戴瑞明 何世英 蔣 曼 王 穎 白 鴿 羅 力

復(fù)旦大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院，上海，200032

人口老齡化是貫穿我國21世紀(jì)的基本國情。截止2015年底，全國60歲以上的老年人口達(dá)到2.22億，約占總?cè)丝诘?6.1%。據(jù)預(yù)測2025年我國老年人口將達(dá)到3億，長期護(hù)理保險制度是應(yīng)對人口老齡化的重要性戰(zhàn)略舉措。2016年6月頒布的《人力資源社會保障部辦公廳關(guān)于開展長期護(hù)理保險試點的指導(dǎo)建議》，決定在上海等15個地區(qū)開展長期護(hù)理保險的試點工作。一項政策從設(shè)計到實施，從艱難推動到穩(wěn)定發(fā)展，勢必要會遇到一系列的政策阻力并引發(fā)一定程度的社會震蕩。雖然各地區(qū)的情況有所不同，但是在同一的政策導(dǎo)向下，總會面對一些共性問題。本文通過對上海市長護(hù)險政策制定者 (醫(yī)保、民政、衛(wèi)生、財政、發(fā)改委等行政機(jī)構(gòu)人員)進(jìn)行咨詢、對執(zhí)行操作者(評估機(jī)構(gòu)及服務(wù)提供機(jī)構(gòu)的關(guān)鍵知情人)進(jìn)行走訪調(diào)研，對政策服務(wù)對象(長期失能人員及其家屬或照護(hù)對象)展開深入訪談，獲取他們對于長護(hù)險運行過程的意見和其他真實信息。提煉總結(jié)上海市長期護(hù)理保險運行遇到的問題與經(jīng)驗，對國家在來長護(hù)險的政策推進(jìn)中提供借鑒。

1 制度設(shè)計階段

1.1 保險的定位

長期護(hù)理保險該由誰來主導(dǎo)實施 ，政策宏觀制定者在政策設(shè)計之初，首先應(yīng)明確該制度的性質(zhì)及實現(xiàn)路徑。長期護(hù)理保險制度的制度選擇是交給商業(yè)保險機(jī)構(gòu)來實施，還是作為一項基本的社會保險，由政府來主導(dǎo)實施，在各地的實踐中有不同的選擇。商業(yè)保險本著自愿參加的原則，可以避免增加政府和企業(yè)更大的負(fù)擔(dān)。政府主導(dǎo)的模式可以保證保險覆蓋面、正外部效應(yīng)的穩(wěn)定輸出以及解決商保逆向選擇等問題。

經(jīng)驗：鑒于長期護(hù)理保險在國內(nèi)的實施經(jīng)驗不足，相關(guān)組織架構(gòu)和服務(wù)人力均不健全，在這種經(jīng)驗基礎(chǔ)上，全國15個試點城市中，11個城市選擇了依賴商業(yè)保險第三方經(jīng)辦的方式。上海在內(nèi)的4個城市選擇了政府主導(dǎo)，相關(guān)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)的方式推進(jìn)長護(hù)險。這兩種模式并非絕對對立，隨著長護(hù)險制度穩(wěn)定推行及照護(hù)服務(wù)市場的不斷成熟，在政府主辦的社會性護(hù)理保險的基礎(chǔ)上，根據(jù)市場需求層次，在保障項目、保障層次、保障范圍等方面與商業(yè)保險相互補(bǔ)充，以滿足日益增長的、多樣化的護(hù)理需求。

1.2 試點初期長護(hù)險的籌資

資金的缺乏是制約我國長期護(hù)理保險制度推行的最重要原因[1]。在政策設(shè)計階段不僅要考慮資金來源問題，還要考慮參保對象，籌資渠道、籌資規(guī)模、分擔(dān)比例、籌資方式等問題。從國外經(jīng)驗來看，多數(shù)國家都經(jīng)歷了長期護(hù)理保險依托于醫(yī)療保險，并逐步脫離醫(yī)療保險，成為獨立籌資險種的過程。如果我國也采取從醫(yī)保基金劃撥的方式，那么如何處理好長期護(hù)理保險基金和醫(yī)?；鸬年P(guān)系，政策穩(wěn)定運行后，如何保證長期護(hù)理保險基金的可持續(xù)性，也是要考慮的問題。

