鮑坤希，何曉靜，菅凌燕

(中國醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院藥學(xué)部，沈陽 110004)

世界人口總量逐漸增長、社會老齡化程度日益加劇，全球化進(jìn)程日益加快，各國的醫(yī)療保障體制不斷改善等各個因素推動著醫(yī)藥行業(yè)和藥品市場的快速發(fā)展。藥物可以根據(jù)研發(fā)過程分為仿制藥和原研藥。目前國際醫(yī)藥市場大批原研藥面臨專利到期，全球市場研究機(jī)構(gòu)TrendForce預(yù)估了2019年全球仿制藥市場規(guī)?？蛇_(dá)約4 099億美元。中國是制藥大國，市場規(guī)模位居全球第二。我國仿制藥產(chǎn)業(yè)面臨從2014—2020年的7年時間里，將有2590億美元的藥品專利到期的現(xiàn)狀[1]。仿制的研發(fā)目標(biāo)是實(shí)現(xiàn)臨床應(yīng)用上原研藥和仿制藥的“可替代性”。相比原研藥，仿制藥在價格上具有很大的優(yōu)勢。大力推行仿制藥可以提高藥品的可及性，減輕國家醫(yī)療負(fù)擔(dān)，這是國家乃至世界醫(yī)療行業(yè)的共同奮斗目標(biāo)。推行仿制藥的使用，除了保證其質(zhì)量療效外，還應(yīng)制定相應(yīng)的推廣政策。醫(yī)師、藥師以及患者三方對于仿制藥的看法和態(tài)度會在很大程度上影響仿制藥的使用。不同國家對于仿制藥的質(zhì)量和信任程度有比較大的區(qū)別，國外相關(guān)機(jī)構(gòu)曾進(jìn)行廣泛的調(diào)查并針對突出問題提出解決方法。通過相關(guān)調(diào)研可以看出醫(yī)療工作人員對仿制藥的觀點(diǎn)和使用很大程度上取決于該國醫(yī)療體系的成熟與否[2]，在此例舉仿制藥使用比較成功并且醫(yī)療體系較成熟國家的相關(guān)調(diào)查結(jié)果以及改進(jìn)方案，為我國如何更好的推行仿制藥的使用提出參考意見。

1 藥師在推廣仿制藥的過程中發(fā)揮的作用

1.1國外仿制藥推薦使用率的統(tǒng)計調(diào)查 在國外，藥師是醫(yī)療人員中最容易和公眾接觸的職業(yè)[3]。作為處方審核者及監(jiān)督調(diào)配者，藥師為患者提供用藥咨詢與信息，指導(dǎo)合理用藥，其本身對于仿制藥的觀點(diǎn)同樣會影響患者，進(jìn)而影響仿制藥的使用。澳大利亞醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)通過建立國家藥物補(bǔ)助計劃(Pharmaceutical Benefits Scheme，PBS)來確保消費(fèi)者及時獲得安全有效的藥物。曾有研究顯示，對PBS的支出和長期可持續(xù)性兩方面的利潤和關(guān)注是促進(jìn)澳大利亞藥師積極提供仿制藥的主要因素。從1994年澳大利亞就開始重視仿制藥的銷售，鼓勵藥師使用仿制藥進(jìn)行替換，直至2011年澳大利亞的一份調(diào)查顯示，各個社區(qū)的藥師主動向患者推薦仿制藥高達(dá)90%以上[4]。多項(xiàng)研究表明，利潤、患者觀念和醫(yī)生要求是影響藥師是否使用仿制藥替換原研藥的因素之一[5-7]。挪威的一項(xiàng)調(diào)查中，24%患者曾經(jīng)從醫(yī)生那里了解到仿制藥相關(guān)信息，而53%的人記得所獲得的仿制藥信息是由藥師提供的[8]。藥師不需要像醫(yī)師一樣坐診，有更多的時間與患者進(jìn)行藥物方面的溝通；其次藥師更加了解仿制藥并更能從專業(yè)角度出發(fā)說服患者嘗試替換[9]。基于以上兩點(diǎn)原因，國外藥師相比醫(yī)生更能說服患者使用仿制藥物。

