劉良蓉 綜述 余詠梅 審校

（昆明醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院 耳鼻喉科，云南 昆明 650032）

螨，是節(jié)肢動(dòng)物的一類，形體微小，寄居在人或動(dòng)物上，吸血液，能染疾病。1952年國家自然科學(xué)名詞審訂委員會(huì)《寄生物學(xué)名詞》首次出現(xiàn)“螨”字，從德國科學(xué)家Dekker最先提出螨可致敏至今已有將近百年歷史，后逐漸發(fā)現(xiàn)塵螨與哮喘、皮炎、過敏性鼻炎等都有密切的關(guān)系。雖然此種生物在臨床疾病致敏中非常常見，但尚未引起人們足夠的重視，本文就塵螨的生物學(xué)、致敏過程及防制研究的進(jìn)展作一簡要概述，旨在提高人們對(duì)塵螨防治的意識(shí)性。

一、塵螨的認(rèn)識(shí)

塵螨呈世界性分布，其屬于節(jié)肢動(dòng)物門、蜘蛛綱、真螨目、蜱螨科，體積很小，成年個(gè)體僅170～500微米長，生活中塵螨雖然無處不在，但如果不用顯微鏡卻不能看見它們的存在。塵螨的生活史包括卵、幼蟲、第一期若蟲、第二期若蟲和成蟲五個(gè)階段，從雌螨產(chǎn)卵到成螨的時(shí)間長短主要依據(jù)環(huán)境中的溫度和相對(duì)濕度。研究證實(shí)[1]，螨類的最佳發(fā)育溫度為20℃～25℃，濕度為70℃～75℃，溫度和濕度降低，螨的發(fā)育時(shí)間延長，相反，溫度在熱致死點(diǎn)限度內(nèi)升高，其發(fā)育時(shí)間可縮短。塵螨通常以灰塵中的某些大分子有機(jī)物為食物，最主要的食物來源為人類或動(dòng)物脫落的皮屑，其次還包括纖維、細(xì)菌、花粉真菌菌絲和微生物的孢子等[2]。對(duì)其生活史的研究表明，在富含螨類食物（如頭皮屑、谷物、面粉或面粉類食物、谷類、乳酪）、宜于螨類生存和繁殖的相對(duì)濕度（RH）和溫度下，螨類可大量孳生。

二、塵螨與變態(tài)反應(yīng)性疾病

已經(jīng)有研究證明，塵螨是目前已發(fā)現(xiàn)的最強(qiáng)的過敏原之一[3]，是引起室內(nèi)過敏性疾病的重要因素，其引起的過敏性疾病主要包括：過敏性哮喘、過敏性鼻炎、過敏性皮炎以及過敏性濕疹等。目前與人類過敏性疾病相關(guān)的塵螨主要有屋塵螨、粉塵螨和宇塵螨，其中屋塵螨和粉塵螨是人類研究最多的室內(nèi)塵螨（HDM）。相關(guān)的流行病學(xué)研究發(fā)現(xiàn)，全球大約有1%～2%的人群（約6500～13000萬） 患有與HDM相關(guān)的各種過敏性疾病。世界衛(wèi)生組織（WHO）指出，塵螨過敏已經(jīng)成為全球性的普遍健康問題，是繼腫瘤和心血管疾病以外威脅人類健康的第三大疾病；世界變態(tài)反應(yīng)組織（WAO） 將每年的7月8日定義為世界性過敏性疾病日。

螨體和螨排泄物是許多患者塵螨過敏原的來源：⑴螨排泄物（酶）；⑵蛻皮過程中產(chǎn)生的一些過敏原；⑶螨進(jìn)食時(shí)留在食物殘?jiān)系耐僖?；⑷從短鉚釘狀腺體分泌出與螨主動(dòng)吸水有關(guān)的液體；⑸螨死亡后，在軀體分解時(shí)體液中的可溶性蛋白釋放出來。以上過程中產(chǎn)生的蛋白質(zhì)均可為過敏原[4]。其中，糞便顆粒是最重要的過敏原來源。塵螨引起機(jī)體過敏大體過程為：當(dāng)機(jī)體暴露于過敏環(huán)境時(shí)（塵螨過敏原含量≥2μg/g危險(xiǎn)水平，相當(dāng)于每克粉塵中100個(gè)塵螨），首先通過抗原呈遞細(xì)胞的識(shí)別、加工與處理后可以分泌一系列的細(xì)胞因子，而這些細(xì)胞因子可以促使B細(xì)胞產(chǎn)生能與Fc受體結(jié)合在一起的IgE，通過兩者的結(jié)合吸附在肥大細(xì)胞等的表面，使機(jī)體處在一個(gè)“致敏”階段；隨后當(dāng)塵螨再次進(jìn)入機(jī)體并與吸附在肥大細(xì)胞等靶細(xì)胞上的IgE結(jié)合后（即一個(gè)變應(yīng)原與兩個(gè)IgE分子的Fab端相結(jié)合，稱之為“橋連”），可導(dǎo)致肥大細(xì)胞等發(fā)生所謂的“脫顆粒”（可分為速發(fā)相脫顆粒和遲發(fā)相脫顆粒），而這些由脫顆粒釋放的各種化學(xué)物質(zhì)（白三烯、前列腺素、組胺等），作用于支氣管、血管、腺體等就可以引起支氣管哮喘、鼻炎、皮炎等變應(yīng)性疾病。