經(jīng)驗：從全國15個試點城市的政府文件看，大多城市采取以醫(yī)保劃撥為主，個人和財政結(jié)合的方式籌集資金。上海市試點期間采用從醫(yī)?；饎潛艿姆绞叫纬砷L護(hù)險基金專用賬戶，?？顚Ｓ茫y(tǒng)一管理，并計劃按照單位繳納職工醫(yī)保繳費基數(shù)之和的1%，職工個人按照其本人職工醫(yī)保費基數(shù)0.1%的比例繳納長期護(hù)理保險費，逐步實現(xiàn)長期護(hù)理保險獨立籌資；鼓勵社會資本投入長期護(hù)理保險業(yè), 保障資金穩(wěn)定增值, 同時個人按照一定比例投入, 調(diào)動個人參與長期護(hù)理保險的積極性[2]

1.3 保險的給付模式

給付環(huán)節(jié)是一項保險制度的關(guān)鍵所在，旨在滿足人群對長期照護(hù)的有效需求，實現(xiàn)社會對失能風(fēng)險的保障功能和預(yù)防功能。給付方式的差別、保障人群的范圍和保障水平，決定了長期護(hù)理保險服務(wù)的基本功能和預(yù)期效果。

經(jīng)驗：在給付方式上，目前國內(nèi)15個試點城市均采取服務(wù)給付的方式，大多同時提供基本生活照料和醫(yī)療護(hù)理服務(wù)，服務(wù)模式涉及機(jī)構(gòu)護(hù)理和居家護(hù)理兩種形式。長期護(hù)理保險制度較為成熟的發(fā)達(dá)國家例如韓國、德國，還實現(xiàn)了現(xiàn)金給付的方式[3]，以滿足多樣化的人群需求。在給付對象上，聚焦于老年失能人群是國內(nèi)外在長護(hù)理的起步階段的普遍的現(xiàn)象。初期籌資水平有限，必須集中有限的力量解決最為突出的社會問題，這是穩(wěn)步推行長期護(hù)理保險制度的必然選擇，也是發(fā)達(dá)國家逐步推行長期護(hù)理保險的共同路徑。上海市人口老齡化問題突出，尤其是居住在城市的老年人長期護(hù)理保險的需求較高，無法做到覆蓋所有年齡段需要長期照護(hù)服務(wù)的人，因此聚焦于60歲以上參加城保和居保的失能人群。對符合要求的老人按照《上海市統(tǒng)一照護(hù)需求評估量表》進(jìn)行評估，根據(jù)評估等級提供包括42項服務(wù)項目在內(nèi)的居家或機(jī)構(gòu)的護(hù)理服務(wù)。

2 制度實施階段

2.1 實踐初期老人存量大導(dǎo)致超負(fù)荷工作

長期護(hù)理保險在開始推廣的初級階段，是一個從無到有的過程，必然面臨起初老年人存量過大的問題，即便在此之前對老年人的數(shù)量和失能比例有充分的預(yù)估，但是綜合考慮到政策的宣傳效果和老人參保意愿，難免出現(xiàn)評估、服務(wù)人員不足，對受理、評估和服務(wù)機(jī)構(gòu)的的工作負(fù)荷帶來巨大挑戰(zhàn)。

