顏水平，鄭 健

(福建中醫(yī)藥大學(xué)，福建 福州 350122)

小兒多發(fā)性抽動(dòng)癥又稱為抽動(dòng)-穢語(yǔ)綜合征。西醫(yī)學(xué)認(rèn)為，小兒多發(fā)性抽動(dòng)癥是一種慢性神經(jīng)精神障礙性疾病。該病常伴有注意缺陷與多動(dòng)障礙(ADHD)、情緒障礙、強(qiáng)迫障礙、品行障礙等兒童精神障礙[1]。古代中醫(yī)未見(jiàn)對(duì)抽動(dòng)癥的明確記載，但根據(jù)其發(fā)病機(jī)制與癥狀可歸屬于“肝風(fēng)”“慢驚風(fēng)”“瘛疭”等疾病范疇[2]。本病以肢體抽掣及喉中發(fā)出怪聲或口出穢語(yǔ)為主要臨床表現(xiàn)，發(fā)病無(wú)季節(jié)性，男孩發(fā)病率較女孩約高3倍，起病在2～12歲之間，病程持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)，可自行緩解或加重[3]。鄭健為福建中醫(yī)藥大學(xué)教授，從事兒科教學(xué)、臨床三十余年，知識(shí)積累頗深，學(xué)貫中西，臨床經(jīng)驗(yàn)積累豐富，對(duì)滌痰湯的臨證運(yùn)用有獨(dú)特的想法。其采用滌痰湯治療小兒多發(fā)性抽動(dòng)癥，抓住本病“痰聚為本，風(fēng)動(dòng)為標(biāo)”的病機(jī)，在此方基礎(chǔ)上根據(jù)相應(yīng)癥狀表現(xiàn)合理加減用藥，效果顯著。筆者有幸平時(shí)跟師門診學(xué)習(xí)，受鄭老師諄諄教誨，獲益匪淺，現(xiàn)將其運(yùn)用滌痰湯治療小兒多發(fā)性抽動(dòng)癥的經(jīng)驗(yàn)整理如下，以饗同道。

1 病因病機(jī)

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為多發(fā)性抽動(dòng)癥是兒童時(shí)期一種慢性精神行為異常性疾病，目前病因尚不清楚，考慮可能是神經(jīng)遞質(zhì)失調(diào)、免疫、環(huán)境、遺傳和社會(huì)心理因素等共同致病的結(jié)果[4]。中醫(yī)認(rèn)為本病病因與先天稟賦不足、飲食不節(jié)、感受外邪、情志失和等因素有關(guān)。鄭健教授認(rèn)為其病機(jī)以痰聚為本，風(fēng)動(dòng)為標(biāo)。

1.1 痰聚為本

《素問(wèn)·痹論篇》云：“飲食自倍，腸胃乃傷?！编嵔〗淌谡J(rèn)為，小兒脾常不足，飲食不節(jié)，加之現(xiàn)在生活條件得到改善，父母過(guò)度強(qiáng)調(diào)營(yíng)養(yǎng)，平時(shí)給小孩補(bǔ)益太過(guò)，導(dǎo)致脾胃之氣損傷，脾胃無(wú)力運(yùn)化水谷，升降失司。脾為生痰之源，脾胃不能正常運(yùn)化水濕，則痰飲水停，日久蘊(yùn)而化熱，痰熱內(nèi)擾易于引動(dòng)肝風(fēng)?！端貑?wèn)·痿論》云：“脾主四肢肌肉。”故在臨床上見(jiàn)四肢肌肉不自覺(jué)抽動(dòng)，風(fēng)痰上擾犯于咽喉則可聞及喉中有怪聲，擾亂心神致心神不寧則見(jiàn)口出穢語(yǔ)、抽動(dòng)不安?！鞍俨〗杂商底魉睢保峨s病源流犀燭·痰飲源流》[5]云：“火動(dòng)則生，氣滯則甚，風(fēng)鼓則涌，變怪百端，故痰為諸病之源，怪病皆由痰而成也?！北静〔〕坛掷m(xù)時(shí)間長(zhǎng)，且易于反復(fù)甚至加重，亦屬于怪病，發(fā)病與痰關(guān)系密切。

