楊玨，李羚，陸燕紅，曹丹丹，王燕，陳艷華

(江蘇省無錫市兒童醫(yī)院1.藥學部；2.呼吸內(nèi)科，無錫 214000)

吸入用糖皮質(zhì)激素(inhaled corticosteroids，ICS)是治療氣道急、慢性炎癥的常用藥物[1]，其中布地奈德混懸液以其可靠療效、良好安全性和易操作性，在我院臨床獲得廣泛應用。霧化吸入藥物可以直接作用于氣道黏膜，局部作用強，首過代謝率高[2]，與全身給藥途徑方式(如糖皮質(zhì)激素)相比，潛在的不良反應少。但仍有部分吸入用糖皮質(zhì)激素通過肺部和口腔的吸收進入血液循環(huán)。故治療期間，少數(shù)患者可能出現(xiàn)一些全身類固醇治療的不良反應，如腎上腺功能亢進、骨密度降低及腎上腺抑制等，其他還有如口腔念珠菌感染、聲音嘶啞等，極個別會出現(xiàn)速發(fā)或遲發(fā)的過敏反應、精神癥狀等[2]。為了解和促進我院臨床合理應用吸入用布地奈德混懸液，現(xiàn)抽取門急診使用吸入用布地奈德混懸液處方1000張進行回顧性分析。

1 點評方法

1.1資料來源 2018年4月份門急診處方中共有7 516張使用吸入用布地奈德混懸液，占總處方數(shù)77 710張的9.67%，應用HYGEA臨床用藥監(jiān)控系統(tǒng)軟件，隨機抽取2018年4月份門急診處方使用布地奈德混懸液7516張中1000張?zhí)幏?，應用回顧性分析的方法，通過Excel表格統(tǒng)計1000張?zhí)幏娇剖曳植?、患兒年齡分布、臨床診斷分布情況，并對處方的用藥適應證、藥物選擇、給藥途徑、用法用量、療程、藥物相互作用、配伍禁忌等進行點評分析。

1.2評價的標準與方法 根據(jù)吸入用布地奈德混懸液說明書[2]、國內(nèi)外相關指南共識[1，3-8]等循證資料制定本院吸入用布地奈德混懸液臨床應用指導意見，并經(jīng)醫(yī)院藥事管理與藥物治療學委員會討論通過。以指導意見作為點評依據(jù)(表1)，對布地奈德混懸液使用的合理性進行分析評價。指導意見具體內(nèi)容如下：①布地奈德混懸液的主要適應證為：支氣管哮喘。其他疾病如毛細支氣管炎、喘息性支氣管炎、閉塞性細支氣管炎(bronchiolitis obliterans，BO)、肺炎支原體肺炎(mycoplasma pneumoniae pneumonia，MPP)、咳嗽變異性哮喘(cough variant asthma，CVA)、急性喉氣管支氣管炎等也可適當應用布地奈德混懸液。具體用法用量、療程等內(nèi)容見表1。

表1 布地奈德在兒童相關疾病中的應用

②布地奈德混懸液可與下列藥物的霧化吸入專用制劑在同一霧化器中配伍使用：沙丁胺醇、福莫特羅、左旋沙丁胺醇、色甘酸、異丙托溴銨、乙酰半胱氨酸[3]。吸入用復方異丙托溴銨霧化溶液本身為復方制劑，尚缺乏本品與其他藥物配伍的研究，說明書指出不需要將本品與其他藥物混合在同一霧化器中使用[3，14]。

2 結果

2.1科室分布結果 見表2。結果可見，臨床上使用吸入用布地奈德混懸液主要集中在兒童普內(nèi)科、兒童急診科、兒童呼吸內(nèi)科3個科室，比例分別為55.90%，29.70%，13.40%；在對應科室總處方數(shù)中分別占2.36%，2.11%，2.75%，均高于院平均值1.29%。

表2 不同科室使用吸入用布地奈德混懸液情況

Tab.2Usageofbudesonidesuspensionforinhalationindifferentdepartments

使用科室科室總處方數(shù)/張隨機抽樣處方/張占比/%布地奈德處方占比/%兒童普內(nèi)科23 67955955.902.36兒童急診科14 07729729.702.11兒童呼吸內(nèi)科4 87613413.402.75其他科室35 078101.000.03合計77 7101000100.001.29

2.2患兒年齡分布結果 見表3。統(tǒng)計結果顯示臨床上使用吸入用布地奈德混懸液的患兒主要集中在6歲以下，占93.90%，其中0～3歲年齡段使用該藥占71.60%，4～6歲使用該藥占22.30%。