1.塵螨與支氣管哮喘 支氣管哮喘簡稱哮喘，是由多種細(xì)胞（如嗜酸性粒細(xì)胞、肥大細(xì)胞、T淋巴細(xì)胞、中性粒細(xì)胞、平滑肌細(xì)胞、氣道上皮細(xì)胞等）和細(xì)胞組分參與的氣道慢性炎性疾病[5]。支氣管哮喘在全世界范圍內(nèi)呈現(xiàn)高發(fā)病率，據(jù)報(bào)道，近十年來全球哮喘發(fā)病率與死亡率均呈升高趨勢，已成為世界性的公共衛(wèi)生問題[6]，預(yù)計(jì)隨著現(xiàn)代化的進(jìn)程，2025年哮喘患病人數(shù)將增加到4億人[7]。哮喘也是兒童最常見的呼吸道慢性疾病之一，反復(fù)發(fā)作的哮喘，不僅僅影響兒童的生長發(fā)育、學(xué)習(xí)，也給家庭帶來嚴(yán)重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，甚至給家長帶來巨大的精神壓力。兒童全國兒科哮喘協(xié)作組曾先后進(jìn)行過兩次全國規(guī)模的兒童哮喘患病率調(diào)查，提示我國兒童哮喘的患病率呈顯著上升趨勢[8，9]。多個(gè)流行病學(xué)研究顯示塵螨是兒童和成人支氣管哮喘發(fā)展的危險(xiǎn)因子，對(duì)于兒童和成人，哮喘發(fā)展中最重要而且持續(xù)存在的危險(xiǎn)因子是塵螨過敏[10，11]。研究表明，有60%的成年哮喘患者對(duì)塵螨過敏，這一數(shù)據(jù)在兒童中更甚，可達(dá)到80%。在治療塵螨過敏性哮喘患者中，脫離塵螨環(huán)境是治療的基本；海南省兒童哮喘防治中心一項(xiàng)使用屋塵螨皮下特異性免疫治療（SCIT）對(duì)兒童過敏性哮喘伴鼻炎肺功能及癥狀的影響分析的抽樣顯示：在使用脫敏治療后，患兒的肺功能FEV1（第一秒用力呼吸容積）可顯著升高，并隨著療程的延長而得到進(jìn)一步的顯著改善[12]。這與復(fù)旦大學(xué)附屬醫(yī)院兒科醫(yī)院在使用標(biāo)準(zhǔn)化SCIT治療過敏性哮喘伴變應(yīng)性鼻炎患兒療效分析的研究中得出的結(jié)論基本一致[13]。

