徐卉 張穎敏 沈志強(qiáng) 季將衛(wèi)

隨著我國(guó)人口老齡化趨勢(shì)的加速，老年腦卒中患者逐漸增多。腦卒中是以局灶性神經(jīng)功能缺失為特征的急性腦血管病。由于腦卒中后的高應(yīng)激狀態(tài)可使機(jī)體呈高分解代謝狀態(tài)，造成蛋白質(zhì)大量丟失，患者早期即出現(xiàn)負(fù)氮平衡，營(yíng)養(yǎng)不良發(fā)生率為48%，其中45.5%的患者入院時(shí)血清白蛋白（ALB）水平低于正常值[1]。營(yíng)養(yǎng)不良是由于熱量和/或蛋白質(zhì)不足而導(dǎo)致的慢性營(yíng)養(yǎng)缺乏癥。腦卒中患者的營(yíng)養(yǎng)不良與并發(fā)癥、住院時(shí)間、病死率和腦卒中后遺癥等不良預(yù)后密切相關(guān)。其中，腦卒中后神經(jīng)功能缺損程度與營(yíng)養(yǎng)狀況惡化的程度呈正相關(guān)，血清ALB水平降低是腦卒中患者不良結(jié)局的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[2]。因此，為有營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的腦卒中患者針對(duì)性地選擇營(yíng)養(yǎng)支持模式十分重要。本研究旨在探討不同營(yíng)養(yǎng)模式對(duì)老年腦卒中營(yíng)養(yǎng)不良患者營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)與免疫功能的影響，以期尋求一套安全、經(jīng)濟(jì)、方便的營(yíng)養(yǎng)支持模式。

1 對(duì)象和方法

1.1 對(duì)象 選擇2016年11月至2018年6月在本院老年病房住院治療的腦卒中且存在吞咽障礙的患者60例，男 26 例，女 34 例；年齡 65～91（79.9±6.9）歲，住院天數(shù) 38～49（41.2±2.3）d。采用隨機(jī)數(shù)字表法將 60 例患者分為治療組Ⅰ、治療組Ⅱ和對(duì)照組3組，每組20例。3組患者性別、年齡比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05），見表1。入選標(biāo)準(zhǔn)：（1）經(jīng)頭顱MR或頭部CT證實(shí)為腦卒中，符合在第四屆腦血管病學(xué)術(shù)會(huì)議上修訂的關(guān)于腦卒中的診斷[3]；（2）存在營(yíng)養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)（NRS2002評(píng)分≥3 分）；（3）患者或家屬簽署知情同意書；（4）患者預(yù)計(jì)生存時(shí)間＞6個(gè)月；（5）洼田飲水試驗(yàn)評(píng)分≥2分。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）并發(fā)嚴(yán)重肝、腎功能不全者；（2）合并免疫系統(tǒng)疾病、惡性腫瘤、血液系統(tǒng)疾病、甲狀腺疾病、糖尿病并發(fā)酮癥、先天性代謝障礙者；（4）對(duì)魚油脂肪乳過(guò)敏者；（5）發(fā)病前后使用過(guò)免疫抑制劑治療者。

表1 3組患者一般情況比較

1.2 方法 在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上，治療組Ⅰ給予腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑（1.5kcal/ml），治療組Ⅱ給予腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑（1.5kcal/ml）+靜脈輸注魚油脂肪乳（10%，100ml），對(duì)照組給予腸內(nèi)常規(guī)膳食（勻漿膳）。根據(jù)患者疾病嚴(yán)重程度、活動(dòng)情況、理想體重等指標(biāo)計(jì)算機(jī)體所需熱量，并根據(jù)患者胃腸道及心腎功能酌情調(diào)整確定營(yíng)養(yǎng)攝入熱量，以每日能量供給25kcal/（kg·d）作為目標(biāo)量[4]。腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)輸入途徑：吞咽功能障礙難以吞咽者插鼻胃管，治療組Ⅰ、治療組Ⅱ腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑采用重力輸注，速度為20～30ml/h，同時(shí)劑量也逐步增加，從第1天用量500ml開始，第2天逐漸增加250～500ml，直至所需營(yíng)養(yǎng)的全量；對(duì)照組采用自制常規(guī)膳食（勻漿膳）間歇推注。治療組Ⅱ的魚油脂肪乳采用100ml/d靜脈滴注，每100ml含有10g精制魚油和1.2g卵磷脂，最大滴注速度不超過(guò)0.5ml/（kg·h）。治療過(guò)程中患者未出現(xiàn)反流、腹瀉、腹脹、誤吸、皮疹等臨床癥狀。

