達(dá)德玲，封歌俊，達(dá)德麗，李妍怡

(1.武威職業(yè)學(xué)院附屬中醫(yī)院 老年病科，甘肅 武威733000；2.武威職業(yè)學(xué)院附屬中醫(yī)院 風(fēng)濕骨病科，甘肅 武威 733000；3.甘肅中醫(yī)藥大學(xué) 中西醫(yī)結(jié)合 學(xué)院，甘肅 蘭州 730000；4.甘肅省中醫(yī)院，甘肅 蘭州 730000)

老年性耳鳴，是指在沒有任何外界聲源影響下，耳部產(chǎn)生的異常聲音感覺，可發(fā)生于單側(cè)，或波及雙側(cè)。臨床表現(xiàn)為耳鳴如蟬、如潮水等，安靜時(shí)尤甚，伴或不伴聽力下降。臨床見自覺鳴聲來自顱內(nèi)者，也歸為耳鳴范疇。李梴提出“聾者鳴之漸也”，認(rèn)為耳鳴、耳聾的發(fā)生，多是疾病發(fā)展程度的不同?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為所產(chǎn)生的耳鳴如蟬、如潮水等鳴響并不是外界聲波發(fā)出，而是自身體內(nèi)神經(jīng)訊號紊亂或受損導(dǎo)致，是聽覺體系的一種錯(cuò)誤感覺，與大腦邊緣系統(tǒng)也有一定的聯(lián)系，認(rèn)為情緒波動(dòng)與耳鳴會(huì)互相影響，加重病情[1]。據(jù)估計(jì)，至少有1.2億人群因耳鳴而受到干擾[2]，且多數(shù)出現(xiàn)睡眠障礙。因耳鳴嚴(yán)重出現(xiàn)生活障礙猶似殘疾的患者約0.5%[3]。耳鳴呈中重度者更容易出現(xiàn)負(fù)性情緒和人格缺陷[4]，同時(shí)流行病學(xué)調(diào)查顯示耳鳴的患病率隨年齡的増加而升高[5]。耳鳴嚴(yán)重影響了人類的健康和生活質(zhì)量。

李妍怡教授為甘肅省名中醫(yī)，博士生導(dǎo)師，潛心從醫(yī)近四十載，熟讀經(jīng)典，臨床運(yùn)用中醫(yī)基礎(chǔ)理論，充分結(jié)合現(xiàn)代科學(xué)理論、方法和手段，運(yùn)用中西醫(yī)結(jié)合療法治療內(nèi)科疾病有一定心得，對老年性耳鳴、耳聾的診斷、辨證論治及遣方用藥有獨(dú)特的見解。

1 中國醫(yī)學(xué)對耳鳴的認(rèn)識(shí)

1.1 耳鳴病名的由來

《黃帝內(nèi)經(jīng)》第一次記載耳鳴一癥，“所謂耳鳴者，陽氣萬物盛上而躍?！庇秩纭叭酥续Q者，何氣使然？”以上兩者對耳鳴的描述均以癥狀而非疾病出現(xiàn)?！吨T病源候論》首次將耳鳴作為病名記載，展開論述。李梴提出“聾者鳴之漸也”，認(rèn)為它們是一病兩名，病機(jī)相通，耳鳴、耳聾的發(fā)生，多是疾病發(fā)展程度的不同。

1.2 耳鳴的病因病機(jī)

對于本病的病證分型，歷代醫(yī)家各有看法?！吨T病源候論》將耳鳴作為一候，分為四種類型：虛勞耳聾、風(fēng)聾、勞重聾、久聾。明代醫(yī)家徐春甫的《古今醫(yī)統(tǒng)大全·耳證門》有風(fēng)、勞、熱、氣、陰、厥六聾，其中熱聾、陰聾借鑒發(fā)揮于金元時(shí)期河間學(xué)派和丹溪學(xué)派。王清任倡導(dǎo)瘀血耳聾，從另一層面對耳鳴病證進(jìn)行了發(fā)揮?！额愖C治裁》以“因痰火則鳴甚，因腎虛則鳴微”為總提綱，對耳鳴特點(diǎn)概括總結(jié)。綜上所述，歷代醫(yī)家意見有所不同，其中風(fēng)邪、痰火以及五臟六腑功能失調(diào)、十二經(jīng)脈之氣血紊亂皆可導(dǎo)致耳鳴。何迎春老師[6]認(rèn)為耳鳴病機(jī)主要是濁邪內(nèi)壅、清氣不升、陽氣內(nèi)郁，根據(jù)病因病機(jī)，治療以“化濁邪”“升清氣”“升陽散火”出發(fā)，靈活配伍，在臨床上效果顯著。董楊[7]以衰老為生理性腎虛觀點(diǎn)為基礎(chǔ)，提出老年性耳鳴、耳聾是聽覺系統(tǒng)退化而產(chǎn)生的一種疾病，腎開竅于耳，推出老年性耳聾也可以看作是一種腎虛耳聾的模型。

