劉開(kāi)明,李炯明,陳壽元,潘自樹(shù),鄒雪濤王 瑞,許鄭橋,陳 俊,周云紅,王富良

(1陸良縣人民醫(yī)院泌尿外科 云南 曲靖 655600)(2昆明醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院 云南 曲靖 655000)

本研究回顧我院2015年2月—2018年12月的分別采用CT尿路三維重建（CTU）和IVU建立通道取石的PCNL手術(shù)病例246例，比較兩種方法的安全性和有效性。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

回顧性分析我院2015年2月—2018年12月接受PCNL手術(shù)治療的246例患者，其中2017年6月—2018年12月術(shù)前行CTU、IVU患者123例（A組），2015年2月—2017年5月術(shù)前行IVU、CT平掃患者123例（B組）。合并高血壓和（或）糖尿病、乙肝肝功能不全、甲減29例，術(shù)前經(jīng)內(nèi)科治療病情穩(wěn)定。

表1 患者臨床基礎(chǔ)資料

1.2 治療方法：

A組：術(shù)前CT尿路三維重建（CTU）結(jié)合IVU設(shè)計(jì)穿刺通道技術(shù)：術(shù)前行KUB、IVP檢查，采用西門(mén)子64排128層螺旋CT行泌尿系統(tǒng)平掃增強(qiáng)及CT三維重建。主要方法：

（1）腎結(jié)石、集合系統(tǒng)三維重建（后面觀）；

（2）結(jié)合不同層面三維重建顯影明確最佳目標(biāo)腎盞；

（3）將CTU影像確定的目標(biāo)腎盞標(biāo)明在IVU對(duì)應(yīng)的腎盞

B組：術(shù)前行KUB、IVP設(shè)計(jì)穿刺路徑通道技術(shù)。

全部病例：手術(shù)采用氣管插管全麻，取截石位，輸尿管鏡下向患側(cè)留置F5導(dǎo)管，留置F18導(dǎo)尿管并固定輸尿管導(dǎo)管?；颊吒臑楦┡P位，腹部墊高，在C臂X-ray引導(dǎo)下穿刺目標(biāo)腎盞，在第11肋間12肋下、腋后線和肩胛線之間區(qū)域穿刺，從導(dǎo)管注入1:6泛影葡胺造影劑及5ml氣體顯示各腎盞，A組根據(jù)術(shù)前CTU及IVU選擇的通道穿刺，B組根據(jù)術(shù)前IVU選擇的通道穿刺，穿刺有尿液流出。置入斑馬導(dǎo)絲進(jìn)入輸尿管或盤(pán)曲在腎盂內(nèi)，沿斑馬導(dǎo)絲用筋膜擴(kuò)張器逐級(jí)擴(kuò)張不超過(guò)結(jié)石外緣，置入經(jīng)皮腎剝皮鞘建立PCNL通道，置入輸尿管鏡，用鈥激光擊碎結(jié)石，觀察無(wú)結(jié)石殘留后，沿導(dǎo)絲置入雙J管，放置腎造瘺管。手術(shù)時(shí)間控制在2小時(shí)內(nèi)，殘余結(jié)石二期手術(shù)，術(shù)后復(fù)查泌尿系平片（KUB）了解取石情況。

2 結(jié)果

兩組患者年齡、性別、結(jié)石無(wú)差異，在通道選擇上有差異，A組上盞2個(gè)中盞93個(gè)下盞24個(gè)、B組中盞119個(gè)下盞4個(gè)：CTU組與IVU組相比，CTU組術(shù)后平均出血量少血紅蛋白下降更低（13.11）vs(14.15)、需要行腎動(dòng)脈栓塞者少（1）vs（4）、殘余結(jié)石低（10）vs（18）、清石率高（91.8%）vs（85.36%）、胸膜損傷少（1）vs（3）,無(wú)肝臟脾臟腸道誤入大血管等損傷。

3 討論

隨著泌尿系結(jié)石的微創(chuàng)化，經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)已逐步取代傳統(tǒng)開(kāi)放手術(shù)治療，是治療腎結(jié)石的重要手段[1]。尤其是對(duì)巨大腎結(jié)石、鹿角形腎結(jié)石、腎多發(fā)結(jié)石等復(fù)雜性腎結(jié)石優(yōu)勢(shì)明顯，成為治療的首選與金標(biāo)準(zhǔn)[2]。但有術(shù)后出血（發(fā)生率13.7%）、上尿路穿孔、肝脾胸膜損傷（發(fā)生率4%）、腸管損傷（發(fā)生率7.8%））、通道迷失、感染、結(jié)石殘留等并發(fā)癥，據(jù)統(tǒng)計(jì)，全世界由于經(jīng)皮腎穿刺通道失誤導(dǎo)致各種嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生率約為37%[3]。國(guó)內(nèi)外報(bào)道PCNL的并發(fā)癥發(fā)生率6%～41%[4]。