1.3 觀察指標(biāo) 治療前和治療后7、21d清晨分別抽取患者外周靜脈血。檢測(cè)3組患者治療前、治療后7d C反應(yīng)蛋白（CRP）以及治療前、治療后 21d Hb、ALB、免疫球蛋白（IgG、IgA、IgM）、總淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)（TLC）。其中生化指標(biāo)采用全自動(dòng)生化分析儀檢測(cè)，免疫球蛋白采用免疫比濁法測(cè)定。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 21.0統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料以表示，組間比較采用單因素方差分析，兩兩比較采用LSD-t檢驗(yàn)；組內(nèi)比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 3組患者營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)比較 3組患者治療前Hb、ALB比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）。3組患者治療后Hb、ALB比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）；治療組Ⅱ患者Hb、ALB均優(yōu)于治療組Ⅰ和對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）。治療后3組患者Hb、ALB均較治療前升高，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），見表2。

表2 3組患者營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)比較（g/L）

2.2 3組患者免疫功能指標(biāo)比較 3組患者治療前IgG、IgA、IgM比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）。3組患者治療后IgG、IgA、IgM比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.01）；治療組Ⅱ患者IgG、IgA、IgM均優(yōu)于治療組Ⅰ和對(duì)照組，治療組Ⅰ患者IgG、IgA、IgM均優(yōu)于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）。治療前后除了治療組Ⅰ的IgG及對(duì)照組的IgG、IgA外，3組患者其余指標(biāo)治療后均有升高，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），見表3。

表3 3組患者免疫功能指標(biāo)比較（g/L）

2.3 3組患者炎癥指標(biāo)比較 3組患者治療前CRP、TLC比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）。3組患者治療后CRP、TLC比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.01）；治療組Ⅱ患者CRP的改善情況優(yōu)于治療組Ⅰ和對(duì)照組，治療組Ⅰ和治療組Ⅱ患者TLC的改善情況優(yōu)于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）。治療前后除了對(duì)照組的TLC外，3組患者其余指標(biāo)治療后均有改善，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），見表4。

3 討論

營(yíng)養(yǎng)不良是腦卒中的并發(fā)癥之一，也是腦卒中預(yù)后的獨(dú)立影響因素。但是老年患者的營(yíng)養(yǎng)不良往往很容易被忽視，多數(shù)患者并未進(jìn)行有效治療，導(dǎo)致老年患者消化系統(tǒng)功能下降，并產(chǎn)生功能障礙[5-6]，進(jìn)而對(duì)患者病情的恢復(fù)和預(yù)后產(chǎn)生較為嚴(yán)重的影響。另一方面，臨床上大多數(shù)老年患者均合并心肺功能疾病，如果輸液過(guò)量會(huì)產(chǎn)生心肺功能不全現(xiàn)象，從而提升營(yíng)養(yǎng)干預(yù)的操作難度。因此如果患者的消化道功能較為良好，應(yīng)盡量選擇腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，如果存在攝入不足可采用補(bǔ)充腸外營(yíng)養(yǎng)，1個(gè)療程時(shí)間為4周[7-8]。同時(shí)需要對(duì)輸液速度進(jìn)行相應(yīng)的控制，保證緩慢的輸液速度。本研究是在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上，通過(guò)早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的應(yīng)用，給予治療組Ⅰ腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑（1.5kcal/ml），治療組Ⅱ在給予腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑的基礎(chǔ)上（1.5kcal/ml）用靜脈滴注魚油脂肪乳（10%，100ml）作營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充，對(duì)照組使用的是常規(guī)勻漿膳食。本研究發(fā)現(xiàn)治療前后3組患者Hb、ALB均有不同程度改善，治療組Ⅱ患者Hb、ALB均優(yōu)于治療組Ⅰ和對(duì)照組。結(jié)果顯示，合理的營(yíng)養(yǎng)支持能夠改善腦卒中患者的預(yù)后。

