王萬宏徐朦婷李琳琳何春華畢鴻雁

1.山東中醫(yī)藥大學(xué) 濟(jì)南 250014 2.山東中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院

腦卒中后患者出現(xiàn)殘疾病征的主要表現(xiàn)是運(yùn)動(dòng)功能障礙，85%的患者最主要的目標(biāo)是能恢復(fù)步行[1]。在擺動(dòng)相時(shí)，偏癱患者出現(xiàn)足下垂影響足廓清動(dòng)作，從而以提髖、下肢外展、外旋代償，形成“畫圈”步態(tài)。在支撐相時(shí)，患者可能因存在膝過伸、膝過度屈曲、足內(nèi)翻等導(dǎo)致下肢不能正常負(fù)重[2]，影響患者在步行過程中的平衡進(jìn)而影響患者的安全。若只是讓患者以定型的偏癱模式行走或者加上拐杖輔助，則達(dá)不到治療目的?；谝陨显颍绾螌ふ乙粭l可以節(jié)省人力且又安全有效的訓(xùn)練方法，一直是臨床工作者探索的問題。本研究中，在常規(guī)的康復(fù)訓(xùn)練基礎(chǔ)上，應(yīng)用繩帶療法在改善患者整體姿勢、增加感覺的輸入、提高行走的穩(wěn)定性方面，取得良好的臨床療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 病例資料 選取2016年10月至2017年12月在山東中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院康復(fù)科住院診治的60例腦卒中患者作為本次研究的對象。按照隨機(jī)數(shù)字表法分為對照組和觀察組各30例。經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，兩組研究對象在年齡、性別、疾病的性質(zhì)、偏癱肢體的部位及病程等方面比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表1。

表1 兩組患者的一般資料比較

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) ①腦卒中診斷均滿足第四屆全國腦血管病會(huì)議及中國防治腦血管病制定的診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]；②患者年齡在30～70歲，病程＞3個(gè)月；③均經(jīng)CT或MRI等影像學(xué)確診為腦組織單側(cè)受損且無小腦及腦干的病變者；④存在步行功能障礙，Hoddlen分級在0、1、2級者；⑤無認(rèn)知障礙、聽力及理解障礙者；⑥可配合檢查和治療，依從性好；⑦簽署知情同意書。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) ①有小腦功能損傷及前庭功能障礙者；②存在嚴(yán)重的心肺或全身性疾病，不能完成訓(xùn)練的患者；③存在下肢淺感覺及本體覺障礙的患者；④存在嚴(yán)重下肢畸形、髖、膝、踝術(shù)后及疼痛者。

1.4 治療方法 對照組的治療：對照組給予常規(guī)的康復(fù)訓(xùn)練，具體包括：(1)橋式運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練。通過雙橋訓(xùn)練、單橋訓(xùn)練，提高腰背肌和臀部肌肉的力量及控制能力。(2)懸吊訓(xùn)練，包括腹部肌群肌力的訓(xùn)練、腰背肌群肌力的訓(xùn)練、軀干側(cè)面肌力的訓(xùn)練以及針對性肌肉肌力訓(xùn)練。(3)床邊從坐到站訓(xùn)練和患者重心的轉(zhuǎn)移訓(xùn)練，來增強(qiáng)患側(cè)的負(fù)重。(4)平衡功能的訓(xùn)練，包括坐位平衡訓(xùn)練及站立位平衡訓(xùn)練。訓(xùn)練時(shí)，要求患者一定調(diào)整姿勢，保證姿勢的對稱和正確。治療師可以予一定程度上的輔助，然后讓患者循序漸進(jìn)由靜態(tài)平衡到動(dòng)態(tài)平衡訓(xùn)練，支撐面也是由大到小的順序訓(xùn)練，從患者睜眼訓(xùn)練到閉眼訓(xùn)練等。(5)步態(tài)及步態(tài)矯正訓(xùn)練，包括平行杠內(nèi)踩斜板訓(xùn)練、上下樓梯訓(xùn)練、減重跑臺(tái)以及矯形器訓(xùn)練等。(6)日常生活訓(xùn)練，包括起床、穿衣、洗漱、轉(zhuǎn)移、吃飯等各方面。對照組每次訓(xùn)練時(shí)間為30min，每日兩次，上、下午各一次，每周5d，持續(xù)6周。

