師紅立 劉 兵 陳金剛 王宏林 天津市濱海新區(qū)大港醫(yī)院骨科 300270

踝關(guān)節(jié)損傷是創(chuàng)傷骨科常見(jiàn)病，多伴有外踝及周?chē)g帶損傷。其中合并內(nèi)側(cè)三角韌帶損傷占10%～15%[1]。臨床上常采用切開(kāi)復(fù)位鋼板螺釘固定外踝及后踝骨折，恢復(fù)下脛腓聯(lián)合解剖關(guān)系。但對(duì)于是否修復(fù)三角韌帶，仍存在爭(zhēng)議。本科室采用帶線錨釘聯(lián)合鋼板螺釘治療合并內(nèi)側(cè)三角韌帶斷裂的踝關(guān)節(jié)骨折，效果滿(mǎn)意，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取本科室2012年6月—2016年8月收治合并內(nèi)側(cè)三角韌帶損傷的踝關(guān)節(jié)骨折患者25例，男17例，女8例，年齡25～67歲，平均年齡46.6歲。扭傷14例，高處墜落5例，車(chē)禍4例，摔傷2例。按照Lauge-Hansen 分類(lèi)：旋后外旋型Ⅳ度13例；旋前外旋型Ⅲ度2例，Ⅳ度8例；旋前外展型Ⅲ度 2例。所有患者均為新鮮損傷。傷后至手術(shù)時(shí)間：2h～10d。

1.2 手術(shù)方法 采用連續(xù)硬膜外麻醉，患肢使用氣囊止血帶。首先探查內(nèi)側(cè)三角韌帶，以?xún)?nèi)踝尖下約1cm為中心，切約6cm弧形切口，依次切開(kāi)皮膚及皮下組織、屈肌支持帶，切開(kāi)脛后肌腱鞘并向后牽開(kāi)肌腱，暴露三角韌帶的淺層和深層，注意保護(hù)大隱靜脈和隱神經(jīng)。根據(jù)三角韌帶深層損傷的不同位置置入錨釘，對(duì)于起止點(diǎn)斷裂者，于內(nèi)踝丘間溝、后丘韌帶起點(diǎn)處或距骨韌帶撕脫處置入1枚5.0mm帶線錨釘。中間斷裂者，在內(nèi)踝和距骨內(nèi)側(cè)分別置入1枚錨釘。然后應(yīng)用錨釘線對(duì)韌帶進(jìn)行編織縫合，錨釘兩股縫線暫不打結(jié)。之后對(duì)外踝及后踝骨折采用外側(cè)或后外側(cè)切口進(jìn)行解剖復(fù)位鋼板螺釘固定，恢復(fù)下脛腓聯(lián)合的解剖關(guān)系。術(shù)中根據(jù)Cotton試驗(yàn)決定是否固定下脛腓螺釘。骨折固定后，將已縫合完畢的錨釘線尾端在踝關(guān)節(jié)輕度內(nèi)翻位收緊打結(jié)。術(shù)中使用C型臂透視踝穴寬度及距骨位置是否正常。最后使用肌腱線修復(fù)斷裂的三角韌帶淺層。沖洗創(chuàng)面，逐層縫合傷口，必要時(shí)留置引流管。

1.3 術(shù)后處理 術(shù)后抬高患肢，使用抗生素24h，傷口清潔換藥，鼓勵(lì)患者早期足趾屈伸活動(dòng)。采用石膏托固定踝關(guān)節(jié)輕度內(nèi)翻位4周，拆除石膏后主動(dòng)踝關(guān)節(jié)屈伸功能鍛煉。術(shù)后6周，指導(dǎo)患者部分負(fù)重活動(dòng)。術(shù)后12周，取出下脛腓螺釘，根據(jù)X線檢查結(jié)果提示骨折愈合后可以完全負(fù)重活動(dòng)。

2 結(jié)果

患者術(shù)后傷口均順利愈合，無(wú)嚴(yán)重并發(fā)癥。1例外踝早期傷口紅腫，少量清亮滲出液，未發(fā)生感染，經(jīng)加壓包扎換藥后甲級(jí)愈合。隨訪24～52個(gè)月，平均隨訪37.5個(gè)月，骨折均愈合，踝關(guān)節(jié)間隙良好，無(wú)關(guān)節(jié)不穩(wěn)定，無(wú)嚴(yán)重疼痛，按照美國(guó)足踝外科協(xié)會(huì)(AOFAS)評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)，優(yōu)18例，良4例，可3例，優(yōu)良率88%。