經(jīng)驗：在上海市的實踐中，受理以社區(qū)事務(wù)受理中心為主，并開發(fā)電話、網(wǎng)頁、APP等多種受理渠道，方便老人的同時也分散了受理的壓力；評估過程，由于專職評估人員不足，各個區(qū)縣調(diào)動社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的醫(yī)生利用業(yè)余時間擔(dān)任兼職評估員；服務(wù)機(jī)構(gòu)為解決人力問題，上海市專門制定了專項補(bǔ)貼政策，加強(qiáng)師資隊伍建設(shè)，引導(dǎo)各個機(jī)構(gòu)開展多種形式的培訓(xùn)，奠定長期護(hù)理人才規(guī)劃和發(fā)展的基礎(chǔ)。就上海市試點情況來看，起初老人存量過大而引發(fā)的評估和服務(wù)任務(wù)積壓、相關(guān)人員負(fù)荷過重等問題，可以通過人才培養(yǎng)、政策性補(bǔ)貼或者尋求衛(wèi)生系統(tǒng)人力支持等手段盡可能地緩解。只要能保證解決存量問題平穩(wěn)度過人數(shù)的峰值，待長護(hù)險穩(wěn)定運行之后，以上問題將也隨之消失。

2.2 政策的銜接

長期護(hù)理保險的核心地位體現(xiàn)在其對老齡化社會保障及醫(yī)養(yǎng)護(hù)結(jié)合等新領(lǐng)域新業(yè)態(tài)的凝聚、整合功能[4]。其涵蓋醫(yī)療、養(yǎng)老、護(hù)理多項政策整合，涉及民政、醫(yī)保、衛(wèi)生、財政等多個政府部門。作為一項新推出的政策，難免會和原有政策產(chǎn)生摩擦或碰撞。上海市在2013年探索高齡老人醫(yī)療護(hù)理計劃，作為長護(hù)險發(fā)展的雛形。民政部門對低保低收入的家庭每周提供上門生活照護(hù)服務(wù)，作為基本的福利救助政策。長期護(hù)理保險實施后，某些老人對新舊政策的過度產(chǎn)生的福利差距、服務(wù)內(nèi)容變動等問題表示難以接受。

經(jīng)驗：上海市統(tǒng)一采取就高原則，保證居民的福利待遇不下降，對參與長期護(hù)理保險的低保低收入家庭在長期護(hù)理保險的基礎(chǔ)上對自付部分額外進(jìn)行補(bǔ)貼。并同時加大對長期護(hù)理保險的宣傳力度，在服務(wù)內(nèi)容和質(zhì)量上與傳統(tǒng)的家政服務(wù)進(jìn)行區(qū)分，基本保障了不同政策之間的努力銜接和過渡。

2.3 民政、醫(yī)保、衛(wèi)生等行政部門的協(xié)調(diào)

長護(hù)險在實施操作的過程中，患者的信息需要社區(qū)事務(wù)受理中心、評估機(jī)構(gòu)、服務(wù)機(jī)構(gòu)和醫(yī)保支付機(jī)構(gòu)多家機(jī)構(gòu)進(jìn)行流動，不同的職能機(jī)構(gòu)有獨立的管理體系和信息系統(tǒng)，難以實現(xiàn)信息的直接流轉(zhuǎn)，比如，在初期受理人員要將一樣的紙質(zhì)受理信息分別錄入民政(流轉(zhuǎn)到評估機(jī)構(gòu))和醫(yī)保(供身份信息查驗)的信息系統(tǒng)，造成大量無意義重復(fù)勞動。

經(jīng)驗：上海市通過開放是數(shù)據(jù)接口，實現(xiàn)了信息通過網(wǎng)絡(luò)的流轉(zhuǎn)。并在此基礎(chǔ)上開發(fā)了一整套覆蓋長期護(hù)理保險由受理到監(jiān)管到支付全流程的信息系統(tǒng)，現(xiàn)已上線，極大地提高了基層人員的工作效率。在部門協(xié)調(diào)方面，衛(wèi)生部門負(fù)責(zé)醫(yī)療護(hù)理的行業(yè)監(jiān)管，醫(yī)保部門負(fù)責(zé)保障基金的安全和合理支付，民政部門在養(yǎng)老工作和福利工作上有深厚的工作基礎(chǔ)。因此由新老政策過度和不同部門銜接而引發(fā)的監(jiān)管邊界、福利水平差距、信息系統(tǒng)銜接等問題，結(jié)合對當(dāng)?shù)卣攮h(huán)境的預(yù)估，加強(qiáng)部門的之間的溝通協(xié)調(diào)均可以得到有效的規(guī)避和解決。