1.2分析原因 藥師作為處方審核、調(diào)配者，在仿制藥的使用中起著重要作用，同時也在仿制藥的進(jìn)一步推廣中扮演著重要的角色[10]。政府政策一直是澳大利亞仿制藥成功推行的主要力量，也是促進(jìn)藥師向患者推薦仿制藥的主要原因之一[4]。相比醫(yī)生，藥師對仿制藥接受程度更高的原因一是教育，藥師在培訓(xùn)過程中所積累的知識使他們對仿制藥幾乎沒有理解誤區(qū)，從而能很好地接受仿制藥；二是利益驅(qū)動，例如澳大利亞規(guī)定藥師每次使用仿制藥替代品牌藥，均可以獲得來自PBS的額外獎勵[11]。

2 醫(yī)生與仿制藥的臨床應(yīng)用

2.1國外仿制藥臨床使用調(diào)查結(jié)果概述 醫(yī)生作為開具處方者，對仿制藥的態(tài)度會直接影響仿制藥的使用和推廣。一般情況下，患者對醫(yī)生會表現(xiàn)出高度信任，相比從其他渠道獲得的仿制藥信息，患者更傾向于相信從自己的醫(yī)生那里得到的信息。

美國醫(yī)藥市場屬于仿制藥發(fā)展迅速、充分替代的市場，對于仿制藥的研發(fā)和推廣也一直走在全球醫(yī)藥發(fā)展的前端[12]。2011年美國學(xué)者WILLIAM等運(yùn)用李克特五點(diǎn)量表對執(zhí)業(yè)醫(yī)師(包括初級保健醫(yī)生家庭醫(yī)生、內(nèi)科和婦產(chǎn)科，心臟病學(xué)，內(nèi)分泌學(xué)和骨科等醫(yī)生)進(jìn)行了橫斷面調(diào)查，主要內(nèi)容為對于仿制藥的了解和態(tài)度進(jìn)行問卷調(diào)查，結(jié)果顯示，有一定比例的醫(yī)生對仿制藥的質(zhì)量和藥效不信任，這是仿制藥進(jìn)一步推廣的主要潛在障礙[13]。年齡是影響醫(yī)生對仿制藥認(rèn)知的影響因素之一，相比年輕醫(yī)生，老年醫(yī)生對于仿制藥的認(rèn)知更差，55歲以上的醫(yī)生對仿制藥的負(fù)面看法比35歲以下的醫(yī)生多3～7.5倍[14]，因而導(dǎo)致老年醫(yī)生無論自己服用還是推薦或開具仿制藥的概率很小。目前醫(yī)生對仿制藥的接受也在逐漸加強(qiáng)，年輕的醫(yī)生所接受的教育和醫(yī)學(xué)文化環(huán)境使他們越來越認(rèn)可仿制藥物。瑞典曾有一項(xiàng)研究證明私人醫(yī)生有50%～80%的可能性拒絕使用仿制藥，比公立醫(yī)院的醫(yī)生更傾向于使用原研藥品[15]。私人醫(yī)院和公立醫(yī)院的醫(yī)生最大的區(qū)別在于工資結(jié)算方式。如果醫(yī)生推薦患者使用仿制藥，需要向患者解釋說明，對于醫(yī)生來說這一過程可能需要花費(fèi)不少時間，導(dǎo)致每天接待患者減少。因此對于收入取決于患者數(shù)量的私人醫(yī)生來說直接給患者提供原研藥顯然是最佳選擇。歷史上，愛爾蘭是歐盟內(nèi)仿制藥使用率最低的國家之一[16]。愛爾蘭曾將醫(yī)師和藥師分組以調(diào)查問卷的方式對比調(diào)查他們對仿制藥的看法和患者反饋的關(guān)于仿制藥的信息。就有效性而言，全科醫(yī)師比藥師表現(xiàn)出更多的負(fù)面意見，11.8%的全科醫(yī)生和2.3%的藥師認(rèn)為仿制藥療效不如原研藥。 當(dāng)被問及如果需要藥物治療并在仿制藥和原研藥之間做出選擇時，對原研藥具有偏好的全科醫(yī)生(14.7%)是藥師(6.8%)的兩倍多[9]。1997年愛爾蘭衛(wèi)生部長編寫的一份報告指出，超過三分之一的愛爾蘭全科醫(yī)生認(rèn)為仿制藥不可靠，質(zhì)量差。報告中有一半的藥師認(rèn)為，一些仿制藥是不可靠的[17]。然而到了2014年，相關(guān)調(diào)查顯示大多數(shù)參與調(diào)查的全科醫(yī)生(91.2%)和藥師(97.7%)認(rèn)為仿制藥與原研藥具有相同的質(zhì)量[9]。