觀察組的治療：觀察組在站立平衡訓(xùn)練、站立位負(fù)重及重心轉(zhuǎn)移訓(xùn)練、跨步訓(xùn)練、行走訓(xùn)練、上下肢的協(xié)調(diào)性訓(xùn)練等過程中加繩帶捆綁訓(xùn)練。繩帶規(guī)格：黃色繩帶，共10格，兩端的一格內(nèi)有內(nèi)襯小格，用于足部固定。（1）基礎(chǔ)綁法。單根雙側(cè)后拉法：①繩帶取中間位，將患側(cè)最上面一格套入患側(cè)肩；②將患側(cè)繩帶的倒數(shù)第三格從患側(cè)下肢外側(cè)足跟處套入；③將倒數(shù)第二段從足尖套入；④將最后一格從足跟處向前套入；⑤將最后一格內(nèi)的小格從足尖套入，同樣方法用于健側(cè)。見圖1。（2）如患者伴有足下垂內(nèi)翻、足內(nèi)翻伴髖內(nèi)旋、髖關(guān)節(jié)外旋、髖關(guān)節(jié)內(nèi)旋等其中一種或者兩種，在抗重力伸展綁法的基礎(chǔ)上加對應(yīng)的繩帶綁法糾正，但患者所用的繩帶數(shù)目不超過3根。觀察組每天上午一次常規(guī)訓(xùn)練和下午一次繩帶訓(xùn)練，每次訓(xùn)練30min，每周5d，持續(xù)6周。

2 康復(fù)的評定

兩組患者在治療前、治療后均由同一治療師（工作經(jīng)驗(yàn)在3年以上，且未參加以上兩組患者的治療）分別完成步態(tài)參數(shù)、下肢運(yùn)動(dòng)功能、平衡能力（Berg量表評定）及日常生活能力（Barthel指數(shù)）的評估。

2.1 足印法 用足印法來分析步態(tài)，在地面上均勻的撒白色粉末，患者赤足在撒粉末的地面行走，留下足跡，分別測量患者在治療前與治療后的步長及步寬，每次都測量2次，取平均值。應(yīng)用10m最快步行的速度來測量患者步速，記下一側(cè)下肢跨進(jìn)3m的標(biāo)記好的線直到該下肢跨出13m的標(biāo)記線所用時(shí)間，然后計(jì)算出偏癱患者步速[5]。

2.2 應(yīng)用下肢的Fugl-Meyer運(yùn)動(dòng)功能的評定量表

量表共有17項(xiàng)，每項(xiàng)有3個(gè)等級按（0、1、2分）進(jìn)行計(jì)分，最高分為34分，分?jǐn)?shù)越高說明下肢的功能越好[6]。

2.3 MBI指數(shù) 使用改良的MBI指數(shù)來評定日常生活質(zhì)量，包括的內(nèi)容：穿衣、轉(zhuǎn)移、步行、進(jìn)食等10項(xiàng)基本的日常生活評分，總分為100分，分值越高表明患者的日常生活活動(dòng)（activities of daily living，ADL)能力越強(qiáng)[6]。

2.4 Berg平衡量表(Berg balance scale,BBS) 用BBS來評定偏癱患者平衡功能：總分為56分，患者分?jǐn)?shù)越高代表平衡的能力越好[7]。

3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

4 結(jié)果

4.1 步寬、步長、步速比較 兩組的偏癱患者在治療前的步寬、步長、步速比較，其差異沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。在治療后，兩組的步寬、步長、步速較治療前同組相比較，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。治療后，觀察組在以上觀察指標(biāo)的提高程度高于對照組，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表 2。

4.2 3個(gè)量表評分 兩組的偏癱患者在治療前的比較，F(xiàn)ugl-Meyer下肢運(yùn)動(dòng)功能的評分、Berg評分及MBI評分，其差異沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。在治療后，兩組的Fugl-Meyer下肢運(yùn)動(dòng)功能的評分、Berg評分及MBI評分較治療前同組相比較有顯著性的提高，其差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。治療后，觀察組在上述的3個(gè)量表評分的提高程度高于對照組，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表 3。

表2 兩組患者在接受治療前與治療后步寬、步長、步速的比較（±s）

注：與同組治療前比較，*P＜0.05

分組 例數(shù) 步寬（厘米） 步長（厘米） 步速（米/分）治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后對照組觀察組t值P值30 30 8.06±0.81 8.04±0.79 0.119 0.883 9.9±1.90*10.7±1.79*3.393 0.013 31.1±2.98 30.8±2.94 0.031 0.976 33.6±1.67*34.9±2.06*2.671 0.010 27.54±1.29 28.20±2.22 1.392 0.169 31.22±1.29*33.46±2.45*3.703 0.004