1.2 風(fēng)動(dòng)為標(biāo)

鄭老師認(rèn)為，小兒多發(fā)性抽動(dòng)癥中各種部位的肌肉抽動(dòng)均與風(fēng)有關(guān)，《素問(wèn)·至真要大論篇》云：“ 諸風(fēng)掉眩，皆屬于肝?！薄缎核幾C直訣·肝有風(fēng)》云：“凡病或新或久，皆引肝風(fēng)?！毙簽橹申幹申?yáng)之體，臟腑嬌嫩、形氣未充，易寒易熱，由于受到外邪侵襲或情志失和的影響，肝氣郁滯，肝主疏泄功能失常，氣有余便是火，火極則生風(fēng)，風(fēng)為陽(yáng)邪，輕揚(yáng)開(kāi)泄，易襲陽(yáng)位，故臨床上多見(jiàn)頭面部抽動(dòng)癥狀，如眨眼、聳肩、弄鼻等表現(xiàn)?！蹲C治準(zhǔn)繩集要 · 慢驚》[6]云：“水生肝木，木為風(fēng)化，木克脾土，胃為脾之腑，故胃中有風(fēng)，瘛疭漸生，其瘛疭癥狀，兩肩微聳，兩手下垂，時(shí)腹動(dòng)搖不已?！毙浩剿仫嬍巢还?jié)致脾胃受損，脾常不足，肝常有余，木旺克土，陰不制陽(yáng)，致肝風(fēng)內(nèi)生，肝風(fēng)夾痰，竄動(dòng)機(jī)體經(jīng)絡(luò)，亦可引起肢體抽動(dòng)。

2 選方用藥

臨床上，鄭健教授辨證施治，根據(jù)本病以痰聚為本，風(fēng)動(dòng)為標(biāo)的病機(jī)，方選滌痰湯。滌痰湯出自《奇效良方》，功擅滌痰開(kāi)竅。全方由膽南星、半夏、枳實(shí)、茯苓、橘紅、菖蒲、人參、竹茹、甘草、生姜共十味藥組成，以二陳湯為基礎(chǔ)，《醫(yī)方集解》云其“治痰通用二陳”，半夏辛溫燥濕化痰，《本草從新》云其為“治濕痰之主藥”，痰聚體內(nèi)，阻滯經(jīng)絡(luò)，影響氣機(jī)運(yùn)行，配伍陳皮理氣健脾燥濕化痰，達(dá)到“氣順則痰消”之效；茯苓利水滲濕，合半夏燥濕化痰，致濕化則痰消，符合丹溪“燥濕滲濕則不生痰”之言；心開(kāi)竅于舌，足太陰脾經(jīng)循行連舌本，散舌下，脾失運(yùn)化，痰聚阻其脈道，致舌不能言、心竅閉阻，故用菖蒲燥濕化痰兼滌痰開(kāi)竅，更加膽南星、枳實(shí)、竹茹增強(qiáng)清熱滌痰之功，此證尚有元?dú)馓摀p的一面，故用人參健其中以扶正祛邪。諸藥合用，痰去則風(fēng)自消。

3 臨證經(jīng)驗(yàn)

3.1 用藥加減經(jīng)驗(yàn)

