徐卉 張穎敏 沈志強 季將衛(wèi)

隨著我國人口老齡化趨勢的加速，老年腦卒中患者逐漸增多。腦卒中是以局灶性神經(jīng)功能缺失為特征的急性腦血管病。由于腦卒中后的高應激狀態(tài)可使機體呈高分解代謝狀態(tài)，造成蛋白質(zhì)大量丟失，患者早期即出現(xiàn)負氮平衡，營養(yǎng)不良發(fā)生率為48%，其中45.5%的患者入院時血清白蛋白（ALB）水平低于正常值[1]。營養(yǎng)不良是由于熱量和/或蛋白質(zhì)不足而導致的慢性營養(yǎng)缺乏癥。腦卒中患者的營養(yǎng)不良與并發(fā)癥、住院時間、病死率和腦卒中后遺癥等不良預后密切相關。其中，腦卒中后神經(jīng)功能缺損程度與營養(yǎng)狀況惡化的程度呈正相關，血清ALB水平降低是腦卒中患者不良結局的獨立危險因素[2]。因此，為有營養(yǎng)風險的腦卒中患者針對性地選擇營養(yǎng)支持模式十分重要。本研究旨在探討不同營養(yǎng)模式對老年腦卒中營養(yǎng)不良患者營養(yǎng)狀態(tài)與免疫功能的影響，以期尋求一套安全、經(jīng)濟、方便的營養(yǎng)支持模式。

1 對象和方法

1.1 對象 選擇2016年11月至2018年6月在本院老年病房住院治療的腦卒中且存在吞咽障礙的患者60例，男 26 例，女 34 例；年齡 65～91（79.9±6.9）歲，住院天數(shù) 38～49（41.2±2.3）d。采用隨機數(shù)字表法將 60 例患者分為治療組Ⅰ、治療組Ⅱ和對照組3組，每組20例。3組患者性別、年齡比較差異均無統(tǒng)計學意義（均P＞0.05），見表1。入選標準：（1）經(jīng)頭顱MR或頭部CT證實為腦卒中，符合在第四屆腦血管病學術會議上修訂的關于腦卒中的診斷[3]；（2）存在營養(yǎng)不良風險（NRS2002評分≥3 分）；（3）患者或家屬簽署知情同意書；（4）患者預計生存時間＞6個月；（5）洼田飲水試驗評分≥2分。排除標準：（1）并發(fā)嚴重肝、腎功能不全者；（2）合并免疫系統(tǒng)疾病、惡性腫瘤、血液系統(tǒng)疾病、甲狀腺疾病、糖尿病并發(fā)酮癥、先天性代謝障礙者；（4）對魚油脂肪乳過敏者；（5）發(fā)病前后使用過免疫抑制劑治療者。

表1 3組患者一般情況比較

1.2 方法 在常規(guī)治療的基礎上，治療組Ⅰ給予腸內(nèi)營養(yǎng)制劑（1.5kcal/ml），治療組Ⅱ給予腸內(nèi)營養(yǎng)制劑（1.5kcal/ml）+靜脈輸注魚油脂肪乳（10%，100ml），對照組給予腸內(nèi)常規(guī)膳食（勻漿膳）。根據(jù)患者疾病嚴重程度、活動情況、理想體重等指標計算機體所需熱量，并根據(jù)患者胃腸道及心腎功能酌情調(diào)整確定營養(yǎng)攝入熱量，以每日能量供給25kcal/（kg·d）作為目標量[4]。腸內(nèi)營養(yǎng)輸入途徑：吞咽功能障礙難以吞咽者插鼻胃管，治療組Ⅰ、治療組Ⅱ腸內(nèi)營養(yǎng)制劑采用重力輸注，速度為20～30ml/h，同時劑量也逐步增加，從第1天用量500ml開始，第2天逐漸增加250～500ml，直至所需營養(yǎng)的全量；對照組采用自制常規(guī)膳食（勻漿膳）間歇推注。治療組Ⅱ的魚油脂肪乳采用100ml/d靜脈滴注，每100ml含有10g精制魚油和1.2g卵磷脂，最大滴注速度不超過0.5ml/（kg·h）。治療過程中患者未出現(xiàn)反流、腹瀉、腹脹、誤吸、皮疹等臨床癥狀。

1.3 觀察指標 治療前和治療后7、21d清晨分別抽取患者外周靜脈血。檢測3組患者治療前、治療后7d C反應蛋白（CRP）以及治療前、治療后 21d Hb、ALB、免疫球蛋白（IgG、IgA、IgM）、總淋巴細胞計數(shù)（TLC）。其中生化指標采用全自動生化分析儀檢測，免疫球蛋白采用免疫比濁法測定。

1.4 統(tǒng)計學處理 采用SPSS 21.0統(tǒng)計軟件。計量資料以表示，組間比較采用單因素方差分析，兩兩比較采用LSD-t檢驗；組內(nèi)比較采用配對t檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 3組患者營養(yǎng)指標比較 3組患者治療前Hb、ALB比較差異均無統(tǒng)計學意義（均P＞0.05）。3組患者治療后Hb、ALB比較差異均有統(tǒng)計學意義（均P＜0.05）；治療組Ⅱ患者Hb、ALB均優(yōu)于治療組Ⅰ和對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（均P＜0.05）。治療后3組患者Hb、ALB均較治療前升高，差異均有統(tǒng)計學意義（均P＜0.05），見表2。

