陳海莉，鐘晗，崔敏，樂可佳，趙旭霽

(1.中國人民解放軍陸軍第八十三集團(tuán)軍醫(yī)院藥劑科，新鄉(xiāng) 453000；2.上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬仁濟(jì)醫(yī)院藥學(xué)部，上海 200127；3.上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬仁濟(jì)醫(yī)院呼吸科，上海 200127)

吸入制劑是指藥物以特殊的裝置進(jìn)行給藥，經(jīng)呼吸道深部、腔道、黏膜等發(fā)揮全身或局部作用的藥物制劑。目前慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructive pulmonary disease，COPD)全球防治策略、哮喘管理和預(yù)防的全球策略均推薦吸入制劑治療作為COPD、哮喘等呼吸道疾病的首選治療方法[1-5]。吸入制劑可使藥物以較高濃度到達(dá)作用部位，起效迅速，使用方便，避免肝臟首關(guān)效應(yīng)，減少全身給藥可能產(chǎn)生的不良反應(yīng)。但由于患者年齡老年化，僅17%慢病患者有好的藥物使用依從性[6]，而當(dāng)需要使用吸入裝置時，患者依從性會進(jìn)一步下降。因此，不僅影響患者疾病的控制，也不利于醫(yī)生對患者用藥方案的調(diào)整。筆者通過對呼吸科門診患者進(jìn)行吸入制劑的宣教和宣教后6個月進(jìn)行電話隨訪問卷調(diào)整，回顧性地調(diào)查患者吸入制劑治療的依從性情況，調(diào)研內(nèi)容涉及患者的基本信息以及用藥情況，通過分析獲得影響依從性的相關(guān)因素，為今后完善吸入制劑依從性的有效干預(yù)措施提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1臨床藥師的資格 由取得國家衛(wèi)生部臨床藥師資格證的5位臨床藥師經(jīng)主任藥師系統(tǒng)培訓(xùn)學(xué)習(xí)吸入裝置的作用原理、具體操作步驟和注意事項；采用模擬宣教形式測試培訓(xùn)，5位臨床藥師均通過測試，取得呼吸科門診合理用藥指導(dǎo)資格。

1.2臨床資料 2017年4—10月呼吸科門診就診并使用吸入制劑的124例患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合哮喘、COPD及其他慢性呼吸道疾病診斷。②填寫知情同意書，自愿參加本研究。如果以上任何一項回答為“否”，則不能進(jìn)入研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：①中重度認(rèn)知障礙；②嚴(yán)重運(yùn)動障礙；③妊娠或哺乳期婦女；④合并心力衰竭或腫瘤等終末期疾??；⑤正在參加其他臨床研究的受試者。如果以上任何一項回答為“是”，則不能進(jìn)入研究。

1.3方法

1.3.1患者信息 調(diào)研調(diào)查入組124例患者門診處方信息，由臨床藥師對其性別、年齡、吸煙史、咳嗽咯痰、有無合并基礎(chǔ)疾病，例如高血壓、糖尿病、甲狀功能亢進(jìn)癥(甲亢)等；最后進(jìn)行依從性的評分，同時進(jìn)行本次就診吸入制劑的使用類別、使用次數(shù)進(jìn)行登記，最后進(jìn)行吸入制劑使用方法和依從性的的宣教。其中依從性評分，根據(jù)Morisky[7-8]用藥依從性量表(MMAS-8)評價：得分<6為依從性低，得分6～7為依從性中等，得分為8為依從性高。采用問卷進(jìn)行面談和電話隨訪，講明調(diào)查意圖，對患者或了解患者情況的家屬進(jìn)行提問。調(diào)查問卷主要涉及Morisky評分量表8個方面的內(nèi)容：①您是否會忘記服藥；是0分，否1分；②您是否有時會因為其他原因不服藥；是0分，否1分；③當(dāng)你服藥自覺癥狀更糟糕時，是否自行減藥或停藥；是0分，否1分；④當(dāng)你旅行或離家時是否會忘記帶藥；是0分，否1分；⑤你昨天服藥了嗎；是1分，否0分；⑥當(dāng)你自覺癥狀好轉(zhuǎn)時，是否會自行停藥；是0分，否1分；⑦你是否覺得堅持藥物治療方案有困難；是0分，否1分；⑧你多久會有一次忘記服用藥物；從不1分，偶爾0.75分，有時0.5分，經(jīng)常0.25分，所有時間0分。6個月后進(jìn)行電話隨訪問卷調(diào)查。

