邵斌峰 林佩達(dá)

隨著社會經(jīng)濟(jì)的快速發(fā)展，因交通事故及工傷導(dǎo)致的四肢骨折發(fā)生率逐年上升。目前四肢骨折內(nèi)固定術(shù)（internal fixation of limb fracture，IFLF）是治療四肢骨折最主要的方法，大部分患者手術(shù)治療效果好，但仍有部分患者會發(fā)生手術(shù)切口感染，影響骨折愈合，增加住院時間，加重患者的痛苦和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。目前IFLF術(shù)后發(fā)生感染的機(jī)制仍不明確，其發(fā)生原因和影響因素多種多樣。IFLF術(shù)后患者切口愈合慢，經(jīng)臨床統(tǒng)計，超過10%的患者術(shù)后會發(fā)生切口感染，影響骨折愈合，增加治療難度[1-2]。本研究對IFLF后切口感染的有關(guān)因素進(jìn)行分析，現(xiàn)報道如下。

1 對象和方法

1.1 對象 收集2014年1月至2016年1月在本院骨科行IFLF的患者176例，其中男108例，女68例；年齡29～56（42.7±13.1）歲；受傷原因：摔傷 56 例，車禍 82例，高處墜落傷38例；骨折類型：開放性骨折61例（其中Ⅰ型39例，Ⅱ型12例，Ⅲ型10例），閉合型骨折115例；骨折部位：脛骨60例，股骨34例，跟骨50例，肱骨12例，尺橈骨15例，鎖骨5例；骨折時間：骨折至手術(shù)時間＜6h 4例，6h～＜2d 11 例，2～＜7d 23 例，7～14d 56例，＞14d 82例。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）年齡≥18歲；（2）X 線平片或CT確診為四肢骨折；（3）必須行IFLF。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）年齡＜18 歲；（2）患者傷前存在感染癥狀；（3）合并其他嚴(yán)重全身器官功能損害；（4）病歷資料缺失的患者。

1.2 開放性骨折診斷及分型參照Gustilo標(biāo)準(zhǔn) Ⅰ型：傷口＜1cm，一般為比較干凈的穿刺傷，骨尖自皮膚內(nèi)穿出，軟組織損傷輕微，無碾挫傷，骨折較簡單，為橫斷或短斜形，無粉碎。Ⅱ型：傷口＞1cm，軟組織損傷較廣泛，但無撕脫傷，亦無形成組織瓣，軟組織有輕度或中度碾挫傷，傷口有中度污染，中等程度粉碎性骨折。Ⅲ型：軟組織損傷廣泛，包括肌肉、皮膚及血管、神經(jīng)，有嚴(yán)重污染。

1.3 手術(shù)切口感染診斷標(biāo)準(zhǔn) 按衛(wèi)生部醫(yī)政司制定手術(shù)切口感染標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行判定[3]：手術(shù)部位出現(xiàn)紅、腫、熱、痛，手術(shù)拆線后出現(xiàn)膿性滲出物或筋膜組織以上出現(xiàn)膿性滲出物，不管是否具備細(xì)菌學(xué)證明，全部認(rèn)定為出現(xiàn)手術(shù)部位感染。

1.4 方法 根據(jù)術(shù)后手術(shù)切口是否發(fā)生感染分為感染組16例和未感染組160例；對兩組患者性別、年齡、受傷原因、骨折類型、骨折部位和骨折至手術(shù)時間等相關(guān)因素進(jìn)行分析。

1.5 統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS 16.0統(tǒng)計軟件。計量資料以表示，組間比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；計數(shù)資料組間比較采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

兩組患者性別、年齡和受傷原因比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均P＞0.05），但兩組患者骨折類型、骨折部位和骨折至手術(shù)時間比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.05），見表 1。

表1 兩組患者手術(shù)切口感染的有關(guān)因素分析[例（%）]

3 討論

術(shù)后感染是骨科內(nèi)固定術(shù)后常見的并發(fā)癥之一，尤其是在開放性骨折患者中，文獻(xiàn)報道其發(fā)生率為0.4%～55%[2，4-5]。術(shù)后感染將導(dǎo)致創(chuàng)口愈合不良，進(jìn)而影響骨折斷端愈合，因此術(shù)后感染一直是骨科醫(yī)生關(guān)注的重要問題之一[6]。本研究顯示兩組患者骨折類型、骨折部位和骨折至手術(shù)時間比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義，這與既往研究結(jié)果相一致[2]。但兩組患者性別、年齡和受傷原因比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義。開放性骨折導(dǎo)致人體皮膚、淺層軟組織損傷，致使第一道免疫屏障破壞。表皮定植的固有細(xì)菌及外界環(huán)境中的細(xì)菌污染傷口，從而引起感染。此外，骨折至手術(shù)時間越長，病原菌污染、繁殖概率增加，感染風(fēng)險進(jìn)一步增大。因此早期、徹底清創(chuàng)并進(jìn)行骨折復(fù)位固定是預(yù)防術(shù)后感染的有效措施之一。

綜上所述，本研究顯示兩組患者骨折類型、骨折部位和骨折至手術(shù)時間比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義。針對以上結(jié)果，筆者根據(jù)自身實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)提出以下幾點(diǎn)防治措施：（1）早期進(jìn)行徹底清創(chuàng)，清除壞死污染組織，去除創(chuàng)口污染物和定植病原菌，并盡早行創(chuàng)面修復(fù)術(shù)減少病原菌侵入；（2）圍術(shù)期合理應(yīng)用預(yù)防性抗生素；（3）術(shù)前予以抬高患肢、冷敷，應(yīng)用甘露醇、氣壓泵治療、石膏外固定等方法，必要時予骨骼牽引、臨時外固定支架固定以促進(jìn)水腫消退，減少手術(shù)等待時間；（4）術(shù)中減少止血帶的使用并合理止血，盡量減少軟組織剝離，采用合適的內(nèi)固定方法，避免二次傷害；（5）開放創(chuàng)口常規(guī)進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)，密切觀察患者創(chuàng)口，若有感染征象及時采取有效措施，必要時進(jìn)行病灶切口引流，徹底清除膿性分泌物及壞死組織，并采集標(biāo)本送細(xì)菌學(xué)檢驗(yàn)，根據(jù)細(xì)菌學(xué)檢驗(yàn)結(jié)果有針對性應(yīng)用抗生素；（6）保障內(nèi)固定裝置安全，使用前徹底消毒?？傊?，對于需要進(jìn)行內(nèi)固定術(shù)的骨折患者，應(yīng)從患者本身、手術(shù)過程及術(shù)后管理各個因素整體考慮，努力減少導(dǎo)致術(shù)后感染的有關(guān)因素，降低感染發(fā)生率，改善患者預(yù)后。