表2 3組患者營養(yǎng)指標比較（g/L）

2.2 3組患者免疫功能指標比較 3組患者治療前IgG、IgA、IgM比較差異均無統(tǒng)計學意義（均P＞0.05）。3組患者治療后IgG、IgA、IgM比較差異均有統(tǒng)計學意義（均P＜0.01）；治療組Ⅱ患者IgG、IgA、IgM均優(yōu)于治療組Ⅰ和對照組，治療組Ⅰ患者IgG、IgA、IgM均優(yōu)于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（均P＜0.05）。治療前后除了治療組Ⅰ的IgG及對照組的IgG、IgA外，3組患者其余指標治療后均有升高，差異均有統(tǒng)計學意義（均P＜0.05），見表3。

表3 3組患者免疫功能指標比較（g/L）

2.3 3組患者炎癥指標比較 3組患者治療前CRP、TLC比較差異均無統(tǒng)計學意義（均P＞0.05）。3組患者治療后CRP、TLC比較差異均有統(tǒng)計學意義（均P＜0.01）；治療組Ⅱ患者CRP的改善情況優(yōu)于治療組Ⅰ和對照組，治療組Ⅰ和治療組Ⅱ患者TLC的改善情況優(yōu)于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（均P＜0.05）。治療前后除了對照組的TLC外，3組患者其余指標治療后均有改善，差異均有統(tǒng)計學意義（均P＜0.05），見表4。

3 討論

營養(yǎng)不良是腦卒中的并發(fā)癥之一，也是腦卒中預后的獨立影響因素。但是老年患者的營養(yǎng)不良往往很容易被忽視，多數(shù)患者并未進行有效治療，導致老年患者消化系統(tǒng)功能下降，并產(chǎn)生功能障礙[5-6]，進而對患者病情的恢復和預后產(chǎn)生較為嚴重的影響。另一方面，臨床上大多數(shù)老年患者均合并心肺功能疾病，如果輸液過量會產(chǎn)生心肺功能不全現(xiàn)象，從而提升營養(yǎng)干預的操作難度。因此如果患者的消化道功能較為良好，應盡量選擇腸內(nèi)營養(yǎng)，如果存在攝入不足可采用補充腸外營養(yǎng)，1個療程時間為4周[7-8]。同時需要對輸液速度進行相應的控制，保證緩慢的輸液速度。本研究是在常規(guī)治療的基礎上，通過早期腸內(nèi)營養(yǎng)的應用，給予治療組Ⅰ腸內(nèi)營養(yǎng)制劑（1.5kcal/ml），治療組Ⅱ在給予腸內(nèi)營養(yǎng)制劑的基礎上（1.5kcal/ml）用靜脈滴注魚油脂肪乳（10%，100ml）作營養(yǎng)補充，對照組使用的是常規(guī)勻漿膳食。本研究發(fā)現(xiàn)治療前后3組患者Hb、ALB均有不同程度改善，治療組Ⅱ患者Hb、ALB均優(yōu)于治療組Ⅰ和對照組。結果顯示，合理的營養(yǎng)支持能夠改善腦卒中患者的預后。

表4 3組患者炎癥指標比較

含ω-3多不飽和脂肪酸是免疫營養(yǎng)的重要組成部分。它除了能為患者提供熱量以外，還能夠調(diào)節(jié)免疫應答[9]。本研究發(fā)現(xiàn)3組患者治療后IgG、IgA、IgM比較差異均有統(tǒng)計學意義，治療組Ⅱ患者IgG、IgA、IgM均優(yōu)于治療組Ⅰ和對照組。這提示添加魚油脂肪乳有助于改善患者免疫情況。研究發(fā)現(xiàn)含ω-3魚油脂肪乳的全腸外營養(yǎng)，可使患者病死率由急性生理性評分Ⅱ評分預測的18%降低至12%[10]。

凌小林等[11]認為營養(yǎng)不良或者低白蛋白血癥更易發(fā)生醫(yī)院感染，當出現(xiàn)低白蛋白血癥時，機體的免疫功能下降，藥物的代謝動力學也發(fā)生改變，藥物療效受到影響。臨床預防或治療感染除了使用抗生素外，還要注意提高患者的免疫力，增加營養(yǎng)支持，尤其腸內(nèi)營養(yǎng)支持，能有效預防及控制醫(yī)院感染。本研究發(fā)現(xiàn)3組患者治療后CRP、TLC比較差異均有統(tǒng)計學意義；治療組Ⅱ患者CRP的改善情況優(yōu)于治療組Ⅰ和對照組，治療組Ⅰ和治療組Ⅱ患者TLC的改善情況優(yōu)于對照組。這可能與魚油的抗炎作用有關。ω-3魚油脂肪乳來源于深海魚油，作為一種重要的免疫營養(yǎng)素，能通過調(diào)節(jié)脂類遞質(zhì)的合成、細胞因子的釋放，激活白細胞和內(nèi)皮細胞活化，進而調(diào)控應激狀態(tài)下機體的過度炎性反應，達到藥理和營養(yǎng)的協(xié)同作用[12]。Heller等[13]研究報道魚油脂肪乳能調(diào)節(jié)中性粒細胞功能和炎性介質(zhì)，并影響感染性休克的預后。

綜上所述，本研究發(fā)現(xiàn)只要提供合適的能量供應，保證優(yōu)質(zhì)蛋白的攝入，3組腦卒中患者的營養(yǎng)狀況均能得到改善，添加了魚油脂肪乳的治療組Ⅱ無論在營養(yǎng)指標、炎性指標、免疫指標的改善方面均優(yōu)于其他組，也凸顯ω-3魚油脂肪乳調(diào)控營養(yǎng)、調(diào)節(jié)炎癥反應和免疫功能等作用。ω-3魚油脂肪乳需與其他脂肪乳同時使用，一定程度上增加了成本負擔，后期擬再進行膳食中腸內(nèi)添加ω-3魚油產(chǎn)品相關試驗，以期尋求一套更安全、經(jīng)濟、方便的營養(yǎng)支持模式。