李廣松，華玉玲，胡萬福，陳艷，于佳

(貴陽中醫(yī)學院第一附屬醫(yī)院藥劑科，貴陽 550002)

1 病例介紹

患者，女，61歲。因“右乳浸潤性癌根治術后14 d”于2018年6月13日入院?；颊咴V右側胸部傷口疼痛，無惡寒發(fā)熱，無惡心嘔吐及腹脹腹瀉，肢軟乏力，精神、飲食、睡眠可，二便尚可，舌紅，苔黃膩，體檢：體溫36.3 ℃，心率80 次·min-1，呼吸20次·min-1，血壓116/72 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，體質量65 kg；入院診斷：右乳浸潤性癌根治術后；4年前因“膽結石”行“膽囊切除術”，否認藥物、食物過敏史，無疫區(qū)居住史，40多年吸煙史，每天約10支，否認飲酒史。約55歲絕經，無痛經、血塊，23歲結婚，孕1產1，配偶及女兒均體健。否認家族遺傳病史及腫瘤病史?；颊哂?018年6月21日予多柔比星80 mg+環(huán)磷酰胺0.8 g化療，予美司鈉拮抗環(huán)磷酰胺副作用，針對多柔比星、環(huán)磷酰胺及美司鈉存在的胃腸道不良反應(如嘔吐、惡心和腹瀉等)，予泮托拉唑鈉護胃、昂丹司瓊止吐，同時，針對多柔比星存在的肝腎功能異常不良反應，予還原型谷胱甘肽保肝。2018年6月21日，患者輸液順序依次為：化療前30 min予泮托拉唑、昂丹司瓊，然后依次輸注多柔比星、環(huán)磷酰胺及美司鈉，開始化療時間為8：35，化療結束時間為10：35，當晚20：05，患者輸注還原型谷胱甘肽(商品名：綠汀諾，山東綠葉制藥有限公司，規(guī)格：0.6 g，批號：171203303)1.2 g，加入0.9%氯化鈉注射液(貴州科倫藥業(yè)有限公司，規(guī)格：每瓶100 mL，批號：E218050206)100 mL，靜脈滴注，30 滴·min-1，qd，輸注約20 mL后，出現(xiàn)雙側頸部淋巴結腫大，伴疼痛，大小各約1.5 cm×1.5 cm，質韌，觸之疼痛尤甚，無吞咽困難，無發(fā)熱不適，考慮整個化療過程中輸液時間間隔等因素，初步懷疑為還原型谷胱甘肽引起的不良反應，故立即停用，10 min后查視患者訴癥狀較前緩解，但雙側頸部腫大仍存在，但較前縮小，囑患者繼續(xù)觀察，必要時可行B超檢查。2018年6月22日—23日，繼續(xù)給予患者昂丹司瓊8 mg，iv，bid，止吐，并加用重組人粒細胞刺激因子150 μg，ih，bid，升白細胞。6月22日，查體雙側頜下腫大，較6月21日明顯減輕，未訴乏力不適，無惡寒發(fā)熱，大小便尚可；此后患者雙側頜下腫大逐漸緩解，至第5天(2018年6月25日)，患者雙側頜下未觸及腫大，余全身淺表淋巴結未觸及腫大。

2 討論

還原型谷胱甘肽是由谷氨酸、半胱氨酸和甘氨酸殘基組成的一種三肽，廣泛分布于機體各器官內，其化學結構中含有巰基(-SH)，能激活體內的SH酶，促進三大營養(yǎng)物質的代謝，還可通過巰基與體內自由基結合，促進易代謝低毒化合物的合成[1]。還原型谷胱甘肽在保護肝細胞、促進肝細胞功能恢復，降低轉氨酶、膽紅素等指標方面具有明確療效[2]，臨床主要用于肝臟疾病、惡性腫瘤和胰腺疾病等多種疾病的治療[3]。還原型谷胱甘肽的說明書中描述的不良反應是即使大劑量、長期使用亦很少有不良反應，罕見突發(fā)性皮疹。國外報道過有甲狀腺功能異常及皮疹。根據(jù)患者的臨床實際情況，Naranjo評分[3]為6分，提示相關性為很可能。

本例患者此次住院期間發(fā)生雙下頜淋巴腫大，因在還原型谷胱甘肽輸注時間發(fā)生，懷疑為還原型谷胱甘肽引起，此后患者在我院進行3次化療，治療方案中除還原型谷胱甘肽停用，更換為門冬氨酸鳥氨酸護肝外，余藥物不變，未發(fā)生該不良反應，可排除其他藥物的影響，可能為還原型谷胱甘肽引起。