1.3.2統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 20.0版統(tǒng)計軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計分析，非參數(shù)單因素分析采用秩和檢驗，多因素分析采用Logistic回歸，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1患者依從性情況調(diào)查 6個月后進(jìn)行電話問卷隨訪調(diào)查，124例患者中共隨訪108例，其中年齡為：19～89歲，隨訪率達(dá)87.1%，其中高依從性29例，中依從性59例，低依從性20例。合并基礎(chǔ)疾病26例，占總回訪人數(shù)24.1%。入選患者使用吸入制劑為布地奈德福莫特羅粉吸入劑(budesonide and formoterol fumarate powder for inhalation，BFPI)、沙美特羅替卡松粉吸入劑(salmeterol xinafoate and fluticasone propionate powder for inhalation，SFPI)、噻托溴銨粉吸入劑(tiotropium bromide powder for inhalation，TBPI)，其中有3例患者聯(lián)合使用2種吸入制劑。

2.2吸入制劑依從性影響因素的單因素分析 根據(jù)MMAS-8評分將患者的依從性分為高、中、低。分別對性別、年齡、吸煙史、合并基礎(chǔ)疾病、咳嗽咯痰、急性加重次數(shù)/6個月、吸入裝置、每天使用次數(shù)、宣教前后依從性評分進(jìn)行單因素分析，其中年齡分為<65歲、≥65歲。結(jié)果見表1。經(jīng)檢驗發(fā)現(xiàn)，不同性別、咳嗽咯痰、加重次數(shù)/6個月、合并基礎(chǔ)疾病、不同的吸入裝置、每天使用次數(shù)、宣教患者吸入制劑的依從性差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。不同年齡和吸煙史對依從性差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

表1 吸入制劑依從性影響因素的單因素分析

Tab.1SinglefactoranalysisonthefactorsinfluencingInhalation'sadherence

項目低依從性中依從性高依從性Pχ2/t性別0.00111.289 男164411 女41518年齡0.832 <65歲132917 ≥65歲73012吸煙史81690.802 使用前咳嗽咯痰416130.0493.865 急性加重次數(shù)0.0334.547 ≤1次185521 ≥2次248合并基礎(chǔ)疾病111140.0038.974 吸入裝置0.00311.558 BFPI13395 SFPI143 TBPI61618每天使用次數(shù)0.0087.015 1次61618 ≥2次144311宣教0.000-10.060 宣教前65349 宣教后205929

2.2吸入制劑依從性影響因素的多因素分析 在單因素的基礎(chǔ)上，將依從性作為因變量，性別、咳嗽咳痰、加重次數(shù)/6個月、合并基礎(chǔ)疾病、不同的吸入裝置、每天使用次數(shù)、宣教為自變量進(jìn)行Logistic回歸分析，篩選影響因素。結(jié)果見表2。合并疾病、使用裝置、性別、急性加重次數(shù)是吸入制劑依從性的主要影響因素(P<0.05)。

表2 吸入制劑依從性影響因素的多因素分析

Tab.2Multiplefactoranalysisonthefactorsinfluencinginhalation'sadherence

因素標(biāo)準(zhǔn)系數(shù)Pt篩選出的因素 合并基礎(chǔ)疾病-0.3430.000-3.816 吸入裝置0.2160.0172.551 性別-0.2500.005-2.648 急性加重次數(shù)2000.0392.251剔除的因素 每天使用次數(shù)0.0780.435 咳嗽咳痰0.1090.276

