng)鎮(zhèn)(街道)選取5-8名村醫(yī)或社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站醫(yī)生進行焦點小組討論，共46人進行了8組焦點小組討論。

1.2 研究方法

依據(jù)世界衛(wèi)生組織提出的衛(wèi)生系統(tǒng)分析框架自行設(shè)計焦點小組討論提綱[5]。焦點小組討論主要圍繞患者、衛(wèi)生服務(wù)提供者和衛(wèi)生體系3個方面來探討患者治療依從性的影響因素。討論由統(tǒng)一培訓(xùn)并合格的調(diào)查人員主持，在征求參與人員同意的情況下，對座談的內(nèi)容進行記錄和錄音。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法

依照焦點小組討論的錄音和現(xiàn)場記錄，將焦點小組討論的錄音進行逐字轉(zhuǎn)錄并核對。采用主題框架法并通過Nvivo11.0質(zhì)性分析軟件對轉(zhuǎn)錄文字進行編碼和分析。

2 結(jié)果

2.1 調(diào)查對象基本情況

參與焦點小組討論的總?cè)藬?shù)為46人。各樣本地區(qū)焦點小組討論的人數(shù)均勻分布，為5-6人。參與焦點小組討論的46名基層衛(wèi)生服務(wù)提供者中，城市23人，農(nóng)村23人；男性和女性的比例分別為54%和46%；參與者的年齡主要為20-40歲和41-60歲，兩者比例分別達46%和50%。

2.2 影響患者治療依從性的患者因素

2.2.1 健康意識薄弱。每個訪談小組中的大部分基層衛(wèi)生服務(wù)提供者都認為，糖尿病在初期往往沒有明顯的臨床癥狀，因此很多患者對于糖尿病不加重視且不愿意接受治療。有一半以上的訪談小組表示，部分老年患者對糖尿病治療持消極態(tài)度，“年齡大了，能活幾天算幾天吧”，對生活方式不加以控制。此外，半數(shù)以上被訪談?wù)弑硎?，由于健康意識薄弱，患者對于衛(wèi)生保健等服務(wù)的利用意愿普遍較差，“測血糖什么的是沖著小禮品來的”。

2.2.2 治療知識匱乏。在所有訪談小組中，絕大部分基層衛(wèi)生服務(wù)提供者表示，由于糖尿病知識的缺乏，患者難以依據(jù)病情選擇合適的藥物和治療方案，并且過度依賴藥物治療，對飲食和運動不夠重視。有些衛(wèi)生服務(wù)提供者還表示，患者因血糖控制較好而中斷服藥和治療的情況經(jīng)常發(fā)生，治療連續(xù)性難以保證。此外，有半數(shù)訪談小組的衛(wèi)生服務(wù)提供者提到，知識匱乏的糖尿病患者還容易受虛假宣傳的影響，導(dǎo)致疾病惡化。

2.2.3 不良生活習(xí)慣。在所有訪談小組中，絕大多數(shù)村醫(yī)都認為，長期形成的生活習(xí)慣是影響患者治療依從性的原因之一，主要體現(xiàn)在以下3個方面。①飲食控制。農(nóng)忙和勞作等重體力勞動、食物多樣性相對較差以及飲食隨季節(jié)變化大等因素都會影響患者的治療依從性。②體育鍛煉?；颊呷狈\動意識，沒有運動習(xí)慣影響了患者的治療依從性，有的村醫(yī)提到，“農(nóng)村一般晚上吃的好，吃完后就坐著看電視”。③抽煙喝酒習(xí)慣。有衛(wèi)生服務(wù)提供者表示，“有些男的抽煙酗酒，你說他也不聽”，影響了治療依從性。

2.2.4 經(jīng)濟狀況較差。患者特別是老年患者的經(jīng)濟狀況較差對治療依從性有著非常重要的影響。有半數(shù)以上訪談小組的基層衛(wèi)生服務(wù)提供者表示，老年患者往往身患多種疾病，自身又沒有收入來源，所以不愿意接受藥物治療。同時，經(jīng)濟狀況還會影響患者的飲食方式。此外，有一半的訪談小組表示，由于經(jīng)濟原因，老年人處于獨居狀態(tài)，缺乏必要的社會支持，患病后得不到及時治療。

2.3 影響患者治療依從性的衛(wèi)生服務(wù)提供者因素

2.3.1 衛(wèi)生服務(wù)提供者知識和技能缺乏。每個訪談小組內(nèi)的大部分基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)提供者都表示，由于自身診療能力的不足，無法給患者有效的診療方案和建議，使得患者糖尿病控制效果不好，導(dǎo)致患者治療依從性差。有的村醫(yī)提到“一些西藥咱下邊都鬧不清，怎么給治去”、“咱還是水平不行”。