3 制度實施效果

3.1 受益者期望太高而產(chǎn)生心理落差

福利給付水平難以滿足老人預(yù)期。長期護(hù)理保險在發(fā)達(dá)國家經(jīng)過了多年的發(fā)展，已經(jīng)達(dá)到穩(wěn)定發(fā)展的成熟階段，具有更細(xì)化的支付方式、更廣泛的服務(wù)范圍、更高的福利水平。例如日本，為護(hù)理等級為1-5級的失能者分別給予每天32-110分鐘的服務(wù)[5]；法國“老年生活自理個人津貼(APA)”的最高上限金額根據(jù)照護(hù)等級有所差別，分別在每人每月663-1714歐元不等，折合人民幣5千到1.4萬元不等。德國對評估等級為中度、重度、極重度的老人分別提供每日1.5小時、3小時、5小時的服務(wù)，特別個案達(dá)到了每天7小時服務(wù)[6]，均遠(yuǎn)超上海服務(wù)水平。上海本著聚焦于失能老人的基本服務(wù)，將居家服務(wù)評估為輕、中、重等級的老人分別提供每周3/5/7小時的上門服務(wù)，服務(wù)項目包括照料失能老人本身，及身邊1個床單位的范圍內(nèi)的清潔衛(wèi)生，具體項目限定于生活照料27項，醫(yī)療護(hù)理項目15項。在上海市實地走訪調(diào)研中，群眾反映存在支付的時間不足，服務(wù)項目有限等問題。在服務(wù)質(zhì)量上同樣出現(xiàn)了不能滿足預(yù)期的狀況。

經(jīng)驗：需求總是不斷提高，而資源總是有限的，因此保障水平和受眾期望不匹配是所有福利政策和保險面臨的普遍現(xiàn)象。不僅是國內(nèi)，在國際上長期護(hù)理保險制度也存在受益人群偏少、服務(wù)基礎(chǔ)設(shè)施供給不足、專業(yè)人力資源缺乏服務(wù)質(zhì)量不高等問題[7]。為鼓勵和培育評估、護(hù)理機(jī)構(gòu)上海市在政策初期降低機(jī)構(gòu)進(jìn)入門檻，而服務(wù)人員專業(yè)性和權(quán)威性欠缺問題已經(jīng)通過加強(qiáng)行業(yè)管理和人才培養(yǎng)，完善退出機(jī)制等措施逐漸得到緩解。

3.2 長護(hù)險未能實現(xiàn)對居家照護(hù)的引導(dǎo)作用

長護(hù)險政策目的是節(jié)約醫(yī)療費用，緩解老齡化對醫(yī)療、護(hù)理機(jī)構(gòu)的壓力，但是在實際運行中由于對居家和機(jī)構(gòu)照護(hù)的報銷范圍差距小(居家照護(hù)報銷90%，機(jī)構(gòu)照護(hù)報銷85%)，并沒有體現(xiàn)出明顯的引導(dǎo)效果。由于長期護(hù)理保險實行的時間和范圍有限，很多矛盾尚未得到充分關(guān)注和有效解決，例如長期護(hù)理保險未覆蓋全國，難以妥善處理外地繳費的本地人口和本地繳費的外地人口這兩類人群的保障問題；個人出資比例太低無法體現(xiàn)個人和家庭的責(zé)任。以上問題涉及范圍更廣、更復(fù)雜，并非可以一蹴而就解決。在現(xiàn)有的籌資水平和服務(wù)體系及其能力不健全之下，進(jìn)一步做實做透現(xiàn)有的服務(wù)項目，滿足老人最基本的長期護(hù)理服務(wù)需求是才是最關(guān)鍵的。涉及長期、福利性問題可以等長護(hù)險穩(wěn)定運行后，在逐步進(jìn)行調(diào)整。

