唐曉廷

(蓬溪縣婦幼保健計(jì)劃生育服務(wù)中心 四川 遂寧 629100)

胎兒脊柱裂是作為胎兒的神經(jīng)系統(tǒng)上最為常見(jiàn)的一種畸形癥狀。該癥狀主要是由后神經(jīng)管的閉合失敗所導(dǎo)致[1]。胎兒脊柱裂通常包括有開(kāi)放性脊柱裂以及閉合性脊柱裂兩種，對(duì)于開(kāi)放性脊柱裂的研究報(bào)道相比于閉合性脊柱裂更多，各研究?jī)?nèi)容包括對(duì)母體血清、胎兒羊水當(dāng)中的AFP水平升高及超聲檢查診斷中特征性的圖像等。臨床發(fā)現(xiàn)對(duì)于閉合性脊柱裂的預(yù)后結(jié)果相比于開(kāi)放性脊柱裂的結(jié)果更好，但此類研究相對(duì)較少。當(dāng)前對(duì)于開(kāi)放性脊柱裂與閉合性脊柱裂的精確區(qū)分與鑒別的方法在臨床當(dāng)中尚未有定論。對(duì)于兩種不同的胎兒脊柱裂的臨床檢查當(dāng)中，最常用的檢查方式是超聲檢查診斷，該檢查方法對(duì)于胎兒的脊柱裂對(duì)比上有較好的效果。對(duì)此，本研究主要以納入本院收治進(jìn)行胎兒脊柱裂診斷的40例患兒，觀察應(yīng)用超聲診斷胎兒脊柱裂的價(jià)值及超聲在鑒別診斷開(kāi)放性脊柱裂與閉合性脊柱裂的臨床效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2016年1月—2018年9月間，本院收治進(jìn)行胎兒脊柱裂診斷的40例胎兒的臨床資料作為本次研究對(duì)象，納入胎兒的孕周在20～24w，平均孕周（22.3±0.9）w，產(chǎn)婦年齡在22～38歲，平均年齡（28.7±4.2）歲。納入的所有患兒均經(jīng)過(guò)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批注，且研究經(jīng)過(guò)患兒的家屬同意后展開(kāi)。納入患兒均予以超聲檢查，將脊柱裂胎兒依據(jù)其脊柱裂性質(zhì)進(jìn)行分組，分別為開(kāi)放性脊柱裂組（n=25）與閉合性脊柱裂組（n=15）。其中，開(kāi)放性脊柱裂組包括17例發(fā)病為頸段、8例發(fā)病部位為腰骶段，囊性包塊8例、椎管膨大6例、骨化中心不對(duì)稱5例、脊柱側(cè)彎6例；閉合性脊柱裂組包括10例發(fā)病為頸段、5例發(fā)病部位為腰骶段，囊性包塊5例、椎管膨大4例、骨化中心不對(duì)稱3例、脊柱側(cè)彎3例。兩組胎兒的基線資料對(duì)比上未見(jiàn)有顯著差異，未存在統(tǒng)計(jì)上的意義。

1.2 方法

對(duì)所有產(chǎn)婦均進(jìn)行超聲檢查，儀器選用GE公司生產(chǎn)的VolusonS6彩色多普勒超聲檢查儀。二維探頭頻率設(shè)置在3～5MHz，三維探頭頻率設(shè)置在4～8.5MHz。在檢查中，分別對(duì)胎兒的脊柱矢狀面、冠狀面以及橫切面進(jìn)行動(dòng)態(tài)檢查。將超聲探頭沿著胎頭的枕骨下方脊柱的長(zhǎng)軸方向進(jìn)行掃查，依次對(duì)脊柱彎曲度、脊椎排列情況、皮膚覆蓋完整情況等進(jìn)行觀察與記錄。臨床中對(duì)胎兒脊柱的檢查最佳位置為俯臥位，當(dāng)在檢查過(guò)程中發(fā)現(xiàn)胎兒呈仰臥位則需待胎兒的體位發(fā)生變化后再進(jìn)行復(fù)查。

1.3 診斷標(biāo)準(zhǔn)

參考《脊柱裂-脊髓栓系綜合征診治新概念》[2]。開(kāi)放性脊柱裂的診斷標(biāo)準(zhǔn)：病變部位皮膚連續(xù)性中斷。椎管內(nèi)成分部分或全部經(jīng)過(guò)脊柱缺損處向后膨出，常伴有背部腫塊；閉合性脊柱裂的診斷標(biāo)準(zhǔn)：病變部位皮膚連續(xù)性完整，椎管內(nèi)成分部分或全部經(jīng)過(guò)脊柱缺損處向后膨出或不膨出，少伴或不伴背部包塊，腦脊液不能通過(guò)缺損處露出。

1.4 觀察指標(biāo)

分別對(duì)兩組胎兒的ArnoldChiariⅡ型異常進(jìn)行觀察，并對(duì)比兩組胎兒的頭圍（HC）、雙頂徑（BPD）、腦室擴(kuò)張、枕大池消失以及小腦長(zhǎng)度等情況。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