3 討論

3.1 三角韌帶解剖及力學(xué)特點(diǎn) 三角韌帶呈扇形分布，分淺、深兩層。淺層連接脛距和距下關(guān)節(jié)，起于內(nèi)踝前丘，由脛舟韌帶、脛彈簧韌帶、脛跟韌帶、脛距前韌帶淺層及脛距后韌帶淺層組成。深層僅跨越脛距關(guān)節(jié)，包括脛距前韌帶深層和脛距后韌帶深層。其中脛距前韌帶深層起于丘間溝，嵌入距骨內(nèi)側(cè)。脛距后韌帶深層起于后丘關(guān)節(jié)內(nèi)面，止于距骨內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)面下方，是三角韌帶復(fù)合體中最強(qiáng)韌、致密的韌帶。另有學(xué)者通過(guò)MRI檢查研究表明，脛彈簧韌帶及脛距后韌帶深層是恒定存在的，而脛舟韌帶、脛跟韌帶、脛距前韌帶深層的解剖因人而異[2]。

三角韌帶屬于復(fù)合韌帶，是維持踝關(guān)節(jié)穩(wěn)定的重要結(jié)構(gòu)，但是淺深兩側(cè)韌帶的生物力學(xué)作用尚無(wú)統(tǒng)一認(rèn)識(shí)。目前公認(rèn)的觀點(diǎn)是三角韌帶深層對(duì)踝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定作用遠(yuǎn)大于淺層。淺層主要作用是避免距骨過(guò)度外展傾斜，而深層主要通過(guò)限制距骨過(guò)度旋轉(zhuǎn)起維持關(guān)節(jié)穩(wěn)定的作用。單純?nèi)琼g帶淺層斷裂，距骨無(wú)移位或輕度移位，踝關(guān)節(jié)仍穩(wěn)定；而淺深兩層完全斷裂時(shí)，距骨傾斜度增加到14°，踝關(guān)節(jié)嚴(yán)重不穩(wěn)。

3.2 三角韌帶損傷的診斷 臨床上外側(cè)韌帶損傷較內(nèi)側(cè)三角韌帶損傷多見(jiàn)，以往認(rèn)為外側(cè)結(jié)構(gòu)是維持踝關(guān)節(jié)穩(wěn)定的關(guān)鍵因素，因此內(nèi)側(cè)三角韌帶損傷時(shí)容易忽視。急性三角韌帶損傷后表現(xiàn)為內(nèi)踝部呈扇形腫痛、瘀斑。內(nèi)踝尖下方可觸及空虛感，踝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)不穩(wěn)定。當(dāng)懷疑三角韌帶損傷時(shí)，可通過(guò)“足自由懸掛試驗(yàn)”以及“前抽屜試驗(yàn)”結(jié)果與健側(cè)相比較來(lái)輔助診斷。但實(shí)際臨床上，因患者疼痛，關(guān)節(jié)位置，主觀因素等導(dǎo)致試驗(yàn)結(jié)果假陽(yáng)性。

臨床影像學(xué)檢查主要有X線片、CT、MRI以及超聲等方法。雖然普通X線片不能直觀看到三角韌帶損傷，但重力應(yīng)力位拍攝X線片對(duì)于判定內(nèi)側(cè)韌帶是否損傷仍具有重要作用，內(nèi)側(cè)間隙寬度>2mm為陽(yáng)性，合并三角韌帶損傷時(shí)，間隙寬度>4mm。但因?yàn)榕臄zX線片時(shí)踝關(guān)節(jié)位置不同，以及部分踝關(guān)節(jié)骨折后能夠部分復(fù)位，因此不能單純依靠間隙大小決定三角韌帶是否損傷。同時(shí)Motley等[3]也通過(guò)關(guān)節(jié)鏡證明， 雖然應(yīng)力位內(nèi)側(cè)間隙>4mm，仍有10%的患者三角韌帶是完整的，還有10%是部分損傷。 CT檢查與X線片作用相似，但可細(xì)致觀察到骨折情況，根據(jù)距骨移位以及間隙的改變，間接診斷三角韌帶損傷。MRI是臨床上常用的診斷三角韌帶損傷方法，能夠清楚觀察到韌帶的連續(xù)性，是否水腫，是否存在關(guān)節(jié)積液等情況。但也會(huì)受到關(guān)節(jié)位置的影響，且費(fèi)用較高。超聲檢查作為一項(xiàng)無(wú)創(chuàng)操作，簡(jiǎn)單、經(jīng)濟(jì)，也能得到較準(zhǔn)確的結(jié)果，臨床上逐漸應(yīng)用起來(lái)。