表3 使用吸入用布地奈德混懸液患兒年齡分布情況

Tab.3Agedistributionofchildrenusingbudesonidesuspensionforinhalation

年齡段處方數(shù)/張比例/%<1歲22822.801～3歲48848.80>3～6歲22322.30>6～9歲494.90>9～12歲111.10>12歲10.10合計1000100.00

2.3臨床診斷分布結果 見表4。統(tǒng)計結果顯示吸入用布地奈德混懸液應用于各種類型的肺炎、支氣管炎、急性上呼吸道感染等多達17種疾病，其中肺炎、支氣管炎、急性喘息性支氣管炎、急性喉炎/急性喉氣管炎使用該藥的比例分別為38.70%，22.90%，19.20%，12.70%；用于哮喘僅占0.30%。

表4 使用吸入用布地奈德混懸液臨床診斷分布情況

Tab.4Clinicaldiagnosisdistributionofbudesonidesuspensionforinhalation

序號臨床診斷處方/張比例/%1肺炎38738.702支氣管炎22922.903急性喘息性支氣管炎19219.204急性喉炎/急性喉氣管炎12712.705急性上呼吸道感染262.606喘息性支氣管肺炎111.107急性化膿性扁桃體炎50.508發(fā)熱40.409哮喘30.3010副鼻竇-支氣管綜合征30.3011氣管炎30.3012咳嗽30.3013毛細支氣管炎30.3014咳嗽變異性哮喘10.1015百日咳樣綜合征10.1016鼻竇炎10.1017鼻炎10.10合計1000100.00

2.4處方點評情況 使用吸入用布地奈德混懸液處方點評結果見表5。根據(jù)衛(wèi)生部《醫(yī)院處方點評管理規(guī)范(試行)》(衛(wèi)醫(yī)管發(fā)〔2010〕28號)、藥品說明書及本院吸入用布地奈德混懸液臨床應用指導意見等對1000張?zhí)幏竭M行點評并分類統(tǒng)計，發(fā)現(xiàn)臨床使用吸入用布地奈德混懸液合理性欠佳，合理處方占36.20%。不合理處方主要問題類型為超常處方和用藥不適宜處方，分別占49.70%，23.10%。具體問題見表6。

表5 使用吸入用布地奈德混懸液處方點評結果

Tab.5Resultofprescriptioncommentsofbudesonidesuspensionforinhalation

點評結論處方/張比例/%合理36236.20不合理63863.80合計1000100.00

用藥不適宜處方類型主要是有配伍禁忌、用法用量不適宜，分別占23.00%，0.10%。配伍禁忌的處方點評情況見表7。布地奈德混懸液的用量一般每次0.5～1.0 mg，急性喉氣管支氣管炎時也有研究應用每次2 mg[1]。點評時有一張?zhí)幏皆\斷支氣管肺炎，使用布地奈德混懸液每次3 mL，每天1次，用藥劑量偏大。

超常處方問題類型為無適應證用藥，占比49.70%，無適應證用藥的處方點評情況見表8。

表6 不合理處方具體情況

Tab.6Typesofunreasonableprescriptions

不合理類型與具體類型處方/張比例/%用藥不適宜處方 適應證不適宜00.00 遴選的藥品不適宜00.00 藥品劑型或給藥途徑不適宜00.00 無正當理由不首選國家基本藥物00.00 用法、用量不適宜10.10 聯(lián)合用藥不適宜00.00 重復給藥00.00 有配伍禁忌或者不良相互作用23023.00 其他用藥不適宜情況00.00合計23123.10超常處方 無適應證用藥49749.70 無正當理由開具高價藥00.00 無正當理由超說明書用藥00.00 無正當理由為同一患者同時開具00.00 2種以上藥理作用相同藥物合計49749.70

表7 四種給藥方案處方點評

方案1：布地奈德混懸液+特布他林霧化液+異丙托溴銨霧化溶液；方案2：布地奈德混懸液+沙丁胺醇霧化溶液+異丙托溴銨霧化溶液；方案3：布地奈德混懸液+復方異丙托溴銨霧化溶液，此方案患兒家長帶回自用；方案4：布地奈德混懸液單獨使用。

Regimen 1：budesonide suspension+terbutaline aerosol+ipratropium bromide solution for nebulization；Regimen 2：budesonide suspension+salbutamol atomized solution+ipratropium bromide solution for nebulization；Regimen 3：budesonide suspension+compound ipratropium bromide solution for nebulization(Take home by theparent of pediatric children and forself-use)；Regimen 4：budesonide suspension alone

有配伍禁忌的處方問題在于由于復方異丙托溴銨霧化溶液本身為復方制劑，尚缺乏本品與其他藥物配伍的研究，說明書指出不需要把本品與其他藥物混合在同一霧化器中使用[3，14]。