通過(guò)SPSS16.0軟件包處理所得數(shù)據(jù)，計(jì)數(shù)資料采用百分率形式描述數(shù)據(jù)，組間對(duì)比采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05表示對(duì)比存在顯著差異，具有統(tǒng)計(jì)學(xué)上的意義。

2 結(jié)果

40例脊柱裂胎兒當(dāng)中，開(kāi)放性脊柱裂組25例、閉合性脊柱裂組15例。開(kāi)放性脊柱裂組中，合并有Arnold-ChiarⅢ型異常共21例；閉合性脊柱裂組均未見(jiàn)合并有Arnold-ChiarⅢ型異常現(xiàn)象。開(kāi)放性脊柱裂組胎兒中，HC＜-2SD的發(fā)生率80.0%（20/25）、BDP＜-2SD的發(fā)生率76.0%（19/25）、枕大池消失的發(fā)生率84.0%（21/25）、雙側(cè)腦室擴(kuò)張的發(fā)生率76.0%（19/25）、小腦長(zhǎng)度＜5%發(fā)生率88.0%（22/25）；閉合性脊柱裂組胎兒中，HC＜-2SD的發(fā)生率0.0%（0/15）、BDP＜-2SD的發(fā)生率6.7%（1/15）、枕大池消失的發(fā)生率13.3%（2/15）、雙側(cè)腦室擴(kuò)張的發(fā)生率6.7%（1/35）、小腦長(zhǎng)度＜5%發(fā)生率6.7%（1/15）。開(kāi)放性脊柱裂組各指標(biāo)發(fā)生率均顯著高于閉合性脊柱裂組（P=0.000）。

3 討論

胎兒脊柱裂是一種中樞神經(jīng)系統(tǒng)畸形癥狀，該癥狀主要的臨床特征是胎兒背側(cè)兩椎弓未能關(guān)閉，融合所引起的脊柱畸形，胎兒脊膜、脊髓經(jīng)未完全閉合的脊椎疝出或者向外露出等。在當(dāng)前，臨床上將脊柱裂分成兩種類型，分別為開(kāi)放性脊柱裂與閉合性脊柱裂。其中，80%以上閉合性脊柱裂患兒可未見(jiàn)任何體征，并且多數(shù)患兒的預(yù)后結(jié)果良好；對(duì)于開(kāi)放性脊柱裂往往需要在胎兒出生后的1～3個(gè)月內(nèi)對(duì)患兒進(jìn)行手術(shù)治療恢復(fù)[3-4]。因此，在胎兒時(shí)期對(duì)于脊柱裂具體情況與類型的及時(shí)診斷，對(duì)患兒后續(xù)臨床治療的方案選擇上具有重要意義。在當(dāng)前，超聲是作為產(chǎn)前胎兒脊柱畸形篩查的一個(gè)重要手段，矢狀面是在超聲檢查中觀察脊柱裂的一個(gè)最佳切面。因正中矢狀面只能對(duì)椎體進(jìn)行顯示而不能有效顯示出椎弓程度，故臨床上也常用旁矢狀面對(duì)一側(cè)椎弓與椎體進(jìn)行觀察。超聲檢查中正中矢狀面還可對(duì)椎管與脊髓進(jìn)行觀察。脊柱骨化中心部位的規(guī)則排列以及脊柱軟組織覆蓋程度也可以有效推斷出椎管的完整性。超聲對(duì)于開(kāi)放性脊柱裂，顯像中主要在腰骶椎處發(fā)生異常，患兒的椎骨表現(xiàn)出開(kāi)放性缺損而相應(yīng)的軟組織會(huì)發(fā)生改變，導(dǎo)致顱內(nèi)的結(jié)構(gòu)發(fā)生異常性變化。顱內(nèi)結(jié)構(gòu)因患兒的脊柱開(kāi)放性裂導(dǎo)致向下移動(dòng)，使患兒的小腦與蚓部進(jìn)入到枕骨大孔，小腦的結(jié)構(gòu)貼于顱窩底，導(dǎo)致后顱窩池結(jié)構(gòu)消失，形成“香蕉狀”小腦（小腦橫徑＜5%）。而因胎兒腦內(nèi)的結(jié)構(gòu)移位，可能使腦內(nèi)的壓力降低，臨床表現(xiàn)為前額隆起，同時(shí)雙側(cè)顳骨向內(nèi)塌陷，出現(xiàn)“檸檬頭癥”。超聲檢查中都有較為典型的表現(xiàn)。對(duì)于開(kāi)放性脊柱裂伴有的顱內(nèi)結(jié)構(gòu)異常如香蕉小腦征、后顱窩池消失、檸檬頭征以及腦室擴(kuò)張等，在臨床上又被稱之為ArnoldChiariⅡ型結(jié)構(gòu)異常。相比之下，閉合性脊柱裂的發(fā)生率較低且預(yù)后也相對(duì)較好。分析原因主要是閉合性脊柱裂患兒脊柱雖存在有缺陷，但其表面覆蓋皮膚相對(duì)完整，因此腦脊液不會(huì)發(fā)生流失，胎兒的腦部結(jié)構(gòu)完整且相對(duì)正常。在超聲檢查聲像圖中，閉合性脊柱裂的胎兒會(huì)顯示脊柱裂囊壁相對(duì)較厚且不光滑，而在開(kāi)放性脊柱裂的聲像圖中顯示出囊壁相對(duì)較薄[5]。但需要注意的是，囊壁厚度在超聲檢查當(dāng)中顯示有存在不明顯的現(xiàn)象，易導(dǎo)致誤差，只能作為對(duì)胎兒開(kāi)放性脊柱裂和閉合性脊柱裂的鑒別診斷的一個(gè)參考依據(jù)。