3.3 三角韌帶損傷的治療 臨床上對(duì)移位的踝關(guān)節(jié)骨折一般主張切開(kāi)復(fù)位鋼板螺釘固定，恢復(fù)關(guān)節(jié)的解剖結(jié)構(gòu)。但對(duì)于合并三角韌帶損傷是否修復(fù)，如何修復(fù)尚未有統(tǒng)一結(jié)論。有學(xué)者認(rèn)為內(nèi)側(cè)三角韌帶不需要修復(fù)，根據(jù)環(huán)形理論，只要堅(jiān)強(qiáng)固定外踝骨折，恢復(fù)下脛腓結(jié)構(gòu)關(guān)系及踝穴間隙，內(nèi)側(cè)三角韌帶可通過(guò)瘢痕粘連自行修復(fù)[4]。另有學(xué)者認(rèn)為內(nèi)側(cè)三角韌帶在踝關(guān)節(jié)穩(wěn)定過(guò)程中起重要作用，單純固定外踝及下脛腓聯(lián)合不足以達(dá)到穩(wěn)定效果。且下脛腓不良復(fù)位率達(dá)到30%～50%，從而造成下脛腓螺釘位置不良，導(dǎo)致韌帶張力異常、失衡，對(duì)后期踝關(guān)節(jié)穩(wěn)定造成影響。另外下脛腓螺釘屬于剛性固定，沒(méi)有微動(dòng)，螺釘容易斷裂，需要二次取出，增加了患者的痛苦及經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān),因此主張修復(fù)三角韌帶。

以往三角韌帶損傷的修復(fù)方法包括：縫線固定，止點(diǎn)深埋法，經(jīng)骨道法。但手術(shù)創(chuàng)傷大，操作繁瑣，固定強(qiáng)度弱，患者滿(mǎn)意度差而應(yīng)用受到限制。目前臨床上使用帶線錨釘修復(fù)斷裂的三角韌帶，獲得了良好的效果。帶線錨釘可將韌帶斷端直接固定在內(nèi)踝或距骨上，手術(shù)操作簡(jiǎn)便，創(chuàng)傷小，錨釘完全埋入骨組織內(nèi)，固定更牢固可靠。錨釘縫線強(qiáng)度大，與骨質(zhì)連結(jié)緊密，方便術(shù)后早期功能鍛煉。但對(duì)于骨質(zhì)嚴(yán)重疏松患者，應(yīng)盡量避免使用錨釘修復(fù)，以防術(shù)后松動(dòng)移位。

對(duì)于三角韌帶損傷的踝關(guān)節(jié)骨折患者，手術(shù)應(yīng)先進(jìn)行內(nèi)側(cè)切口探查三角韌帶，清理嵌入關(guān)節(jié)間隙卷曲的組織，確定三角韌帶淺層、深層損傷情況及斷裂的位置。因?yàn)槿琼g帶力學(xué)穩(wěn)定主要依靠深層，因此術(shù)中需要切開(kāi)脛后肌腱鞘并牽開(kāi)脛后肌腱才能真正探查到三角韌帶深層。根據(jù)探查的實(shí)際情況，在相應(yīng)位置擰入錨釘。需要注意的是錨釘置入位置和角度一定要準(zhǔn)確，防止術(shù)后韌帶力學(xué)方向改變。錨釘尾線主要以編織縫合深層為主，淺層一般應(yīng)用肌腱線直接縫合修復(fù)即可。錨釘線編制縫合后預(yù)留兩端，等外踝和后踝骨折內(nèi)固定完成后，將踝關(guān)節(jié)輕度內(nèi)翻位收緊錨釘線并打結(jié)。

帶線錨釘修復(fù)固定三角韌帶損傷，聯(lián)合踝關(guān)節(jié)骨折解剖復(fù)位內(nèi)固定，可以恢復(fù)踝關(guān)節(jié)和踝穴的解剖結(jié)構(gòu)，固定牢固，能有效維持踝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性，促進(jìn)韌帶愈合，方便術(shù)后早期功能鍛煉， 避免了關(guān)節(jié)僵硬、創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎等并發(fā)癥，遠(yuǎn)期踝關(guān)節(jié)功能效果滿(mǎn)意。但需要指出的是，錨釘修復(fù)三角韌帶損傷是“以點(diǎn)代面”固定，在一定程度上改變了三角韌帶的生物力學(xué)，其具體影響還有待進(jìn)一步研究。