1.3 耳鳴的治則治法

先秦兩漢時(shí)期，耳鳴的治療以針刺為主，中藥為輔。針刺治療主要記載于《黃帝內(nèi)經(jīng)》，取穴以手足少陽經(jīng)脈為主，循經(jīng)取穴、耳周取穴或兩者相結(jié)合。晉唐時(shí)期，耳鳴耳聾以外治為主，如納藥法、塞耳法、吹耳法、灌耳法、滴耳法等。宋金元時(shí)期對耳鳴耳聾的認(rèn)識(shí)及治法逐漸完善。劉完素提出從肺出發(fā)治療耳疾，重視運(yùn)用導(dǎo)氣法治療氣機(jī)壅滯型耳鳴；李東垣崇尚經(jīng)典，以《內(nèi)經(jīng)》“頭痛耳鳴，九竅不利，腸胃之所生也”，從脾胃角度出發(fā)論治耳聾；嚴(yán)用和以心腎為主，用順氣寧心及補(bǔ)腎之法；朱丹溪以滋陰降火為主，對耳聾采用清、汗、潤、化痰等法。明清時(shí)期對治則治法總結(jié)發(fā)展，同時(shí)采用西方醫(yī)學(xué)的認(rèn)識(shí)。薛己用藥多甘溫并用，清中有補(bǔ)；李梴提出久聾忌補(bǔ)，需兼行氣開竅之藥；王清任則用活血化瘀及通氣開竅之法治療耳聾。

1.4 李妍怡教授對于本病的認(rèn)識(shí)

李妍怡教授由《黃帝內(nèi)經(jīng)》“人過半百而衰也”及劉完素老前輩提出的“老人之氣衰，多病頭目眩暈，耳鳴或聾”中認(rèn)為耳鳴、耳聾是機(jī)體臟腑功能下降的標(biāo)志。《素問·脈解》云：“陽氣萬物盛上而躍，故耳鳴也”，并且又提出：“所謂浮為聾者，皆在氣也?！崩铄淌诮Y(jié)合經(jīng)典，認(rèn)為“氣主陽而血主陰，陽主上而陰主下，肝體陰而用陽。老年患者陰血不足，肝陽易亢。若氣盛循經(jīng)上壅，陰不制陽，氣逆不降，壅堵耳竅發(fā)為耳鳴?！彼灾鲝埨夏晷远Q以滋陰潛陽、開竅安神、通氣開郁為指導(dǎo)思想。臨證治療以加味天麻鉤藤飲為主方，臨證靈活加減化裁，使患者耳鳴程度或發(fā)作頻率明顯下降。

2 天麻鉤藤飲

2.1 天麻鉤藤飲出處及臨床應(yīng)用

天麻鉤藤飲出自《中醫(yī)內(nèi)科雜病證治新義》，有平肝熄風(fēng)、清熱活血之功，常用于肝陽偏亢，風(fēng)上擾證。原書主治“高血壓頭痛、眩暈、失眠。”本方證由肝腎不足，肝陽偏亢，生風(fēng)化熱所致。肝陽偏亢，風(fēng)陽上擾，頭昏、耳鳴；肝陽有余，化熱擾心，故心神不安、煩躁失眠等，證屬本虛標(biāo)實(shí)。治以平肝熄風(fēng)，佐以清熱安神、補(bǔ)益肝腎之法。方中天麻、鉤藤平肝熄風(fēng)為君藥；石決明咸寒質(zhì)重，功能平肝潛陽，并能除熱明目，與君藥合用，加強(qiáng)平肝熄風(fēng)之力，川牛膝引血熱下行，共為臣藥；杜仲、桑寄生補(bǔ)益肝腎以治本，梔子、黃芩清肝降火，以折其亢陽，益母草合川牛膝活血利水，引熱下行有利于平降肝陽，首烏藤、朱茯神寧心安神，兼重鎮(zhèn)降逆，均為佐藥。諸藥配伍合用，以平肝降逆為主，兼以滋補(bǔ)肝腎。天麻鉤藤飲補(bǔ)中有清，補(bǔ)中有降，兼顧肝腎，切合老年人生理病理特點(diǎn)，臨床多用于陰虛陽亢型高血壓患者[8]、甲狀腺功能亢進(jìn)者[9]、帕金森[10]、急性腦血管疾病[11]等，療效明確。

2.2 李妍怡教授運(yùn)用本方治療耳鳴

李妍怡教授主張老年性耳鳴以滋陰潛陽、開竅安神、通氣開郁為指導(dǎo)思想。認(rèn)為因腎開竅于耳，耳司聽覺，為清竅，且患者多伴有失眠、焦慮等癥，故在原方基礎(chǔ)上加白芍、葛根、石菖蒲以引藥上行，清利頭目；蟬蛻清輕，入腦絡(luò)耳竅，善搜風(fēng)通絡(luò)，風(fēng)熄則鳴止，取“同氣相求”之義；磁石、夜交藤重鎮(zhèn)潛陽，聰耳安神。耳鳴患者病程較長，久病入絡(luò)，故在原方基礎(chǔ)上配伍古方佛手散當(dāng)歸、川芎以活血養(yǎng)血。