從本次研究的結(jié)果上看，40例脊柱裂胎兒予以超聲檢查，依據(jù)其脊柱裂性質(zhì)進(jìn)行分組，可分別分為開(kāi)放性脊柱裂組（n=25）與閉合性脊柱裂組（n=15）。開(kāi)放性脊柱裂組中，合并有Arnold-ChiarⅢ型異常共21例；閉合性脊柱裂組均未見(jiàn)合并有Arnold-ChiarⅢ型異?，F(xiàn)象。開(kāi)放性脊柱裂組胎兒中，HC＜-2SD的發(fā)生率80.0%、BDP＜-2SD的發(fā)生率76.0%、枕大池消失的發(fā)生率84.0%、雙側(cè)腦室擴(kuò)張的發(fā)生率76.0%、小腦長(zhǎng)度＜5%發(fā)生率88.0%；閉合性脊柱裂組胎兒中，HC＜-2SD的發(fā)生率0.0%、BDP＜-2SD的發(fā)生率6.7%、枕大池消失的發(fā)生率13.3%、雙側(cè)腦室擴(kuò)張的發(fā)生率6.7%、小腦長(zhǎng)度＜5%發(fā)生率6.7%。開(kāi)放性脊柱裂組各指標(biāo)發(fā)生率均顯著高于閉合性脊柱裂組?？偨Y(jié)胎兒的開(kāi)放性脊柱裂與閉合性脊柱裂之間的鑒別診斷特點(diǎn)：（1）對(duì)于胎兒顱內(nèi)結(jié)構(gòu)有無(wú)存在如香蕉小腦征、雙側(cè)腦室擴(kuò)張以及后顱窩池消失等改變是作為閉合性、開(kāi)放性脊柱裂的鑒別診斷關(guān)鍵。臨床對(duì)于“香蕉小腦征”形態(tài)的描述上存在有一定的主觀性，因此可以小腦的橫徑＜5%作量化指標(biāo)。當(dāng)胎兒小腦與后顱窩池形態(tài)指標(biāo)檢測(cè)結(jié)果正常，可排除存在開(kāi)放性脊柱裂癥狀。（2）對(duì)于開(kāi)放性脊柱裂胎兒而言，因腦脊液外滲或者外漏影響，導(dǎo)致羊水、母血中的AFP濃度與羊水乙酰膽堿酯酶的濃度均升高，在閉合性的脊柱裂胎兒中，上述指標(biāo)濃度水平一般均處于正常的范圍，可根據(jù)羊水、母血中的AFP濃度與羊水乙酰膽堿酯酶水平的升高結(jié)合進(jìn)行鑒別診斷開(kāi)放性脊柱裂癥狀。（3）聲像圖上，閉合性脊柱裂囊壁較厚、內(nèi)壁不光整，相對(duì)而言開(kāi)放性脊柱裂胎兒的包塊囊壁較薄，可通過(guò)結(jié)合聲像圖進(jìn)行鑒別，對(duì)于不完整或模糊的聲像，該鑒別方法只能作為檢測(cè)診斷的依據(jù)。

綜上所述，超聲檢查診斷方法在對(duì)胎兒脊柱裂的診斷以及對(duì)于開(kāi)放性脊柱裂與閉合性脊柱裂鑒別診斷上具較好的效果，臨床應(yīng)用價(jià)值高。通過(guò)對(duì)超聲檢查中的矢狀面、冠狀面以及橫切面等的檢查與綜合應(yīng)用可獲得胎兒脊柱裂特征超聲圖像，依據(jù)超聲表現(xiàn)可對(duì)其病情情況作出診斷。臨床發(fā)現(xiàn)開(kāi)放性脊柱裂的發(fā)生率相比于閉合性脊柱裂更高。依據(jù)超聲圖像結(jié)果對(duì)胎兒顱腦改變的判斷上具有較高的價(jià)值，該方法是作為對(duì)開(kāi)放性與閉合性脊柱裂鑒別診斷的重要方法。