表4 3組患者炎癥指標(biāo)比較

含ω-3多不飽和脂肪酸是免疫營(yíng)養(yǎng)的重要組成部分。它除了能為患者提供熱量以外，還能夠調(diào)節(jié)免疫應(yīng)答[9]。本研究發(fā)現(xiàn)3組患者治療后IgG、IgA、IgM比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，治療組Ⅱ患者IgG、IgA、IgM均優(yōu)于治療組Ⅰ和對(duì)照組。這提示添加魚油脂肪乳有助于改善患者免疫情況。研究發(fā)現(xiàn)含ω-3魚油脂肪乳的全腸外營(yíng)養(yǎng)，可使患者病死率由急性生理性評(píng)分Ⅱ評(píng)分預(yù)測(cè)的18%降低至12%[10]。

凌小林等[11]認(rèn)為營(yíng)養(yǎng)不良或者低白蛋白血癥更易發(fā)生醫(yī)院感染，當(dāng)出現(xiàn)低白蛋白血癥時(shí)，機(jī)體的免疫功能下降，藥物的代謝動(dòng)力學(xué)也發(fā)生改變，藥物療效受到影響。臨床預(yù)防或治療感染除了使用抗生素外，還要注意提高患者的免疫力，增加營(yíng)養(yǎng)支持，尤其腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持，能有效預(yù)防及控制醫(yī)院感染。本研究發(fā)現(xiàn)3組患者治療后CRP、TLC比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；治療組Ⅱ患者CRP的改善情況優(yōu)于治療組Ⅰ和對(duì)照組，治療組Ⅰ和治療組Ⅱ患者TLC的改善情況優(yōu)于對(duì)照組。這可能與魚油的抗炎作用有關(guān)。ω-3魚油脂肪乳來(lái)源于深海魚油，作為一種重要的免疫營(yíng)養(yǎng)素，能通過(guò)調(diào)節(jié)脂類遞質(zhì)的合成、細(xì)胞因子的釋放，激活白細(xì)胞和內(nèi)皮細(xì)胞活化，進(jìn)而調(diào)控應(yīng)激狀態(tài)下機(jī)體的過(guò)度炎性反應(yīng)，達(dá)到藥理和營(yíng)養(yǎng)的協(xié)同作用[12]。Heller等[13]研究報(bào)道魚油脂肪乳能調(diào)節(jié)中性粒細(xì)胞功能和炎性介質(zhì)，并影響感染性休克的預(yù)后。

綜上所述，本研究發(fā)現(xiàn)只要提供合適的能量供應(yīng)，保證優(yōu)質(zhì)蛋白的攝入，3組腦卒中患者的營(yíng)養(yǎng)狀況均能得到改善，添加了魚油脂肪乳的治療組Ⅱ無(wú)論在營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)、炎性指標(biāo)、免疫指標(biāo)的改善方面均優(yōu)于其他組，也凸顯ω-3魚油脂肪乳調(diào)控營(yíng)養(yǎng)、調(diào)節(jié)炎癥反應(yīng)和免疫功能等作用。ω-3魚油脂肪乳需與其他脂肪乳同時(shí)使用，一定程度上增加了成本負(fù)擔(dān)，后期擬再進(jìn)行膳食中腸內(nèi)添加ω-3魚油產(chǎn)品相關(guān)試驗(yàn)，以期尋求一套更安全、經(jīng)濟(jì)、方便的營(yíng)養(yǎng)支持模式。