2.3不同吸入裝置依從性的影響因素 調(diào)查中使用BFPI 57例，使用SFPI 8例，TBPI 40例，其中聯(lián)合使用3例，由于使用人數(shù)較少，故將其剔除后，對不同的吸入裝置進(jìn)行兩兩方差分析，結(jié)果見表3。TBPI的依從性高于BFPI，兩者差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。

表3 不同吸入裝置對依從性的影響

Tab.3Effectofdifferentinhalationdevicesonpatients’adherence

不同吸收裝置均值差標(biāo)準(zhǔn)誤差PtBFPISFPI-0.277960.363020.446BFPITBPI-0.580460.198320.004-2.936SFPITBPI-0.302500.372390.419

3 討論

吸入給藥的方法現(xiàn)已廣泛應(yīng)用于呼吸系統(tǒng)疾病治療，是目前哮喘和慢性阻塞性肺疾病治療的首選給藥途徑。臨床藥師通過在此次門診患者吸入制劑的用藥指導(dǎo)和電話隨訪問卷中發(fā)現(xiàn)患者依從性的影響因素主要有使用裝置、性別、急性加重次數(shù)、合并基礎(chǔ)疾病，而合并基礎(chǔ)疾病依從性差的原因可能是由于合并癥的患者所需服用藥物種類多，患者往往會選擇服用自認(rèn)為相對必要的藥物，從而忽略吸入制劑的使用。由于吸入制劑使用的特殊性，各種裝置間差異較大。因此，患者很難有效掌握正確的用藥方式，導(dǎo)致依從性差，從而使疾病不能很好控制。BFPI與TBPI裝置在依從性大小方面差異顯著，可能是由于BFPI裝置在使用時，需旋轉(zhuǎn)時握住中間部分和吸嘴旋轉(zhuǎn)，無法旋出藥粉，或者旋轉(zhuǎn)時容器沒有豎直，導(dǎo)致藥物劑量不準(zhǔn)確且每天需要2次的規(guī)律使用[9]，而TBPI為長效制劑，每天只需要使用1次，且不需要裝置的旋轉(zhuǎn)和豎直?；颊邔ο嚓P(guān)藥物的特點(diǎn)、療效、不良反應(yīng)、合理選用等普遍存在認(rèn)識不足，尤其是吸入制劑的技術(shù)對多數(shù)患者有一點(diǎn)難度，這些均可能導(dǎo)致患者用藥不合理，治療依從性差，從而影響療效?？梢娪盟幹笇?dǎo)對提高患者依從性的重要性，這與筆者在隨訪中對宣教做依從性的調(diào)查分析也是一致的。患者癥狀如咳嗽咳痰等對吸入制劑依從性多回歸分析無明顯影響，而加重次數(shù)明顯影響依從性，這與其他研究相似[10-11]。分析原因可能是急性發(fā)作次數(shù)頻繁導(dǎo)致患者日常生活質(zhì)量水平差，治療時間長但得不到預(yù)期的緩解影響患者對治療的信心，從而導(dǎo)致患者依從性欠佳的原因之一。此外有研究發(fā)現(xiàn)吸入制劑患者依從性差的原因跟患者的學(xué)歷、收入、病程長短、對疾病的認(rèn)識等有顯著性影響[12]。由于本次調(diào)查納入的樣本量小、隨訪時間短，并且調(diào)查依從性的原因存在一定缺陷，例如性別是依從性的影響因素，被調(diào)查對象多為男性患者；以及疾病的診斷未做詳細(xì)調(diào)研，不能更全面反映更多的問題。因此，今后在呼吸科吸入裝置合理用藥指導(dǎo)和用藥依從性方面需要更大樣本量，更長時間隨訪的研究去探討、分析問題，解決問題，為臨床合理用藥提供更好的參考。