羅海燕綜述 陳 紅審校

（1.云南中醫(yī)藥大學(xué) 碩士研究生在讀，云南 昆明 650500；2.云南省昆明市延安醫(yī)院呈貢縣醫(yī)院區(qū)，云南 昆明 650500）

風(fēng)濕性心臟瓣膜?。╮heumatic heart disease，RHD）簡(jiǎn)稱風(fēng)心病，主要病因多為風(fēng)濕熱，瓣膜結(jié)構(gòu)或功能異常是其主要表現(xiàn)，是我國(guó)乃至亞洲的主要病種，是繼發(fā)性二尖瓣關(guān)閉不全的首要病因，瓣膜置換術(shù)是主要的治療方式。心臟瓣膜置換術(shù)（Heartvalve replacement，HVR)術(shù)后容易并發(fā)肺部感染、胸腔積液等肺部并發(fā)癥[1]。此外，若患者位于高海拔地區(qū)，心血管及肺臟處于缺氧狀態(tài)。術(shù)前和術(shù)后呼吸功能得不到有效鍛煉，將會(huì)影響患者的預(yù)后。人體的循環(huán)系統(tǒng)由體循環(huán)和肺循環(huán)組成，而肺血管系統(tǒng)由肺循環(huán)和支氣管循環(huán)組成，當(dāng)人體的心輸出量、肺血管阻力、肺泡壓等發(fā)生改變時(shí)肺的功能也將會(huì)發(fā)生改變。心臟與肺臟解剖關(guān)系密切，所以HVR術(shù)后也需要進(jìn)行呼吸方面的護(hù)理與康復(fù)。

一、風(fēng)濕性心臟瓣膜病概況

盡管處于21世紀(jì)，心臟瓣膜病（valvular heart disease，VHD）仍然是臨床和公共健康的負(fù)擔(dān)[2]。據(jù)《中國(guó)心血管疾病報(bào)告2016》報(bào)道，心血管疾病患病率在逐年上升，估計(jì)我國(guó)有心血管病患者2.9億，其中RHD患者250萬，在RHD中，有65%～100%的二尖瓣發(fā)病率[2，3]，其次為主動(dòng)脈瓣病變，三尖瓣病變極少見[1，3]。目前HVR是RHD的首選治療方式[2，3]，我國(guó)RHD占心臟外科手術(shù)的30%左右[4]，每年平均需要行HVR術(shù)者約20萬例[3，4]，我國(guó)RHD患者占我國(guó)VHD患者的70%～80%左右[3，4]。近來RHD術(shù)后肺部感染發(fā)生率為5%～28%[5]。

二、瓣膜置換術(shù)后肺部并發(fā)癥

心內(nèi)直視心臟手術(shù)可引起不同程度急性肺損傷，且心臟病患者多合并不同程度的肺動(dòng)脈高壓或肺淤血，在RHD的進(jìn)行過程中，手術(shù)創(chuàng)傷，擠壓牽拉肺組織，體外循環(huán)，麻醉、侵入性操作，如瓣膜植入，會(huì)極大的破壞和影響患者的免疫系統(tǒng)，氣管插管的刺激，原發(fā)病的影響，導(dǎo)致呼吸道分泌物增多，術(shù)后患者肺通氣和換氣功能多有不同程度下降，同時(shí)術(shù)后患者體質(zhì)虛弱、傷口疼痛和恐懼不敢自主咳嗽、咳痰，均可致痰液潴留[4，6，7，8]，嚴(yán)重者可出現(xiàn)呼吸窘迫綜合征甚至呼吸衰竭等并發(fā)癥[9]，心臟術(shù)后呼吸衰竭的發(fā)生率為6.1%～21.0%[10]，瓣膜置換術(shù)后肺部并發(fā)癥發(fā)生率為13%～25%[11]，體外循環(huán)術(shù)后肺功能障礙發(fā)生率高達(dá)15%～30%[10]，在體外循環(huán)手術(shù)死亡中，因肺部并發(fā)癥死亡約占39%，心臟術(shù)后呼吸衰竭的發(fā)生率為6.1%～21.0%[4，10]，其中瓣膜置換呼吸衰竭約占10%[4]。