2.3.2 糖尿病管理服務(wù)提供不足。所有訪談小組中的大部分基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)提供者都表示，因為基層衛(wèi)生人力少、工作任務(wù)重和缺乏工作激勵等，無法為患者提供及時、有效、可及的糖尿病管理服務(wù)，患者能享受到規(guī)范化管理服務(wù)的比例普遍較低，患者治療依從性難以得到改善。具體總結(jié)為以下3個方面：①隨訪服務(wù)提供的主要方式趨于集中式、口頭式，缺乏權(quán)威和專業(yè)的指導(dǎo)，患者對服務(wù)利用的獲得感較差；②對于普遍采用傳統(tǒng)紙質(zhì)化宣傳教育的形式，患者認可度和接受度較差，健康教育的效果亟待改善；③患者的健康查體形式化，缺乏與治療服務(wù)的結(jié)合，目前糖尿病患者的健康查體“主要是為了查體而查體”，即使查出了一些毛病，也缺少后續(xù)治療，造成患者的依從性下降。

2.3.3 服務(wù)提供者之間缺乏合作。有半數(shù)以上小組的衛(wèi)生服務(wù)提供者表示，各級衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)之間缺乏合作，造成患者接受治療整體的連續(xù)性和協(xié)調(diào)性較差，影響到患者的依從性。連續(xù)性和協(xié)調(diào)性較差對患者依從性的影響主要體現(xiàn)在2個方面。①不同醫(yī)療提供者之間診療信息不能共享，治療方案不統(tǒng)一，造成患者的懷疑和不信任，從而難以確定適合自己的最佳治療方案，“就說在衛(wèi)生院吧，5個大夫5個花樣，具體哪種效果好咱們不知道”；②基層醫(yī)療機構(gòu)與上級醫(yī)院之間的利益競爭關(guān)系，造成目前糖尿病分級診療難以落實，普遍存在“上轉(zhuǎn)容易，下轉(zhuǎn)難”的問題，而上級醫(yī)院昂貴的治療費用影響了患者繼續(xù)治療的積極性。

2.4 影響患者治療依從性的衛(wèi)生體系因素

2.4.1 基本藥物可及性和可負擔性較差。有6個訪談小組的衛(wèi)生服務(wù)提供者表示，由于基本藥物目錄動態(tài)調(diào)整機制的缺乏，以及藥品招標采購中的問題，患者慣用藥物經(jīng)常出現(xiàn)短缺，患者被迫改變治療方案的情形時有發(fā)生，有村醫(yī)提到，“這個月有二甲雙胍，下個月沒有我就換，病號也沒辦法，也就跟著換”；實施藥品零差價后，藥品價格波動較大，部分常用的糖尿病治療藥物價格增長過快，對長期接受藥物治療的患者造成嚴重的經(jīng)濟負擔，“(患者)不考慮錢的很少，以治病為目的的很少，都得先考慮價格怎么樣，便宜不”，“本來新聞都說給老百姓減負，最后不但不便宜，反而價格漲幅達到20%甚至更高”，導(dǎo)致患者治療依從性受到影響。

2.4.2 醫(yī)保支付方式不合理。訪談中一半以上的小組提到，醫(yī)療保險的支付是影響患者治療依從性的重要因素。其中，在直接作用方面，主要是醫(yī)保支付對患者治療行為的約束，目前很多地區(qū)實行的醫(yī)保支付主要采用以住院為主的共付方式，對門診的報銷較少，“能報銷的都是那種大病重大病，而老百姓這種普通的病，都是要發(fā)展成大病的時候才可以享受”，患者的經(jīng)濟負擔未得到顯著改善。在間接作用方面，主要是通過約束服務(wù)提供者的行為對患者產(chǎn)生間接影響，醫(yī)保付費目前對基層醫(yī)療機構(gòu)普遍采用總額預(yù)付的方式，在此支付方式之下，醫(yī)生開藥時“還要考慮費用”，限制了部分患者特別是慢病患者的購藥用藥，影響了治療依從性。

3 討論

3.1 患者健康意識薄弱、健康知識匱乏使得治療依從性差

患者健康意識薄弱、健康知識匱乏等問題對治療依從性的消極作用在其他研究中得到證實[6-7]。研究發(fā)現(xiàn)，基層有很多患者文化水平低，疾病預(yù)防治療知識匱乏，不良生活習(xí)慣眾多。然而，目前基層健康教育的內(nèi)容刻板冗長，不利于患者理解掌握，患者不愿接受或者接受宣教后效果不佳。因此，選擇適合地域特點的模式以及個體化的指導(dǎo)方案，增加糖尿病患者自我管理知識技能儲備十分必要，如針對飲食的“手稱法”[8]、針對文化程度較低患者的多媒體影響教育方式[9]、針對青壯年的自我管理效能等[10]。以此加強宣教效果，讓患者能準確地根據(jù)病情選擇合適的藥物及治療方式，提升健康意識。