2.塵螨與變應(yīng)性鼻炎 變應(yīng)性鼻炎（AR） 是機(jī)體暴露于變應(yīng)原后主要由IgE介導(dǎo)的鼻粘膜非感染性慢性炎性疾病[14]，以鼻癢、噴嚏、鼻分泌亢進(jìn)鼻粘膜腫脹為其主要特點(diǎn)。變應(yīng)性鼻炎在普通人群的發(fā)病率為10%～25%，其的治療成本逐年增加，目前已經(jīng)超過糖尿病、冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病、和哮喘，因此，確定AR的環(huán)境危險(xiǎn)因素至關(guān)重要[15]。多項(xiàng)對(duì)AR患者進(jìn)行的過敏原檢查均表明，環(huán)境中塵螨是誘發(fā)變應(yīng)性鼻炎的主要過敏原。王成碩[16]等對(duì)554例北京地區(qū)過敏性鼻炎患者進(jìn)行的皮膚點(diǎn)刺試驗(yàn)結(jié)果顯示，塵螨是北京地區(qū)過敏性鼻炎的首要過敏原。廣東省2014年-2018年的一項(xiàng)對(duì)廣東市成人變應(yīng)性鼻炎環(huán)境危險(xiǎn)因素分析抽樣調(diào)查顯示[17]：在環(huán)境因素中，屋塵螨、粉塵螨所占比例作用最高，達(dá)40.51%，是AR最主要的過敏原。正因?yàn)槲輭m螨和粉塵螨是變異性鼻炎最常見的變應(yīng)原，這也成為了塵螨變應(yīng)原疫苗治療變異性鼻炎的理論基礎(chǔ)。目前塵螨變應(yīng)原舌下免疫治療是惟一能改變IgE介導(dǎo)的氣道變態(tài)反應(yīng)疾病自然進(jìn)程的對(duì)因療法，其安全性和有效性方面已得到大量研究的證實(shí)[18]。現(xiàn)有的研究都不同程度的表示，塵螨變應(yīng)原舌下免疫治療是有效的。張羅[19]等一項(xiàng)在比較塵螨過敏的兒童和成人變應(yīng)性鼻炎患者皮下免疫治療的遠(yuǎn)期療效分析中發(fā)現(xiàn)，使用舌下免疫治療的患者鼻部癥狀明顯改善，用藥減少，生活質(zhì)量提高，且安全性良好，其中兒童患者癥狀改善更加明顯。石海英[20]等研究顯示塵螨變應(yīng)原舌下免疫治療可以通過降低Th2細(xì)胞活性而改善患者臨床癥狀（此前相關(guān)研究已證實(shí)Th2參與了變應(yīng)性鼻炎的發(fā)生和發(fā)展[21,22]）。此外，塵螨作為過敏性鼻炎的主要過敏原，其在長期鼻腔粘膜炎癥刺激從而形成鼻息肉的過程中也起到不可或缺的作用。

3.塵螨與皮炎 特應(yīng)性皮炎（AD） 即異位性皮炎，是一種具有遺傳傾向的慢性復(fù)發(fā)性、瘙癢性、炎癥性皮膚病，以對(duì)環(huán)境變應(yīng)原的IgE增高為特征，目前認(rèn)為本病由遺傳與環(huán)境相互作用。世界各地的研究者通過臨床觀察、塵螨浸液皮試、皮膚斑貼試驗(yàn)、嗜堿性細(xì)胞脫顆粒實(shí)驗(yàn)、塵螨IgE，IgG和特異性T淋巴細(xì)胞測定都證實(shí)了塵螨是誘發(fā)AD的主要變應(yīng)原[23]。對(duì)廣東地區(qū)90例異位性皮炎患者血清特異性IgE檢測發(fā)現(xiàn)該病最常見的變應(yīng)原為螨類，屋塵螨和粉塵螨特異性IgE陽性率分別為50%和47.8%[24]。塵螨誘發(fā)皮炎可以通過皮膚直接接觸或者吸入過敏性塵螨，而患者皮炎的嚴(yán)重程度與其對(duì)塵螨的過敏程度密切相關(guān)。