3.3 評估量表的評估等級與護(hù)理服務(wù)的目標(biāo)人群存在偏差

長期護(hù)理保險系統(tǒng)評估不僅是認(rèn)定給付對象的工具，也是決定護(hù)理計劃、服務(wù)內(nèi)容、資源分配的主要依據(jù)，更是確保長期護(hù)理保險基金保持平衡的關(guān)鍵[8-9]。評估工具設(shè)計中最關(guān)鍵的一步就是建立“身體狀態(tài)-照護(hù)服務(wù)需求”之間的邏輯關(guān)系。多個國家實施長期護(hù)理保險的實踐表明，失能狀況的嚴(yán)重程度與護(hù)理需求并不成正比。上海市長護(hù)險的需求評估工具采用的是《上海市老年照護(hù)統(tǒng)一需求評估調(diào)查表》，考慮自理能力(19項)和疾病輕重(10種疾病)兩個維度。上海的評估量表基本能體現(xiàn)老人的失能程度，但是還存在著以下問題：①疾病史多但自理能力高的人比自理能力低但是無特殊病史的人評估等級高；②失智程度尚未納入評估范疇。

經(jīng)驗：上述問題要求管理部門在制度設(shè)計之初通過對本地區(qū)潛在失能人群的數(shù)量和嚴(yán)重程度，結(jié)合所能提供照護(hù)種類和數(shù)量，有針對性地對長期護(hù)理服務(wù)的需求進(jìn)行認(rèn)定和等級評估。上海市在試點過程中及時對疾病權(quán)重進(jìn)行了調(diào)整，將自理能力作為主要的評判指標(biāo)。日本的評估內(nèi)容更加全面，除身體狀況外，還加入了精神狀態(tài)、感知覺和溝通、社會參與等方面[10]。青島市主要聚焦的也是身體失能程度的評估，在國內(nèi)首次將失智老人納入長期護(hù)理保險保障范圍并實行“失智專區(qū)”管理[11]。

3.4 監(jiān)管不到位導(dǎo)致醫(yī)療護(hù)理服務(wù)專業(yè)性不足

在實地走訪中，很多長期護(hù)理服務(wù)實施與護(hù)理計劃不相符，在某些區(qū)縣出現(xiàn)了專門洗衣做飯的情況，有的甚至和老人聊天來打發(fā)時間，而這些問題監(jiān)管機(jī)構(gòu)卻難以核查。分析原因是長期護(hù)理服務(wù)與醫(yī)療服務(wù)具有不同特點，長期護(hù)理服務(wù)可以發(fā)生在任何地方，尤其是在患者的家里，服務(wù)地點的分散性和隱私性給傳統(tǒng)的行業(yè)監(jiān)管帶來挑戰(zhàn)。對于醫(yī)療護(hù)理的操作規(guī)范和質(zhì)量監(jiān)控不力，造成護(hù)理專業(yè)性體現(xiàn)不足，淡化長護(hù)險保障重點。長期護(hù)理保險所提供的服務(wù)區(qū)別于普通家政服務(wù)的核心在于提供醫(yī)療相關(guān)的專業(yè)護(hù)理服務(wù)，減輕失能老人往返于醫(yī)療機(jī)構(gòu)的不便，緩解基層護(hù)理院的床位緊缺現(xiàn)狀，從而實現(xiàn)分級診療的引導(dǎo)居家的目標(biāo)。醫(yī)療護(hù)理的安全性能否得到有效監(jiān)管和保證是長護(hù)險醫(yī)療護(hù)理服務(wù)得以實施的前提。此外，護(hù)理人才數(shù)量和質(zhì)量的不足也是制約專業(yè)護(hù)理服務(wù)的瓶頸因素[12]。