鄭老師在臨床上應(yīng)用此方治療小兒多發(fā)性抽動(dòng)癥，并根據(jù)其臨床表現(xiàn)隨證加減，“有是證則用是藥”。若兼見(jiàn)傷風(fēng)感冒，癥見(jiàn)惡風(fēng)寒，流清鼻涕，舌質(zhì)淡紅苔薄白，脈浮緊或浮緩者，去人參，加荊芥、防風(fēng)、蟬蛻等祛風(fēng)解表之品；時(shí)不時(shí)清嗓子，咽部不適者，去人參，加木蝴蝶、蟬蛻、玄參等利咽之品；濕象偏重，舌苔見(jiàn)白厚偏膩者，易枳殼、竹茹為半夏、厚樸以理氣化濕健脾；抽動(dòng)癥狀明顯，動(dòng)作頻繁者，去人參，加青礞石、天麻、鉤藤等鎮(zhèn)肝熄風(fēng)之品以祛風(fēng)止痙；肝火明顯，素體偏熱，性格急躁，舌質(zhì)偏紅者，去人參，加龍膽草、龍舌草、小春花等清熱平肝之品；夜間夜寐夢(mèng)話多，煩躁不安，舌尖偏紅者，去人參，加梔子、豆豉清熱除煩；擠眉弄眼嚴(yán)重者，去人參，加密蒙花、菊花等清肝瀉火明目之品；伴鼻塞不通者，去人參，加辛夷、蒼耳子、白芷等辛溫疏風(fēng)通竅之品；若患兒素體偏虛，身體消瘦，或睡時(shí)抽動(dòng)明顯，加白芍、當(dāng)歸、生地以滋陰養(yǎng)血、柔肝止痙；若患兒抽動(dòng)病程長(zhǎng)久，于主方中加入烏梢蛇、蘄蛇、全蝎、僵蠶、地龍等蟲類藥物以鎮(zhèn)肝熄風(fēng)通絡(luò)，“久病必瘀”，可同時(shí)配伍郁金、赤芍、丹參等活血藥以活血化瘀通絡(luò)。

3.2 分期論治經(jīng)驗(yàn)

發(fā)作期：多為痰熱內(nèi)聚，表現(xiàn)為痰熱上擾、引動(dòng)肝風(fēng)，癥見(jiàn)頭面、四肢肌肉不自覺(jué)抽動(dòng)，伴擠眉眨眼，頻繁有力，喉中痰鳴音，煩躁不安，口渴，睡不安穩(wěn)，大便黏膩，舌質(zhì)紅，苔黃膩，脈滑數(shù)，治以清熱滌痰、熄風(fēng)鎮(zhèn)驚，方選滌痰湯加減，藥用半夏6 g、陳皮6 g、茯苓10 g、枳實(shí)6 g、竹茹6 g、膽南星15 g、菖蒲10 g、天麻9 g、鉤藤12 g、全蝎6 g、僵蠶9 g、小春花20 g。緩解期：癥偶見(jiàn)頭面、四肢肌肉不自覺(jué)抽動(dòng)，伴擠眉眨眼，時(shí)作時(shí)止，喉中可聞及少量痰鳴音，平素易外感，舌質(zhì)淡，苔白或膩，脈滑，治以益氣固表、化痰止痙，方選溫膽湯合玉屏風(fēng)散加減，藥用半夏6 g、茯苓10 g、枳殼6 g、竹茹6 g、陳皮6 g、甘草3 g、黃芪24 g、白術(shù)6 g、防風(fēng)6 g。

4 病案舉隅

鄭某，男，9歲，2018年9月9日初診。主訴：患兒眨眼、弄鼻3月余。現(xiàn)病史：患兒3月前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)不自覺(jué)頸項(xiàng)抽動(dòng)、眨眼、弄鼻，次數(shù)頻繁，患兒家屬以為是習(xí)慣問(wèn)題便未及時(shí)就診，抽動(dòng)癥狀進(jìn)一步加重，為求進(jìn)一步治療，遂就診于我院(福建中醫(yī)藥大學(xué)國(guó)醫(yī)堂)門診。癥見(jiàn)：不自覺(jué)頸項(xiàng)抽動(dòng)、眨眼、弄鼻，性格急躁，坐無(wú)不定，小動(dòng)作頻繁，納可，睡不安穩(wěn)，二便調(diào)，舌質(zhì)偏紅苔黃膩。中醫(yī)診斷：小兒多發(fā)性抽動(dòng)癥；辨證：痰熱上擾，引動(dòng)肝風(fēng)；治法：清熱滌痰、熄風(fēng)鎮(zhèn)驚，方藥：滌痰湯加減，處方：半夏6 g、陳皮6 g、茯苓10 g、枳殼6 g、竹茹6 g、膽南星15 g、菖蒲10 g、天麻9 g、鉤藤12 g、全蝎6 g、僵蠶9 g、小春花20 g、密蒙花9 g。7劑，水煎服，每日1劑，分2次服用，囑患兒家屬親切與患兒溝通，鼓勵(lì)其盡可能自我控制其癥狀。