PCNL手術(shù)的關(guān)鍵步驟和手術(shù)成功是建立安全有效的取石通道，術(shù)前設(shè)計(jì)穿刺路徑、通道建立、整體規(guī)劃碎石取石步驟非常重要，選擇最佳目標(biāo)腎盞，建立經(jīng)腎后穹窿部入路的手術(shù)通道，是確保PCNL最大程度清除結(jié)石，有效降低手術(shù)并發(fā)癥的關(guān)鍵。目前的PCNL普遍采用B超、IVU定位來(lái)選擇目標(biāo)腎盞穿刺。B超定位沒(méi)有輻射，容易識(shí)別周?chē)K器，但對(duì)無(wú)腎積水很難辯識(shí)清晰，不直觀，超聲技術(shù)要求較高，受肥胖肋骨等影響，精確穿刺腎盞的難度較大，盲目放導(dǎo)絲和擴(kuò)張?jiān)斐赏ǖ纴G失等無(wú)法完成手術(shù)[5]。在IVU片上，67.5%的前腎盞靠外，6%的后腎盞投影靠向外側(cè)；26%前后盞重疊在一起不能辨別。IVU得到的是前后盞重疊投影在一起的二維平面影像，因此IVU難以對(duì)前后盞進(jìn)行精確分辨，如果把靠向內(nèi)側(cè)的腎盞作為后盞來(lái)穿刺，就有誤穿前盞的風(fēng)險(xiǎn)損傷血管而引起嚴(yán)重出血，不能反映通道周?chē)鞴俚慕馄是闆r，存在損傷周?chē)K器風(fēng)險(xiǎn)[6]。

近年來(lái)CTU已廣泛用于泌尿系統(tǒng)疾病的檢查和診斷，顯示病變的形態(tài)、部位、大小、范圍等，顯示病變本身及周?chē)M織結(jié)構(gòu)，通過(guò)全方位、多角度旋轉(zhuǎn)觀察[7]。CT尿路三維重建（CTU）清楚顯示腎集合系統(tǒng)腎盂腎盞關(guān)系、清楚辨認(rèn)前后盞、結(jié)石的分布及結(jié)石主體與腎盞內(nèi)結(jié)石的關(guān)系，提高結(jié)石清除率。本研究中術(shù)前我們通過(guò)CTU進(jìn)行腎結(jié)石三維重建（后面觀）、腎集合系統(tǒng)三維重建（后面觀）、結(jié)合不同層面三維重建顯影明確最佳目標(biāo)腎盞、將CTU重建影像確定的目標(biāo)腎盞標(biāo)明在IVU對(duì)應(yīng)的腎盞。通過(guò)CT影像還可以清晰顯示腎臟周?chē)徑K器、各級(jí)腎動(dòng)脈、腎靜脈及腎盂腎盞，避免穿刺中損傷周?chē)K器組織，誤入血管[8]。本研究中我們采取CTU的后面觀與手術(shù)體位相同，腎臟及周?chē)K器的位置不會(huì)改變，不需要調(diào)整，術(shù)中X-ray監(jiān)視下與CTU影像結(jié)合準(zhǔn)確經(jīng)術(shù)前設(shè)計(jì)的最佳穿刺通道沿腎盞長(zhǎng)軸穿刺腎盞穹隆部，進(jìn)行手術(shù)。

兩組術(shù)中、術(shù)后觀察指標(biāo)數(shù)據(jù)

PCNL出血是所有并發(fā)癥中最常見(jiàn)、最嚴(yán)重的，包括術(shù)中出血、術(shù)后出血和延遲出血，據(jù)報(bào)道輸血率大約小于1%～10%，約少于0.5%患者發(fā)生動(dòng)靜樓瘺或假性動(dòng)脈瘤需要血管造影栓塞治療[9]，本研究中CTU組與IVU組相比，CTU組術(shù)后出血量少血紅蛋白下降值低僅為13.11，而IVU組術(shù)后血紅蛋白下降值14.15；TU組需要行腎動(dòng)脈栓塞者為1例、IVU組需要行腎動(dòng)脈栓塞者為4例。本研究證明術(shù)前CTU確定的目標(biāo)腎盞清晰直觀，顯示穿刺腎盞長(zhǎng)軸及穿刺腎盞穹隆部，避免損傷腎臟小動(dòng)脈。沿腎盞長(zhǎng)軸穿刺、角度合理減少鏡體擺動(dòng)撕裂腎實(shí)質(zhì)，減少出血量，同時(shí)減少腎動(dòng)脈栓塞。同時(shí)術(shù)前CTU的應(yīng)用明確結(jié)石主體與腎盂腎盞的關(guān)系，我們認(rèn)為通過(guò)術(shù)前的精確定位通道設(shè)計(jì)、可明顯提高結(jié)石的清除率，減少殘余結(jié)石。本研究中CTU組殘余結(jié)石低10例清石率高91.8%,IVU組殘余結(jié)石高18例、清石率85.36%。因此術(shù)前CTU的應(yīng)用可以減少結(jié)石的殘留。本研究中CT影像還可以清晰顯示腎臟周?chē)徑K器，在通道的穿刺中可以避開(kāi)周?chē)K器減少損傷，本研究中CTU組胸膜損傷1例、IVU組胸膜損傷3例，無(wú)1例肝脾腸道損傷。本研究中，在通道選擇上有差別，CTU組上盞2個(gè)中盞93個(gè)下盞24個(gè)，IVU組中盞119個(gè)下盞4個(gè),表明CTU組選擇通道合理有效。

綜上所述，CTU結(jié)合IVU清楚顯示腎集合系統(tǒng)腎盂腎盞關(guān)系、清楚辨認(rèn)前后盞、結(jié)石的分布及結(jié)石與腎盂腎盞的關(guān)系，有利于區(qū)別各組腎盞精確建立PCNL通道，降低出血、鄰近臟器損傷率，提高結(jié)石清除率，CTU可以成為PCNL的影像學(xué)檢查方法，有安全性、實(shí)用性，但本研究病例數(shù)量偏少，穿刺角度、深度等精準(zhǔn)度有待我們通過(guò)大量病例繼續(xù)研究來(lái)明確。