經(jīng)驗：在上海市的實踐過程中，盡管整體上沒有一個全方位的監(jiān)管體系的覆蓋，但是民政和衛(wèi)健委兩個部門在進(jìn)行自身行業(yè)監(jiān)管上，還是做了積極的嘗試。徐匯區(qū)民政部門有一個健全的老年照護(hù)信息系統(tǒng)，該系統(tǒng)利用GPS技術(shù)、NFC刷卡等手段實現(xiàn)對護(hù)理人員定位監(jiān)控、服務(wù)時間監(jiān)控，并通過老人的移動終端實現(xiàn)了對服務(wù)滿意度的評價和反饋。普陀區(qū)衛(wèi)生部門的監(jiān)管系統(tǒng)在實現(xiàn)了對服務(wù)時間、項目、質(zhì)量的監(jiān)控后，還借助衛(wèi)生部門人力優(yōu)勢，組建專家咨詢庫，實現(xiàn)了對評估結(jié)果、服務(wù)清單的審核監(jiān)督。

4 結(jié)論

無論是在制度設(shè)計階段還是制度試點實施操作階段，都會遇到一系列的問題。有些問題，諸如試點開始時老人存量過大引起工作人員超負(fù)荷工作問題，是可以隨著時間的推移，長期護(hù)理保險逐漸穩(wěn)定之后漸漸消解的；有些問題由前后政策差異導(dǎo)致，通過加強(qiáng)部門間的溝通協(xié)調(diào)等行政手段就可以很快得到解決的；有些問題是由于政策受益者的處于更高的希望和更嚴(yán)格的要求導(dǎo)致的。如何在有限的時間利用現(xiàn)有的資源解決長期護(hù)理保險推廣運行中最為關(guān)鍵的問題，是下一步研究的重點所在。

本研究認(rèn)為完整、準(zhǔn)確、細(xì)化的信息收集是實現(xiàn)有效監(jiān)管的重要途徑。長期護(hù)理保險經(jīng)辦部門和行業(yè)監(jiān)管部門可以借助信息化手段實現(xiàn)患者從受理開始、到評估、到服務(wù)全過程的信息收集，為評估等級、服務(wù)質(zhì)量的監(jiān)管提供證據(jù)支撐為支付的合理性提供保障。通過觀察信息流在各個系統(tǒng)間的流轉(zhuǎn)是否暢通，可以判斷長期護(hù)理保險的各個環(huán)節(jié)是否平穩(wěn)運行；通過檢驗支付過程是否順暢，監(jiān)管是否得力，可以判斷長期護(hù)理保險的各個環(huán)節(jié)的信息收集是否完整。根據(jù)以上理論，本研究認(rèn)為對信息流有效收集信息造成障礙的問題，才是長期護(hù)理保險在初期試點階段亟待解決的關(guān)鍵性問題。長期護(hù)理保險的本質(zhì)是籌集資金、購買服務(wù)的過程。如果將購買服務(wù)看成長期護(hù)理保險運行中的子系統(tǒng)，它包括兩個環(huán)節(jié)，一個是支付、一個是服務(wù)。由上海市的試點情況來看監(jiān)管信息的缺乏對支付合理性產(chǎn)生威脅，由于相關(guān)人才欠缺和監(jiān)管不力導(dǎo)致護(hù)理服務(wù)專業(yè)性體現(xiàn)不足對該系統(tǒng)的產(chǎn)出產(chǎn)生影響。故監(jiān)管信息系統(tǒng)的缺失和醫(yī)療護(hù)理人力的不足是阻礙長期護(hù)理保險穩(wěn)步推廣的關(guān)鍵問題。