表3 兩組患者在治療前后Fugl-Meyer下肢運(yùn)動(dòng)功能的評分、Berg評分及MBI評分的比較（±s，分）

表3 兩組患者在治療前后Fugl-Meyer下肢運(yùn)動(dòng)功能的評分、Berg評分及MBI評分的比較（±s，分）

注：與同組治療前比較，*P＜0.05

組別 例數(shù) Fugl-Meyer運(yùn)動(dòng)功能的評分 Berg量表評分 改良的MBI量表評分治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后對照組觀察組t值P值30 30 16.13±2.80 16.10±2.96 0.045 0.964 20.70±4.54*22.93±3.77*2.071 0.043 29.76±4.46 29.60±4.43 0.145 0.885 32.23±3.79*36.77±3.52*4.798 0.003 52.26±3.10 51.66±3.31 0.725 0.472 66.13±2.19*70.73±2.43*7.690 0.006

5 討論

腦血管病是最常見的危及人類健康的多發(fā)病，有著較高的死亡率和致殘率，其中缺血性的腦血管病占腦血管疾病的80%左右[8]。偏癱患者在執(zhí)行動(dòng)作學(xué)習(xí)的訓(xùn)練時(shí)，不斷重復(fù)訓(xùn)練動(dòng)作，對大腦皮質(zhì)產(chǎn)生相對應(yīng)區(qū)域的刺激，這對腦卒中患者功能的恢復(fù)至關(guān)重要[9]。腦卒中患者伴有或遺留一定的功能障礙，需要康復(fù)的介入，常見的功能障礙有：髖關(guān)節(jié)外旋、膝過伸、足下垂、內(nèi)翻等，這些都影響患者的步行。偏癱患者步行功能的恢復(fù)對其生活能力的改善有著積極作用[10]，對于每一個(gè)患者及家人來說，患者能夠重新獲得站立及步行的功能是他們最大的期望。

在步行過程中，偏癱患者存在足內(nèi)翻很容易造成扭傷或者摔倒。常規(guī)的踝足矯形器能幫助患者站立或增加行走的穩(wěn)定性，其缺點(diǎn)是限制了踝關(guān)節(jié)的背屈及對本體感覺的輸入。繩帶療法在治療足內(nèi)翻時(shí)，對患者的本體感覺的輸入及運(yùn)動(dòng)控制能力的限制較小，彌補(bǔ)了踝足矯形器的不足。繩帶療法的基礎(chǔ)是感覺的輸入，使患者逐漸感知其在步行過程中有全身肌肉及關(guān)節(jié)的參與，提高患者對運(yùn)動(dòng)的主動(dòng)控制能力，減少異常運(yùn)動(dòng)模式，有助于建立新的運(yùn)動(dòng)模式[11]。偏癱患者特定的運(yùn)動(dòng)模式，是由中樞神經(jīng)系統(tǒng)遺傳結(jié)構(gòu)來決定的。然而，中樞神經(jīng)系統(tǒng)在不斷成熟過程中會(huì)形成一種“抑制機(jī)制”來克服、抑制這些特定的模式[12]。繩帶療法就是在繩帶的輔助下，讓患者通過康復(fù)訓(xùn)練來習(xí)得新的姿勢及動(dòng)作的習(xí)慣，糾正特定的模式，進(jìn)而運(yùn)用新的動(dòng)作模式。

本研究發(fā)現(xiàn)，治療后，觀察組在步寬、步長、步速提高程度高于對照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），并且觀察組的Fugl-Meyer下肢運(yùn)動(dòng)功能的評分、Berg評分及MBI評分提高分?jǐn)?shù)也均高于對照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），表明繩帶療法可以改善偏癱患者的步態(tài)、下肢的運(yùn)動(dòng)功能和整體的平衡功能，進(jìn)而改善患者日?；顒?dòng)的能力。在繩帶輔助治療的過程中，患者的上行感覺系統(tǒng)、下行運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)及核心的控制被不斷地強(qiáng)化和整合?；颊叩淖藙菘刂?，特別是核心控制能力提高后，對促進(jìn)步行和生活功能的恢復(fù)有重要意義。

綜上所述，常規(guī)的康復(fù)訓(xùn)練聯(lián)合繩帶療法在改善患者下肢功能和生活質(zhì)量方面臨床療效優(yōu)于單純的康復(fù)訓(xùn)練。同時(shí)，繩帶療法簡單易學(xué)，價(jià)格便宜，適合偏癱患者日常訓(xùn)練中使用，幫助患者早日回歸家庭和社會(huì)。