解素勇 保定市第四中心醫(yī)院疼痛科，河北省唐縣 072350

硬膜外麻醉分娩鎮(zhèn)痛是目前應(yīng)用最為廣泛的分娩鎮(zhèn)痛方法之一，效果確切，對(duì)母嬰影響小，保持產(chǎn)婦清醒主動(dòng)配合，常見(jiàn)的并發(fā)癥是意外穿破硬脊膜,發(fā)生率可達(dá)1%[1],由于產(chǎn)婦脊柱生理解剖的特點(diǎn)及穿刺時(shí)伴有宮縮疼痛,不慎穿破硬脊膜概率明顯增高[2]。2018年我院發(fā)生1例硬膜外麻醉分娩鎮(zhèn)痛穿破硬脊膜后頭痛，使用硬膜外自體血補(bǔ)丁的方法治療PDPH后頭痛癥狀取得良好效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 病例資料

產(chǎn)婦，23歲，體重：60kg，身高：155cm，診斷:孕足月、臍帶繞頸，宮頸擴(kuò)張2cm，宮縮強(qiáng)度30s/3m，VAS評(píng)分8分，無(wú)特殊疾病史，輔助檢查無(wú)明顯異常。經(jīng)助產(chǎn)士宣教自愿選擇分娩鎮(zhèn)痛，向產(chǎn)婦交代分娩鎮(zhèn)痛風(fēng)險(xiǎn)并簽署分娩鎮(zhèn)痛知情同意書(shū)。麻醉操作前常規(guī)留置針建立靜脈通道靜復(fù)方氯化鈉注射液，產(chǎn)婦左側(cè)臥位，常規(guī)碘酒、酒精消毒，于L3～4間隙正中入路硬膜外穿刺(硬膜外穿刺包：金鄉(xiāng)縣山陽(yáng)醫(yī)療器械有限公司)，穿刺遇到突破黃韌帶后拔出針芯，腦脊液快速流出，立即退針，詢問(wèn)產(chǎn)婦無(wú)不適反應(yīng)，改行L4～5間隙穿刺，穿刺順利，向尾端置管2cm，回吸無(wú)血無(wú)液，注入1%利多卡因2ml，無(wú)腰麻體征遂注入0.1%羅哌卡因(舒芬太尼0.5μg/ml)5ml，觀察5min，無(wú)腰麻體征，再次注入0.1%羅哌卡因(舒芬太尼0.5μg/ml)5ml，5min后產(chǎn)婦下肢輕度麻木，下肢活動(dòng)不受限制，接電子鎮(zhèn)痛泵[0.1%羅哌卡因(舒芬太尼0.5μg/ml)]，設(shè)定持續(xù)量3ml/h，bloss 3ml，間隔時(shí)間30min。鎮(zhèn)痛2h產(chǎn)婦疼痛加重不能忍受，VAS評(píng)分6分，立即給予自控1次3ml，5min無(wú)緩解，持續(xù)量5ml/h，bloss 5ml，自控給藥5ml，疼痛緩解VAS評(píng)分3分，自鎮(zhèn)痛開(kāi)始至胎兒娩出歷時(shí)5h 30min。分娩結(jié)束后自硬膜外導(dǎo)管給予0.9%氯化鈉注射液20ml，預(yù)防頭痛[2]，拔出硬膜外導(dǎo)管，囑其去枕平臥8h，多飲水，適度補(bǔ)液。觀察48h產(chǎn)婦無(wú)明顯不適，出院。產(chǎn)后第4天返回醫(yī)院婦產(chǎn)科訴坐位及站立時(shí)枕部及項(xiàng)部疼痛，影響哺乳，產(chǎn)科醫(yī)師電話聯(lián)系我科會(huì)診，產(chǎn)婦癥狀符合PDPH的診斷，向家屬及產(chǎn)婦本人交代治療方法，要求使用快速有效的自體血治療。輪椅推入產(chǎn)房，左側(cè)臥位于L2～3間隙正中入路硬膜外穿刺成功，針口斜面向尾側(cè)注入左肘靜脈自體血15ml[3-4],注入10ml時(shí)產(chǎn)婦自訴腰部疼痛，暫停注射緩解，緩慢注入余量5ml。拔出穿刺針，平臥30min，觀察產(chǎn)婦無(wú)明顯不適，輪椅推回病房，此時(shí)詢問(wèn)產(chǎn)婦疼痛明顯緩解VAS評(píng)分2～3分，囑其口服雙氯芬酸鈉緩釋片0.1g，1次/d， 第4天回訪訴左大腿內(nèi)側(cè)疼痛，活動(dòng)不受限，囑其繼續(xù)口服雙氯芬酸鈉緩釋片，適度下肢功能鍛煉，第15天回訪疼痛消失。