2.2針對調(diào)查結(jié)果提出改善建議 針對調(diào)查情況，學(xué)者SHRANK等[13]提出藥物銷售方和政府可以根據(jù)醫(yī)生的年齡分組，來制定有針對性的方法和政策，向老年醫(yī)生灌輸仿制藥的可用性和生物等效性等相關(guān)信息來減少仿制藥的使用障礙。同時，政府可以在經(jīng)濟(jì)方面支持醫(yī)生向患者推薦仿制藥，比如使用仿制藥醫(yī)生會獲得額外補(bǔ)償?shù)取Ｍㄟ^愛爾蘭1997年和2014年的兩份調(diào)查可以看出醫(yī)生和藥師對于仿制藥的信任程度在逐漸提升，這與愛爾蘭政府的積極努力密不可分。作為開具處方者，醫(yī)生對仿制藥的態(tài)度是推行仿制藥發(fā)展的至關(guān)重要的一環(huán)。醫(yī)生在擔(dān)憂仿制藥的質(zhì)量和療效的同時，應(yīng)該同時考慮到原研藥高昂的價格可能造成的患者低依從性，如果患者不能購買并且不堅(jiān)持治療，就無法達(dá)到預(yù)期的治療效果。無論藥效還是質(zhì)量等各個方面藥師比醫(yī)生對仿制藥更有信心。造成這一現(xiàn)象的原因可能是藥師對仿制藥更加了解，而教育科普這一話題也在調(diào)查中不斷地被提及，醫(yī)療專業(yè)人員應(yīng)該充分集中的接受與仿制藥相關(guān)的教育[9]。另外，除了仿制藥相關(guān)知識的科普和宣傳，還可以通過調(diào)整主要利益相關(guān)者的激勵制度等方式進(jìn)一步提高仿制藥的使用率[18]。

3 患者與仿制藥的推廣使用

3.1患者對仿制藥的看法與信任程度 患者作為藥品的消費(fèi)者，接受仿制藥的意愿是推動仿制藥發(fā)展的核心要求[8，19]。但是患者對藥物尤其是仿制藥缺乏專業(yè)的認(rèn)識，導(dǎo)致部分人更信賴價格高昂的原研藥(信賴程度與患者的經(jīng)濟(jì)情況，受教育程度有關(guān))，且對仿制藥的安全性、質(zhì)量和療效有種種擔(dān)憂，從而嚴(yán)重影響仿制藥的藥效，造成用藥不依從[20]。在進(jìn)行仿制藥替代后，大約三分之一的患者表示他們會感到不安并產(chǎn)生額外的副作用[21]。挪威曾針對高血壓患者進(jìn)行半問卷式調(diào)查，參與調(diào)查的所有患者均不認(rèn)為仿制藥可以等效替代原研藥。調(diào)查者發(fā)現(xiàn)患者對于仿制藥的接受程度與年齡、經(jīng)濟(jì)情況相關(guān)，年齡越小對仿制藥的接受程度越大(50歲以下比≥70歲患者接受可能性高3.7倍)。如果沒有價錢差異，41%的患者表示不會使用仿制藥替代原研藥[8]。相關(guān)人員認(rèn)為，患者所報告的仿制藥的大部分問題都是由患者自己設(shè)想的[9]。對原研藥的熟悉和信任以及對仿制藥的誤解導(dǎo)致了患者對仿制藥的消極看法，比如藥物的質(zhì)量和藥效會受到低價格的影響[22]，諸如此類的心理因素致使患者在使用仿制藥的時候會產(chǎn)生反安慰劑效應(yīng)。具有較高教育水平的消費(fèi)者接受仿制藥的程度更高，同時收入較低的患者對仿制藥更加不信任[23]。在美國，2007年以前對患者進(jìn)行的全國調(diào)查發(fā)現(xiàn)約三分之二的患者愿意使用醫(yī)生推薦的仿制藥，60%患者同意他們的藥師使用仿制藥替換處方中的名牌藥；相比之下，2016年的調(diào)查問卷顯示，90%患者同意藥師使用仿制藥[24]。盡管大多數(shù)患者認(rèn)為原研藥物成本高，并且非常認(rèn)同仿制藥的價值，但表示自己會優(yōu)先使用仿制藥的大約只有三分之一，同時大約四分之一到三分之一的人不同意政府或保險公司制定促進(jìn)仿制藥物推廣使用的政策[25]。