3 醫(yī)案舉例

患者，女，68歲。2017年05月20日初診?；颊咭蛴覀?cè)耳中鳴響如蟬，間歇發(fā)作3年余，加重1月前來就診。3年前患者因情緒波動(dòng)后出現(xiàn)耳中鳴響，伴耳內(nèi)蒙脹不適，頭暈乏力，身熱，患者未予以重視及時(shí)就診，在家休息后上述癥狀稍有緩解。此后耳鳴癥狀間斷發(fā)作，勞累或情緒波動(dòng)后加重，伴有煩躁易怒，夜寐不寧。1月前患者因外出勞累再次出現(xiàn)耳鳴加重，呈持續(xù)狀態(tài)，波及左耳，患者在家休息，癥狀無明顯緩解。于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院診斷為感音神經(jīng)性耳鳴。予“銀杏葉片、甲鈷胺”口服半月，癥狀無明顯好轉(zhuǎn)，故尋求中醫(yī)治療。刻下癥見：雙耳耳鳴如蟬，頭暈?zāi)垦?，煩躁易怒，口苦面紅，腰背酸困乏力，夜寐不寧，食納欠佳，二便正常，舌紅少苔，弦細(xì)。既往高血壓病史5年余，未規(guī)律服藥。西醫(yī)診斷：①感音神經(jīng)性耳鳴；②原發(fā)性高血壓病。中醫(yī)診斷：耳鳴，辨證肝腎虧虛，肝陽上擾清竅。治以平肝熄風(fēng)、通竅寧心安神為主，處方如下：天麻10 g、鉤藤15 g(后下)、磁石30 g(先煎)、蟬衣10 g(后下)、石決明20 g、白芍15 g、葛根15 g、梔子10 g、桑寄生30 g、川牛膝10 g、當(dāng)歸20 g、黃芩10 g、杜仲15 g、夜交藤30 g、茯神15 g、益母草10 g、石菖蒲15 g、川芎20 g。水煎服，日1劑，共服7劑，耳鳴較前緩解，程度減輕，煩躁不安癥狀明顯改善，夜寐尚可，腰背酸困不明顯。二診在原方基礎(chǔ)上減石決明、益母草，加生地20 g、炒山藥15 g、山茱萸15 g，滋補(bǔ)肝腎之陰以治本，共服10劑，患者耳鳴癥狀明顯緩解，偶有復(fù)發(fā)，無其他明顯不適。后期鞏固服藥2月后耳鳴癥狀基本消失，后期隨訪2月，患者再無耳鳴。

按：從肝腎論治耳鳴。《黃帝內(nèi)經(jīng)》提出：“髓海不足，則腦轉(zhuǎn)耳鳴”。對于老年女性，月事已斷，腎氣已衰，正如劉完素書中論及"老人之氣衰，多病頭目眩暈，耳鳴或聾”?；颊哂忻鞔_的誘因勞累復(fù)加情緒波動(dòng)、肝血不足、肝陽上亢、陽熱上擾清竅，故鳴響不止，耳內(nèi)蒙脹不適。李妍怡教授指出，耳鳴病位在上，宜清輕宣竅，同時(shí)運(yùn)用重鎮(zhèn)之品，以防浮陽外躍；虛則鳴，需補(bǔ)益，然耳鳴乃物動(dòng)之聲，動(dòng)病需治以靜藥，故配伍滋養(yǎng)、潛降、斂藏之品。方以天麻鉤藤飲加減，以潛肝熄風(fēng)，清熱開竅，滋水涵木，使肝陽得潛，耳竅通利，清竅空靈而鳴止。此案屬本虛標(biāo)實(shí)，當(dāng)補(bǔ)虛瀉實(shí)、清熱利竅安神。

4 結(jié)語

目前醫(yī)學(xué)界對耳鳴、耳聾的研究頗多，但尚未發(fā)現(xiàn)明確的病因及有效治療方法?！鹅`樞》記載“腎氣通于耳，腎和則耳能聞五音矣”，以及“精脫者，耳聾……腦髓消，胚酸，耳數(shù)鳴?！币源藶橐罁?jù)進(jìn)行相關(guān)試驗(yàn)研究者較多，探討腎與耳的生理病理聯(lián)系，并得到一致性認(rèn)識(shí)。有關(guān)觀察性數(shù)據(jù)表明，部分聽力障礙患者同時(shí)患有腎臟疾病。他們之間有一定的相關(guān)性[12]。吳欣莉等[13]認(rèn)為甲狀腺素、醛固酮可能是中醫(yī)腎與耳相關(guān)的物質(zhì)基礎(chǔ)。另外，聽覺功能的正常與否和腎上腺糖皮質(zhì)激素有重要的相關(guān)性，它對感音神經(jīng)性耳聾有較好的治療作用[14]。李妍怡教授注重經(jīng)典的運(yùn)用，結(jié)合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的相關(guān)研究有所發(fā)揮，臨證治療耳鳴療效確切。在運(yùn)用藥物治療耳鳴患者的同時(shí)，建議患者注重調(diào)暢情志，并堅(jiān)持戶外活動(dòng)以強(qiáng)筋健骨，避免病情的復(fù)發(fā)，達(dá)到綜合治療，提高臨床療效的目的。