復(fù)診：2018年9月16日。其母代訴，不自覺(jué)頸項(xiàng)抽動(dòng)、眨眼、弄鼻癥狀稍微減輕，但患兒夜間夢(mèng)話多，口氣晨起偏重，舌尖偏紅苔黃。方藥：半夏6 g、陳皮6 g、茯苓10 g、枳殼6 g、竹茹6 g、膽南星15 g、菖蒲10 g、天麻9 g、鉤藤12 g、烏梢蛇15 g、小春花20 g、密蒙花9 g、梔子9 g、淡豆豉9 g。7劑，水煎服，每日1劑，分2次服用，囑患兒家屬親切與患兒溝通，鼓勵(lì)其盡可能自我控制其癥狀。

三診：2018年9月23日。其母代訴，偶見(jiàn)不自覺(jué)頸項(xiàng)抽動(dòng)、眨眼、弄鼻癥狀，無(wú)夜寐夢(mèng)話，無(wú)口氣，納欠佳，舌質(zhì)淡紅，苔薄白。方藥：半夏6 g、茯苓10 g、枳殼6 g、竹茹6 g、陳皮6 g、甘草3 g、黃芪24 g、白術(shù)6 g、防風(fēng)6 g、神曲9 g、生麥谷芽各24 g。7劑，水煎服，每日1劑，分2次服用，囑患兒家屬親切與患兒溝通，鼓勵(lì)其盡可能自我控制癥狀。隨訪：服藥后抽動(dòng)癥狀消失，囑患兒平時(shí)注意飲食，忌食肥甘厚膩。

按：本案患兒抽動(dòng)發(fā)作期由痰熱上擾，引動(dòng)肝風(fēng)所致，故用滌痰湯為基礎(chǔ)方加減。小兒為純陽(yáng)之體，痰聚體內(nèi)日久，蘊(yùn)而化熱，火熱則生風(fēng)，風(fēng)火相煽，風(fēng)痰竄動(dòng)于全身經(jīng)絡(luò)，故見(jiàn)眨眼、弄鼻、不自覺(jué)頸項(xiàng)抽動(dòng)等癥狀，初診加用天麻、鉤藤、全蝎、僵蠶增強(qiáng)鎮(zhèn)肝熄風(fēng)之效，加用小春花、密蒙花清肝瀉火以止眼部肌肉抽動(dòng)。肝為心之母，肝風(fēng)痰火內(nèi)擾，擾亂心神，母病及子，則見(jiàn)夜間夢(mèng)話多、睡不安穩(wěn)，夢(mèng)話多，故二診中加用梔子豉湯以除煩熱，且考慮到全蝎毒性不宜久用，故改為烏梢蛇搜風(fēng)化痰止痙。三診中，患兒抽動(dòng)癥狀明顯改善，且平素易外感體質(zhì)，故改用溫膽湯合玉屏風(fēng)散加減益氣固表，化痰止痙善后收功。

5 結(jié)語(yǔ)

小兒多發(fā)性抽動(dòng)癥是一種以慢性、波動(dòng)性、多發(fā)性運(yùn)動(dòng)肌的快速抽搐并伴有不自主發(fā)聲和語(yǔ)言障礙為主要特征的神經(jīng)精神障礙性疾病?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)目前尚無(wú)特效藥，治療以鎮(zhèn)靜藥為主，但有副作用大、容易反復(fù)等缺點(diǎn)。鄭健教授在臨床上根據(jù)小兒的生理病理特點(diǎn)，結(jié)合以痰聚為本、風(fēng)動(dòng)為標(biāo)的病機(jī)，運(yùn)用滌痰湯論治小兒多發(fā)性抽動(dòng)癥頗有療效。雖然祖國(guó)醫(yī)學(xué)治療小兒多發(fā)性抽動(dòng)癥療效確切，但中藥口感小兒難以接受，日后如何改進(jìn)中藥口感也是各位臨床工作者需要努力的方向。