3.2分析調(diào)查結(jié)果并提出解決方案 顯而易見，患者使用仿制藥的主要原因是相比原研藥更低的價格。他汀類藥物仿制藥在美國推行較為成功，且使用仿制藥的患者用藥依從性高于原研藥，因此提高了心血管疾病的治愈率[26]，這一現(xiàn)象的原因可能是醫(yī)保政策對仿制藥的報銷力度大以及仿制藥本身的價格優(yōu)勢。雖然有一定數(shù)量的國家在處方調(diào)配時鼓勵或強(qiáng)制藥師使用仿制藥替代原研藥，但大部分國家都要求藥師在進(jìn)行替換時需征得患者同意，尤其是一些具有狹窄治療指數(shù)的藥物[27]。因此，提高患者對仿制藥的信心至關(guān)重要?；颊邔︶t(yī)生具有高度信任，加強(qiáng)醫(yī)生對仿制藥的認(rèn)知可以對仿制藥的消費(fèi)者產(chǎn)生積極影響[22]。在醫(yī)生和藥師的引導(dǎo)肯定下患者會更認(rèn)可仿制藥，同意使用仿制藥替換原研藥，醫(yī)生是否普及仿制藥相關(guān)信息和患者是否使用仿制藥二者之間有明確的統(tǒng)計相關(guān)性，由此醫(yī)療衛(wèi)生人員如醫(yī)生和藥師應(yīng)該盡可能逐個接觸每個患者并進(jìn)行仿制藥相關(guān)說明[10]。

4 中國仿制藥現(xiàn)狀以及未來發(fā)展思考

4.1中國仿制藥發(fā)展現(xiàn)狀概括 中國是發(fā)展中國家，屬于人口大國，人均醫(yī)療資源相比發(fā)達(dá)國家較為緊張。目前，中國已進(jìn)入人口老齡化社會，人口老齡化伴隨著醫(yī)療費(fèi)用的快速增長，給中國醫(yī)療體制帶來了巨大的挑戰(zhàn)。2014年底，我國65歲以上的老年人超過1.3億人，65歲以上老年人慢性病患病率約為53%，醫(yī)療費(fèi)用支出占醫(yī)療總費(fèi)用30%～35%[28]。慢性病，老年人常見病等用藥數(shù)量隨著人口老齡化而增加，加劇了醫(yī)療負(fù)擔(dān)。仿制藥生產(chǎn)成本較原研藥低，可以降低醫(yī)療支出、提高藥品可及性、提升醫(yī)療服務(wù)水平等，在緩解醫(yī)療負(fù)擔(dān)中起到重要作用，推廣迫在眉睫。但早期的仿制藥國產(chǎn)處方、工藝落后，評價機(jī)制不完善，使部分安全無效藥品在市場銷售使用[29-30]。造成中國早期仿制藥市場魚龍混雜，質(zhì)量參差不齊的現(xiàn)象。