三、塵螨的防護(hù)與期望

生活中，衣服、床墊、枕頭、沙發(fā)、地毯等地方是塵螨滋生的主要場所，亦是人類暴露的主要危險(xiǎn)因素。伴隨經(jīng)濟(jì)社會(huì)的不斷發(fā)展與人類生活居住環(huán)境的現(xiàn)代化，地毯、家庭布藝裝飾幾乎存在于每個(gè)家庭之中，這些都成為了塵螨引起的不斷增長的過敏性疾病中不可或缺的一環(huán)；同時(shí)，一種新的概念-SBS病態(tài)建筑綜合癥（sick building syndrome）正在引起人們的不斷重視；SBS即病態(tài)建筑綜合癥，1983年首次被WHO提出定義，其是指與建筑相關(guān)的非特異性癥狀，包括頭疼，疲勞，眼、鼻、喉發(fā)炎等癥狀，而這些癥狀在離開當(dāng)前建筑后可以得到一定的緩解。這也向我們證實(shí)控制來自于室內(nèi)表面材料產(chǎn)生的污染及降低住宅中潮濕癥狀的必要性，這可以降低室內(nèi)環(huán)境中潛在存在的過敏原[25]。如果某個(gè)地區(qū)氣候濕潤溫和而又能找到人體皮屑作為食量，那么區(qū)域內(nèi)的塵螨就會(huì)迅速繁衍，其中床是塵螨最為理想的寄居場所，因?yàn)榇矠閴m螨繁殖提供了理想的溫度、濕度和食物。醫(yī)院作為患者就診的重要居所，若其本身的病床床墊及枕芯的塵螨含量就很高，這不但會(huì)影響患者尤其是過敏性患者的治療效果，而且有可能會(huì)引發(fā)過敏性患者二次過敏的風(fēng)險(xiǎn)。而目前國內(nèi)醫(yī)院病房使用的普通床單和枕套并不具備防水功能，這導(dǎo)致治療過程中臥床患者的血漬和其他體液容易透過普通床單和枕套而污染床墊和枕芯。其次，雖然醫(yī)院的床單和枕套有嚴(yán)格的清洗及消毒流程（每周用35℃的水洗滌床單可逐漸降低塵螨水平），但床墊和枕芯往往受限于客觀情況而無法及時(shí)清洗消毒甚至不清洗消毒；長時(shí)間的使用后，在床上塵螨產(chǎn)生的過敏原常?？煞e聚和滲透到床墊、枕芯的最深處，而當(dāng)這些床上用品使用時(shí)間越久時(shí)，過敏原可能會(huì)積累更多。對(duì)比之下，家庭床上用品塵螨過敏原的含量可大大降低，因?yàn)榧矣玫拇矇|枕芯可經(jīng)過太陽的暴曬而降低塵螨過敏原的存在（周圍環(huán)境中RH是限制螨的存活，且是螨生存、滋生的關(guān)鍵因素之一，當(dāng)RH在51%以下時(shí)，塵螨會(huì)因脫水而死亡）。目前在國內(nèi)各地醫(yī)院病房中，還暫時(shí)沒有進(jìn)行過相關(guān)的塵螨濃度調(diào)查，也沒有科學(xué)系統(tǒng)的塵螨干預(yù)措施?，F(xiàn)國內(nèi)一些關(guān)于大學(xué)生寢室與塵螨的研究表明[26-28]：1.室內(nèi)塵螨具有季節(jié)性變化的特點(diǎn)（春季塵螨的檢出率最低，秋季塵螨的檢出率高）；2.房屋的朝向與樓層的不同，區(qū)域內(nèi)塵螨的密度也不同（面朝陽且樓層高的房屋塵螨檢出率低）；3.塵螨密度隨床上用品的清潔更換周期的變化而變化。相信這些資料可以為我們建立全國不同季節(jié)/地域醫(yī)院內(nèi)病房的塵螨濃度數(shù)據(jù)庫提供一定的參考，甚至可以為后續(xù)建立初步的醫(yī)院塵螨干預(yù)系統(tǒng)提供一定的思路。

塵螨防護(hù)主要是依據(jù)塵螨生物學(xué)特性，通過抑制塵螨生長、減少或隔絕塵螨及其代謝物與人體接觸，達(dá)到防護(hù)目的。目前針對(duì)塵螨的防護(hù)有很多，包括室內(nèi)清掃，保持干燥通風(fēng)、降低濕度、噴灑殺螨劑和使用防螨功能紡織品等。而對(duì)于快節(jié)奏以及越來越注重養(yǎng)生的現(xiàn)代人來說，防螨功能的紡織物越來越引起人們的重視，這些防螨功能紡織物的生產(chǎn)按其原理可分為化學(xué)方法和物理方法2種?；瘜W(xué)防螨主要是將防螨劑附著于織物表面或加入織物的纖維中；而物理防螨則是通過提高織物密度來達(dá)到防螨效果，阻止螨蟲和其他過敏源的入侵。美國一項(xiàng)針對(duì)434哮喘兒童為期一年的研究發(fā)現(xiàn)，通過一個(gè)防螨床罩的隨機(jī)試驗(yàn)，干預(yù)組的急診住院風(fēng)險(xiǎn)較對(duì)照組低45%；與安慰劑組相比，干預(yù)組因急性發(fā)作急診住院的年發(fā)生率較對(duì)照組低27%。這個(gè)研究說明防螨干預(yù)措施是積極有效的。防螨現(xiàn)已成為紡織和醫(yī)藥界共同關(guān)注的課題，利用現(xiàn)代科學(xué)技術(shù)不斷研究開發(fā)出各類防螨紡織品十分重要，將這些防螨紡織品進(jìn)一步投入到醫(yī)院病床、家庭甚至酒店更是十分必要。這也正是呼應(yīng)了WAO提出的防治過敏性疾病治療中的指導(dǎo)患者避免接觸過敏原，真正做到防治過敏性疾病的四維一體。