三、呼吸功能訓(xùn)練的必要性

肺臟是體內(nèi)唯一一個(gè)接受全部心輸出量的器官，瓣膜置換術(shù)的開展，不可避免地影響患者的肺功能，肺受到內(nèi)、外源性刺激也是最大的，因此，心臟手術(shù)圍術(shù)期應(yīng)加強(qiáng)對(duì)肺臟的保護(hù)[12]?；颊呷狈εc呼吸功能訓(xùn)練的相關(guān)知識(shí)，不能進(jìn)行有效的呼吸功能鍛煉，術(shù)后容易痰液淤積引發(fā)肺部并發(fā)癥，影響手術(shù)效果[4]。研究表明[4，13]綜合呼吸功能訓(xùn)練可降低瓣膜置換術(shù)后肺部并發(fā)癥的發(fā)生率，減少術(shù)后呼吸功能障礙程度，利于患者預(yù)后。術(shù)前對(duì)RHD患者進(jìn)行規(guī)范的呼吸功能鍛煉能指導(dǎo)，可以增強(qiáng)患者的呼吸肌功能特別是膈肌，減輕機(jī)體缺氧程度，改善通氣功能，促進(jìn)肺內(nèi)氣體的充分排出[14]。呼吸功能訓(xùn)練是康復(fù)訓(xùn)練中必不可少的一項(xiàng)訓(xùn)練，呼吸功能訓(xùn)練是恢復(fù)肺功能較有效的方法，但是，受制于患者自我管理效能和呼吸功能鍛煉的依從性的影響，常規(guī)呼吸訓(xùn)練宣教因其形式單一，時(shí)間短而效果不佳[15]。

隨著醫(yī)療事業(yè)的發(fā)展，綜合呼吸功能訓(xùn)練已在各類大型外科手術(shù)中廣泛開展，它可鍛煉呼吸肌功能，提高潮氣量和肺活量，使血液能更好地進(jìn)行氧合[4]。因此，心臟瓣膜置換術(shù)也需要一種切實(shí)有效的呼吸訓(xùn)練方法，以提高患者的康復(fù)質(zhì)量，降低術(shù)后肺部并發(fā)癥的發(fā)生率。對(duì)患者進(jìn)行有效的綜合呼吸功能訓(xùn)練，不僅可提高患者對(duì)手術(shù)過程中缺氧的耐受程度，還可促進(jìn)術(shù)后有效咳嗽、咳痰。楊滿青[16]老師的研究也提到了心臟一期康復(fù)需要進(jìn)行深呼吸、腹式呼吸訓(xùn)練，以增加肺通氣量，預(yù)防肺部感染及肺不張，所以強(qiáng)化呼吸訓(xùn)練在瓣膜置換術(shù)后及其重要。

四、綜合呼吸訓(xùn)練

傳統(tǒng)的綜合呼吸訓(xùn)練包括縮唇、腹式、呼吸訓(xùn)練器、吹氣球或吹蠟燭等。目前，心臟大血管外科開展呼吸功能訓(xùn)練形式不一，訓(xùn)練效果和患者依從性不同。研究表明，在綜合祛痰的基礎(chǔ)上，輔以中醫(yī)手法干預(yù)，可以改善患者的肺功能，優(yōu)化祛痰效果，從而促進(jìn)患者的呼吸功能恢復(fù)[17]。文獻(xiàn)報(bào)道，循經(jīng)按摩可以增加呼吸肌的收縮功能，改善肺功能，減少呼吸道阻力，使呼吸受阻的癥狀得以減輕[18]。肺俞穴，是呼吸系統(tǒng)疾病的常用的重要穴位，清利化痰，調(diào)補(bǔ)肺氣、宣肺止咳、解表通絡(luò)之功[17-19]；天突穴，為任脈與陰維交會(huì)穴，具有寬胸理氣、降痰宣肺之功，因其部位是肺衛(wèi)口戶，配肺俞穴，有通宣理肺之效[17-19]。通過對(duì)特定穴位的刺激從而影響肺的功能，按摩可增強(qiáng)人體的免疫力，增強(qiáng)白細(xì)胞的吞噬能力[20]。研究結(jié)果顯示，六字訣呼吸操可以鍛煉呼吸肌的功能，推動(dòng)肺氣宣發(fā)，協(xié)調(diào)胸腹呼吸運(yùn)動(dòng)，通過合理的呼吸運(yùn)動(dòng)與全身運(yùn)動(dòng)，平衡五臟六腑陰陽(yáng)[21]。其中“”字訣恰與“肺臟”相通，它能調(diào)節(jié)肺部的氣脈的運(yùn)作和氣血的融合?！啊弊衷E完美的的融合了腹式呼吸、縮唇呼吸和肢體運(yùn)動(dòng)[22]。