表8 無適應證用藥處方點評情況

Tab.8Commentsontheprescriptionswithoutindications

臨床診斷點評結論處方/張比例/%急性喘息性支氣管炎合理19219.20急性喉炎/急性喉氣管炎合理12712.70支氣管炎(伴氣喘/支原體感染)合理858.50肺炎(伴氣喘/支原體感染)合理808.00喘息性支氣管肺炎合理111.10哮喘合理30.30毛細支氣管炎合理30.30咳嗽變異性哮喘合理10.10百日咳樣綜合征合理10.10肺炎(不伴氣喘/支原體感染)無適應證用藥30730.70支氣管炎(不伴氣喘/支原體感染)無適應證用藥14414.40急性上呼吸道感染無適應證用藥262.60急性化膿性扁桃體炎無適應證用藥50.50發(fā)熱無適應證用藥40.40副鼻竇-支氣管綜合征無適應證用藥30.30氣管炎(不伴氣喘/支原體感染)無適應證用藥30.30咳嗽無適應證用藥30.30鼻竇炎無適應證用藥10.10鼻炎無適應證用藥10.10

無適應證用藥處方問題主要是將布地奈德混懸液用于肺炎(不伴氣喘/支原體感染)、支氣管炎(不伴氣喘/支原體感染)、急性上呼吸道感染、急性化膿性扁桃體炎等疾病，而查閱國內(nèi)外相關指南共識[1，3-8]等循證資料，此幾類疾病并無使用布地奈德混懸液的適應證。

3 討論

3.1布地奈德混懸液總體使用情況分析 經(jīng)統(tǒng)計，1000張使用布地奈德混懸液的處方中，兒童普通內(nèi)科、兒童急診科、兒童呼吸內(nèi)科占比較高，是布地奈德混懸液使用較集中的科室。1000張使用布地奈德混懸液的處方占總處方數(shù)1.29%，而兒童呼吸內(nèi)科、兒童普通內(nèi)科、兒童急診科的布地奈德處方占比均明顯高于平均科室布地奈德處方占比，說明布地奈德混懸液在兒童呼吸內(nèi)科、兒童普通內(nèi)科、兒童急診科使用率較高。而兒童普內(nèi)科、兒童急診科以非呼吸?？漆t(yī)生居多，故增強非呼吸?？漆t(yī)生對布地奈德混懸液的認識和了解以及準確把握布地奈德混懸液吸入治療的適應證是規(guī)范布地奈德混懸液在門急診使用的關鍵。

1000張使用布地奈德混懸液的處方中，0～3歲年齡段使用該藥的比例最高。此階段兒童免疫功能尚未健全，容易患呼吸道感染等感染性疾病，同時該年齡段患兒肝、腎功能和某些酶系統(tǒng)尚未成熟，用藥不當常可致不良反應甚至中毒，屬于用藥風險較大的一類人群[9]。為避免藥物不良事件和醫(yī)療糾紛的產(chǎn)生，醫(yī)師熟練掌握本藥適應證，準確對癥用藥是患兒用藥安全的保障。

吸入用布地奈德混懸液在兒科呼吸系統(tǒng)疾病中應用廣泛，應用此藥物的處方中的臨床診斷復雜多樣，有肺炎、支氣管炎、急性喘息性支氣管炎、急性喉炎/急性喉氣管炎、急性上呼吸道感染等多達17類臨床診斷。其中排前3位診斷為肺炎、支氣管炎和急性喘息性支氣管炎，而說明書中該藥的適應證為支氣管哮喘，無適應證用藥情況較多。