3.2 缺乏社會支持影響患者治療依從性

社會支持對糖尿病患者的治療依從性有著重要影響，而缺乏社會支持，老年患者往往隱瞞病情，延誤治療。在社會環(huán)境方面，公眾對于糖尿病沒有正確的認知，造成患者被歧視，喪失很多機會，如兒女嫁娶、就業(yè)等。良好的社會支持有助于糖尿病患者的治療依從性，針對患者的社會支持和病恥感等問題，普及基本疾病知識和醫(yī)療常識，使公眾對于疾病有正確的認識，同時使患者家人及親友參與到家庭健康教育中來[11-12]，可以更好地起到支持和監(jiān)督作用，還可以通過互助小組等方式加強同伴支持[13]。此外，應(yīng)完善養(yǎng)老保險制度，使老有所養(yǎng)、病有所醫(yī)。

3.3 慢病管理服務(wù)質(zhì)量影響治療效果

目前，在全國范圍內(nèi)開展的以社區(qū)為基礎(chǔ)的基本公共衛(wèi)生慢病管理服務(wù)是慢病控制的重要策略，其主要執(zhí)行者為基層衛(wèi)生服務(wù)提供者。然而由于目前用于衛(wèi)生服務(wù)的費用較少、工作人員數(shù)量缺乏、機構(gòu)間合作不銜接等各種原因使得慢病管理服務(wù)趨于表面化。為完成考核，各種虛假指標應(yīng)運而生，服務(wù)初衷得不到體現(xiàn)[14]。因此，做好慢病管理服務(wù)需要健全現(xiàn)行的考核機制，提高隨訪質(zhì)量，由簡單的體檢和電話隨訪變?yōu)楦泳唧w多樣的健康指導(dǎo)和檢查方式，加強基本公共衛(wèi)生服務(wù)的投入，增加優(yōu)惠待遇，吸引更多優(yōu)秀人才加入基層服務(wù)隊伍。另外，加強信息系統(tǒng)建設(shè)，規(guī)范就診、轉(zhuǎn)診流程和問責(zé)機制，使上下級信息聯(lián)通，有利于患者的血糖控制。例如，廈門的三師共管模式給慢病管理帶來了新的契機[15]。

3.4 基層醫(yī)務(wù)人員醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量是影響患者治療依從性的重要因素

衛(wèi)生服務(wù)提供者的服務(wù)質(zhì)量對于患者治療管理的效果會產(chǎn)生重要影響?？偟膩碚f，基層衛(wèi)生人員服務(wù)質(zhì)量主要受兩方面的影響，一是基層衛(wèi)生人員的薪酬待遇，二是他們的業(yè)務(wù)水平。參與訪談的絕大多數(shù)基層衛(wèi)生服務(wù)提供者都表示，薪酬待遇差、工作任務(wù)繁重、醫(yī)療環(huán)境緊張使工作積極性降低，而其他研究也表明村醫(yī)對于工作環(huán)境和待遇不滿使得服務(wù)積極性降低、亂收費等問題出現(xiàn)[16]。此外，知識更新不及時，沒有良好的培訓(xùn)晉升機制，職能定位不清，疲于應(yīng)對各項考核等影響了基層醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。因此，提高基層衛(wèi)生服務(wù)提供者的經(jīng)濟收入，加強醫(yī)師培訓(xùn)管理,增加激勵機制，引入績效管理制度，為基層營造良好的衛(wèi)生服務(wù)環(huán)境，使基層衛(wèi)生服務(wù)提供者做好健康守門人。

3.5 基本藥物政策不能滿足患者需求

我國基本藥物政策的重要出發(fā)點是確?；舅幬锏目杉芭c可負擔，雖然起到了十分顯著的效果，但對于基層慢病患者來說，藥物可及性和可負擔性仍然沒有得到很好的解決。常用藥品短缺和藥物價格上漲，使患者改變用藥，導(dǎo)致患者的治療效果差，極大影響了治療依從性。因此，針對藥品不健全的問題，各地應(yīng)根據(jù)當?shù)貙嶋H情況制定、細化政策方案，完善藥品目錄和配套政策，制定可行的方法。政策制定者要增加調(diào)研，切身感受患者所需，制定答合我國國情的政策，如免費發(fā)放藥品、及時配送藥物、慢病可開長期處方等。

3.6 醫(yī)療支付方式不能保障患者權(quán)益

現(xiàn)行的醫(yī)療支付方式不能充分解決患者看病難問題，疾病發(fā)展到嚴重程度才可以報銷，不在基本藥物目錄內(nèi)的藥物不能報銷，加重了患者的經(jīng)濟負擔，而經(jīng)濟狀況差是影響患者依從性的重要因素[6]。新農(nóng)合在與城鎮(zhèn)居民醫(yī)保合并后一系列銜接問題沒有完善，醫(yī)保資金不能及時到位，損害了患者權(quán)益。改革現(xiàn)有醫(yī)療支付方式和報銷政策，實行多種支付方式相互補充，不同地區(qū)設(shè)置不同起付線或取消起付線，加快落實門診報銷政策，加強醫(yī)?；鸬谋O(jiān)督管理，讓更多患者可以受益才是解決問題的根本。