五、協(xié)同護(hù)理的概況

協(xié)同護(hù)理模式（collaboration care model，CCM）是在現(xiàn)有人力、物力、財(cái)力基礎(chǔ)上，發(fā)揮護(hù)士臨床教育者、支持者和協(xié)同者角色，以最大限度激發(fā)患者和家屬參與護(hù)理能力的一種護(hù)理模式[23]。在我國(guó)大的醫(yī)療環(huán)境下，醫(yī)護(hù)人員嚴(yán)重不足，并不能全方位的給予患者無微不至的照料，因此許多照顧任務(wù)都需要由患者主要照顧者承擔(dān)[24]，這時(shí)候就需要充分發(fā)揮協(xié)同護(hù)理的優(yōu)勢(shì)，把現(xiàn)有的財(cái)力、物力、人員充分調(diào)動(dòng)起來參與起照顧患者的臨床工作。CCM作為現(xiàn)代護(hù)理研究的熱潮，它不僅可以提高患者的自理能力，還能充分體現(xiàn)患者的主體地位，實(shí)現(xiàn)以人為本的護(hù)理理念，從而完善傳統(tǒng)的臨床護(hù)理模式，建立以“患者”和健康問題為核心的新型護(hù)理模式[25]。CCM在國(guó)外開展研究較早，我國(guó)CCM的開展仍處于探索階段，跨學(xué)科的協(xié)同護(hù)理合作研究較少[25]。我國(guó)對(duì)CCM的研究處于起步階段，研究范圍相對(duì)有限，對(duì)CCM的參與者、護(hù)理對(duì)象、內(nèi)容和組織方法缺乏統(tǒng)一的參考標(biāo)準(zhǔn)。瓣膜置換術(shù)患者心臟康復(fù)第一期就是肺功能和心臟功能的康復(fù)，康復(fù)訓(xùn)練需循序漸進(jìn)，呼吸訓(xùn)練是其中非常重要的一部分，若患者和家屬全程參與其中，不僅能營(yíng)造良好的康復(fù)氛圍，利于患者預(yù)康復(fù)，還能節(jié)約醫(yī)療成本。

六、協(xié)同護(hù)理模式下的綜合呼吸訓(xùn)練

1.制定呼吸訓(xùn)練流程 結(jié)合心臟瓣膜病的特點(diǎn)，以文獻(xiàn)循證為基礎(chǔ)，制作呼吸功能訓(xùn)練流程，涵蓋訓(xùn)練前準(zhǔn)備及評(píng)估、訓(xùn)練的目的、內(nèi)容、注意事項(xiàng)及宣教等。訓(xùn)練前需評(píng)估患者的病情、心功能、配合度等，訓(xùn)練時(shí)保持環(huán)境安靜，患者取半臥位或坐位。訓(xùn)練方法采取中西醫(yī)結(jié)合的方式，包括腹式呼吸、縮唇呼吸、吹氣球、六字訣呼吸操、穴位按摩。每項(xiàng)訓(xùn)練進(jìn)行5～10m in，每次訓(xùn)練總時(shí)間控制在 30min 左右，每日2次[1，4，8，21，22]。訓(xùn)練時(shí)加強(qiáng)觀察，訓(xùn)練以未感疲勞為度。積極鼓勵(lì)患者家屬參與其中，給予訓(xùn)練協(xié)助及心理支持。

2.組建CCM訓(xùn)練小組 RHD術(shù)后患者自理能力較差，康復(fù)訓(xùn)練依從性較差，若在后期康復(fù)訓(xùn)練中，采用CCM，組建適合瓣膜置換術(shù)患者的呼吸功能訓(xùn)練小組，團(tuán)隊(duì)成員由醫(yī)生、護(hù)士、家屬、病友等組成，讓團(tuán)隊(duì)成員參與其術(shù)后的呼吸功能康復(fù)訓(xùn)練。醫(yī)務(wù)人員的參與不僅可以保證訓(xùn)練的有效性和準(zhǔn)確性，也利于患者訓(xùn)練時(shí)的安全。病友參與可以以自身成功案例作為正向激勵(lì)，以此來鼓勵(lì)患者積極參與呼吸訓(xùn)練，家庭成員的參與一方面可以引導(dǎo)和督促患者進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練，家屬的參與讓患者處于一個(gè)相對(duì)輕松的氛圍，緩解其緊張情緒，使其感受到大家的重視和關(guān)愛，增強(qiáng)堅(jiān)持訓(xùn)練的信心，不僅可以提高患者的依從性。

七、結(jié)語(yǔ)

目前，呼吸訓(xùn)練的研究主要集中在慢性阻塞性肺病患者有關(guān)呼吸功能訓(xùn)練、穴位按摩和肢體功能鍛煉的康復(fù)效果。關(guān)于瓣膜置換術(shù)病人的文章極少，綜合呼吸訓(xùn)練內(nèi)容多為腹式和縮唇呼吸訓(xùn)練，缺乏中西醫(yī)結(jié)合訓(xùn)練方法。肺俞穴與天突穴為呼吸道要穴，六字訣容括了肢體運(yùn)動(dòng)及縮唇、腹式呼吸，若能在瓣膜病患者中將它們相互結(jié)合，充分的運(yùn)用起來，將受益匪淺。因此，本研究以協(xié)同護(hù)理模式為基礎(chǔ)，對(duì)瓣膜置換術(shù)患者進(jìn)行綜合呼吸功能訓(xùn)練展開文獻(xiàn)檢索，分析中西醫(yī)結(jié)合的呼吸功能訓(xùn)練方法對(duì)患者康復(fù)效果的影響，并分析其有效性及可行性。某些患者地處亞高原地區(qū)，所處的地理環(huán)境特殊，外加患者疾病的特點(diǎn)、手術(shù)的影響、術(shù)后缺乏相關(guān)的知識(shí)，因而瓣膜置換術(shù)后呼吸訓(xùn)練顯得尤為重要，望后期能開展相關(guān)方面的臨床研究。