2 討論

由于產(chǎn)婦懼怕分娩過(guò)程中產(chǎn)生的劇烈疼痛，分娩鎮(zhèn)痛被越來(lái)越多的產(chǎn)婦所接受，通過(guò)硬膜外麻醉分娩鎮(zhèn)痛，產(chǎn)婦可以在微弱的疼痛甚至無(wú)痛中完成分娩。目前硬膜外麻醉分娩鎮(zhèn)痛是國(guó)內(nèi)應(yīng)用最為廣泛也是最主要的分娩鎮(zhèn)痛方法[5]，由于產(chǎn)婦特殊的生理特點(diǎn),穿破硬脊膜及發(fā)生頭痛概率增加，它不僅給產(chǎn)婦帶來(lái)精神壓力和痛苦,還會(huì)延長(zhǎng)產(chǎn)后康復(fù)時(shí)間。主要表現(xiàn)為前額、枕部疼痛或彌漫性頭痛，疼痛性質(zhì)為鈍痛或波動(dòng)性痛[6]。硬膜外穿破硬脊膜所致頭痛具體機(jī)制目前尚不完全清楚，可能與硬脊膜膜穿破后腦脊液外漏過(guò)多，直立或坐位時(shí)，引起顱壓下降，腦組織失去CSF的支撐，在重力作用下?tīng)坷B內(nèi)對(duì)痛覺(jué)敏感的結(jié)構(gòu)包括：硬腦膜、顱神經(jīng)和血管引起各種癥狀[7]。有研究表明硬膜外腔注入0.9%氯化鈉注射液后短時(shí)間可增加硬膜外腔的壓力,減少CSF外漏可有效降低頭痛的發(fā)生率[2]。本例產(chǎn)婦分娩結(jié)束后硬膜外腔注射0.9%氯化鈉注射液20ml,預(yù)防硬膜外穿破后頭痛，起到一定作用，但未能完全避免頭痛的發(fā)生。茶堿(氨茶堿)可收縮腦血管，治療MPH，但由于市場(chǎng)供應(yīng)問(wèn)題本例未能采用。硬膜外腔注射自體血15ml，有效的緩解硬膜外穿破后頭痛[3-4],其相關(guān)的文獻(xiàn)較少，本例穿刺過(guò)程中出現(xiàn)腰痛及術(shù)后下肢疼痛，可能是血液外溢椎間孔刺激神經(jīng)根引起，緩慢分次注射及減少注射容量可能會(huì)減輕其發(fā)生，目前缺乏相關(guān)的研究。硬膜外腔自體血補(bǔ)丁后幾分鐘內(nèi)患者的頭痛常迅速緩解，硬膜外腔自體血補(bǔ)丁的作用機(jī)制目前不十分明確，可能由于血液對(duì)硬腦膜和脊髓的壓迫，使椎管內(nèi)蛛網(wǎng)膜下腔內(nèi)的CSF向頭部轉(zhuǎn)移，減輕了對(duì)腦血管和神經(jīng)的牽拉及顱內(nèi)血管的擴(kuò)張效應(yīng)；硬膜外腔注入自體血血液凝集，達(dá)到迅速封閉硬脊膜破孔,從而減少或停止腦脊液溢漏，有效維持顱內(nèi)壓[7-8]。

本例結(jié)果表明,硬膜外麻醉中意外穿破硬膜后進(jìn)行血補(bǔ)丁治療頭痛迅速緩解,硬膜外自體血充填可有效治療硬膜意外穿破后頭痛的發(fā)生,并可明顯地縮短頭疼的消失時(shí)間，但對(duì)于其治療劑量、治療操作方法及其治療的相關(guān)并發(fā)癥有待進(jìn)一步研究。