3.2處方點評情況分析 霧化吸入型糖皮質(zhì)激素是治療氣道炎癥的常用藥物，是哮喘長期控制的一線藥物[10-11]，也是兒童慢性咳嗽疾病診治的治療藥物之一[12]，在我國兒科臨床中應用廣泛，尤其是在年幼兒童。但吸入用布地奈德混懸液(商品名：普米克令舒)說明書適應證為“治療支氣管哮喘，可替代或減少口服類固醇治療，建議在其他方式給予類固醇治療不適合時應用”，限制其在臨床的應用。本文通過統(tǒng)計發(fā)現(xiàn)，在臨床治療中，應用于哮喘的比例僅為0.40%，超說明書適應證使用情況較多。而對于兒科超說明書用藥情況，目前相關管理部門未出臺相關法律、法規(guī)，醫(yī)師及患兒承擔著一定的風險[13]?，F(xiàn)為保證患兒合理、安全用藥，同時規(guī)避醫(yī)療風險，藥學部通過查閱國內(nèi)外相關指南共識[1，3-8]等循證資料及布地奈德混懸液藥品說明書[2]草擬本院吸入用布地奈德混懸液臨床應用指導意見，并經(jīng)醫(yī)院藥事管理與藥物治療學委員會討論通過。指導意見將吸入用布地奈德混懸液的適應證擴大為：支氣管哮喘。其他疾病如毛細支氣管炎、喘息性支氣管炎、BO、MPP、CVA、急性喉氣管支氣管炎等也可適當應用布地奈德混懸液，而對于布地奈德混懸液的配伍情況也做了規(guī)定，布地奈德混懸液可與下列藥物的霧化吸入專用制劑在同一霧化器中配伍使用：沙丁胺醇、福莫特羅、左旋沙丁胺醇、色甘酸、異丙托溴銨、乙酰半胱氨酸[3]。吸入用復方異丙托溴銨霧化溶液本身為復方制劑，尚缺乏本品與其他藥物配伍的研究，說明書指出不需要把本品與其他藥物混合在同一霧化器中使用[3，14]。根據(jù)此指導意見及衛(wèi)生部《醫(yī)院處方點評管理規(guī)范(試行)》(衛(wèi)醫(yī)管發(fā)〔2010〕28號)作為點評依據(jù)，對抽取的1000張?zhí)幏竭M行點評分析，點評結果如下。

3.2.1用藥不適宜處方 不合理處方占63.80%，類型主要是用藥不適宜處方及超常處方。不適宜處方主要是布地奈德混懸液及復方異丙托溴銨霧化溶液一起配伍使用，該給藥方案均為患兒家長帶回家自行霧化用藥。家庭霧化治療因具有避免交叉感染、患兒更配合、治療更及時等優(yōu)點，受到患兒家屬的歡迎[1]。但本院家庭霧化的給藥方案主要是布地奈德混懸液+復方異丙托溴銨。復方異丙托溴銨說明書[14]中明確提示該藥不能與其他藥品混在同一霧化器中使用，但兩藥分開單獨霧化，治療時間延長，患兒不易配合，造成目前臨床中仍然將兩種藥物混在一個容器中同時霧化。還有0.10%為布地奈德混懸液超劑量使用。布地奈德混懸液的用量一般每次0.5～1.0 mg，急性喉氣管支氣管炎時也有研究應用每次2 mg[1]。點評時發(fā)現(xiàn)有一張?zhí)幏皆\斷支氣管肺炎，使用布地奈德混懸液每次1.5 mg，每天1次，用藥劑量偏大。針對這些問題，下一步藥學部將把點評結果及時反饋給臨床，并組織相關醫(yī)務人員參加霧化治療的注意事項培訓，以提高醫(yī)務人員的布地奈德混懸液處方合理率，并通過微信平臺推送家庭霧化宣教知識，在門診藥房窗口滾動播放家庭霧化標準視頻，以提高患兒家庭霧化的合理應用。

3.2.2超常處方 依據(jù)本院制定的布地奈德混懸液臨床應用指導意見，對1000張布地奈德混懸液的處方進行點評，發(fā)現(xiàn)仍有49.70%為無適應證用藥處方。主要問題是診斷為不伴氣喘/支原體感染的肺炎、不伴氣喘/支原體感染支氣管炎、急性上呼吸道感染、急性化膿性扁桃腺炎、發(fā)熱、咳嗽、鼻竇炎、鼻炎等使用布地奈德混懸液治療。而對上述疾病使用布地奈德混懸液治療的療效尚未確定[4-6]。有研究表明吸入型糖皮質(zhì)激素的使用會增加罹患非結核分枝桿菌肺疾病的風險[15]。且使用吸入型糖皮質(zhì)激素治療期間仍有少數(shù)患者可能出現(xiàn)一些全身類固醇治療的不良反應，如腎上腺功能亢進、骨密度降低及腎上腺抑制等，還有其他如口腔念珠菌感染、聲音嘶啞等，極個別會出現(xiàn)速發(fā)或遲發(fā)的變態(tài)反應、精神癥狀等[3，7]。故臨床醫(yī)生在開具布地奈德混懸液時應嚴格把握適應證，避免無指征用藥，以減少患者經(jīng)濟負擔，降低不良反應的發(fā)生率。

綜上所述，吸入用布地奈德混懸液在兒童醫(yī)院門急診應用廣泛，特別是嬰幼兒使用該藥比例較高，但仍存在無適應證用藥和不恰當?shù)呐湮榍闆r，有一定的安全隱患。藥學部作為醫(yī)院合理用藥的核心部門之一，應充分履行好自己的職責，及時對一些不合理用藥的現(xiàn)象采取必要的干預措施，保障兒童的用藥安全。