近幾年，國家實(shí)行相關(guān)政策[31]，仿制藥一致性評價全面展開，仿制藥的質(zhì)量在逐漸提升并與國際接軌。在把控仿制藥質(zhì)量的同時，人們對于仿制藥的態(tài)度觀點(diǎn)同樣需要重視。2014年丁香園曾有一份針對仿制藥態(tài)度的調(diào)查，參與調(diào)查的2185名醫(yī)務(wù)工作者中，87.5%的人認(rèn)為原研藥質(zhì)量更好[32]。在中國大力推行仿制藥一致性評價后，沒有類似仿制藥的概念在患者中是否普及或患者對于仿制藥的態(tài)度(依從性)等相關(guān)調(diào)查。也沒有針對醫(yī)生對仿制藥了解的相關(guān)調(diào)查，無法得知醫(yī)務(wù)工作者對于仿制藥的態(tài)度是否轉(zhuǎn)變。

4.2仿制藥未來發(fā)展展望 仿制藥的定價以及醫(yī)療保險等政府政策的支持，可以促進(jìn)仿制藥的使用。但大眾消費(fèi)心理普遍存在“一分錢一分貨”這一觀念，堅(jiān)信貴的就是好的，并把同樣的心理運(yùn)用于對原研和仿制藥物的選擇，實(shí)則是對仿制藥相關(guān)知識缺乏所致。針對這一現(xiàn)狀，筆者認(rèn)為通過提高全民受教育程度以及更好的與患者溝通，專業(yè)人士的相關(guān)知識普及，證明仿制藥的安全性和有效性，可以有效改善仿制藥的信任度和使用情況。

國外有假設(shè)稱高昂的藥價和患者的低依從性存在一致性的關(guān)系[33-35]，價格低廉的仿制藥可以在經(jīng)濟(jì)方面加大患者的依從性，降低疾病復(fù)發(fā)率。在中國，由于仿制藥的質(zhì)量存在差異，導(dǎo)致部分患者更加傾向于原研藥，由此推測仿制藥質(zhì)量的提升，會促進(jìn)我國藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)和醫(yī)療體系的良性發(fā)展。有些國家的醫(yī)保規(guī)定如果醫(yī)生認(rèn)為可以使用仿制藥替代而患者拒絕使用時，患者自身需要支付更多的藥物費(fèi)用[8]，促使經(jīng)濟(jì)條件有限的患者無論相信仿制藥與否，都不得不使用仿制藥。筆者認(rèn)為這不失為一種推進(jìn)仿制藥使用的方法，但弊端是可能會對患者的用藥依從性造成影響。結(jié)合上文所述國外仿制藥發(fā)展現(xiàn)狀，利用價格優(yōu)勢和獎勵政策推行仿制藥的確可以取得一定的效果，但最根本的還是人們對仿制藥的認(rèn)知和信任，在仿制藥的替換使用上我們要走的路還很長。

國外醫(yī)務(wù)工作者中，藥師支持仿制藥的比例最大，一方面是因?yàn)閲獬墒斓尼t(yī)療體系，另一方面歸功于其藥師的培養(yǎng)體系。醫(yī)務(wù)人員除了接受業(yè)務(wù)范圍內(nèi)的知識技能培訓(xùn)外，還應(yīng)該掌握與患者溝通的技巧，例如英國德蒙福特大學(xué)藥學(xué)系教學(xué)側(cè)重點(diǎn)之一為如何與患者交流[36]。另外，我國的藥師培訓(xùn)體系與國外相比未形成統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，缺乏針對性和連續(xù)性[37]。針對以上因素改善醫(yī)務(wù)人員的教育培養(yǎng)方式，會對仿制藥的進(jìn)一步推廣產(chǎn)生正面影響。

5 結(jié)束語

中國為仿制藥大國，應(yīng)該重視仿制藥的使用和知識普及，提高患者對于仿制藥的了解和依從性，實(shí)現(xiàn)患者因經(jīng)濟(jì)原因被動使用仿制藥到患者因信任而主動使用仿制藥的轉(zhuǎn)變，減輕醫(yī)療體系負(fù)擔(dān)。同時對醫(yī)藥工作者進(jìn)行調(diào)研，明確醫(yī)生和藥師對于仿制藥的態(tài)度觀點(diǎn)，便于有針對性的進(jìn)行教育。這一過程的實(shí)現(xiàn)，不僅需要所有醫(yī)療工作者的努力，還需要廣泛的社會普及，制藥行業(yè)提高仿制藥質(zhì)量。