盛雪漢，郭雨龍，郭金銳，劉 可，郭 濤

（云南省阜外心血管病醫(yī)院，云南 昆明 650000）

暈厥是一過(guò)性全腦血液低灌注導(dǎo)致的短暫意識(shí)喪失，有發(fā)生迅速、一過(guò)性、自限性并能夠完全恢復(fù)的特點(diǎn)[1]。心源性暈厥占不明原因暈厥的75%，心律失常是心源性暈厥最常見(jiàn)的原因[2]。由于心律失常的發(fā)生常無(wú)規(guī)律、呈陣發(fā)性，常規(guī)心電圖和短時(shí)動(dòng)態(tài)心電圖的陽(yáng)性檢出率低，很難獲得滿意的診斷效果。植入式心電事件監(jiān)測(cè)器（insertable cardiac monitor，ICM）是無(wú)線皮下植入設(shè)備，能持續(xù)監(jiān)測(cè)心律并記錄在監(jiān)測(cè)時(shí)間內(nèi)發(fā)生事件時(shí)心電圖，主要為不明原因心悸、暈厥的患者提供病因依據(jù)。新型ICM較以往ICM具有體積小、功能強(qiáng)大、植入方法簡(jiǎn)單等優(yōu)點(diǎn)，提高了其在臨床應(yīng)用的可行性[3]。本研究選擇2018年5月-2019年7月期間在云南省阜外心血管病醫(yī)院就診的12例考慮心源性暈厥患者的資料進(jìn)行分析，現(xiàn)報(bào)告如下。

資料與方法 一、研究對(duì)象 選擇2018年5月-2019年7月期間在云南省阜外心血管病醫(yī)院就診考慮心源性暈厥患者12例。納入標(biāo)準(zhǔn)：ICM植入者符合植入指征，自愿參加、簽署知情同意書(shū)并能堅(jiān)持長(zhǎng)期隨訪。排除標(biāo)準(zhǔn)：＞90歲、妊娠、未獲得知情同意、預(yù)期壽命＜18月的患者、經(jīng)詢問(wèn)病史、體格檢查、實(shí)驗(yàn)室檢查（血常規(guī)、肝功腎功、血糖血脂、電解質(zhì)、血?dú)猓?、頸動(dòng)脈彩超、經(jīng)顱多普勒、腦電圖、顱腦頸椎磁共振或CT等檢查除外低血糖、低氧血癥、貧血、癲癇、短暫性腦缺血發(fā)作等。

二、儀器植入及設(shè)置 選擇ICM，遵照Reveal LINQ植入說(shuō)明，在床旁行設(shè)備植入術(shù)。術(shù)前抗生素預(yù)防感染，選擇并標(biāo)記的植入位置定于胸骨左緣第4肋間距胸骨2cm處。在常規(guī)消毒、鋪巾及1%利多卡因局麻后，切開(kāi)標(biāo)記處皮膚，于皮下做一長(zhǎng)度約8cm的隧道，與胸骨呈45°夾角，沿隧道放入設(shè)備，使用程控器獲取植入設(shè)備參數(shù)并評(píng)定其感知功能，R波振幅若≥0.2mV，則提示植入后監(jiān)測(cè)功能良好?？p合切口1針后無(wú)菌敷料覆蓋。囑患者避免用力活動(dòng)切口處皮膚，密切關(guān)注切口局部情況，1周后拆線。該儀器能自動(dòng)記錄患者的暈厥前、暈厥時(shí)及暈厥后心律失常事件。此外，患者尚可在發(fā)生癥狀事件時(shí)或之后立即啟動(dòng)該設(shè)備，記錄事件發(fā)生前后心電圖。

三、隨訪 植入后通過(guò)自動(dòng)記錄和事件激活兩種方式規(guī)律隨訪。收集整理研究對(duì)象基線資料，指導(dǎo)患者使用該儀器的手動(dòng)激活途徑，告知患者記錄癥狀發(fā)作及前后周期的相應(yīng)心電活動(dòng)，囑咐患者每3月規(guī)律回訪ICM記錄的心臟不良事件，再發(fā)暈厥、心悸等不適時(shí)即刻入院復(fù)診，不能到院患者由遠(yuǎn)程隨訪功能的程控儀獲取隨訪資料。

結(jié) 果 選擇植入ICM的12例患者均按要求隨訪，有4例植入時(shí)間滿1月，隨訪均無(wú)暈厥發(fā)作，8例每3月隨訪1次，其中1例至今未復(fù)診，5例至今無(wú)暈厥發(fā)作，2例為植入ICM后3月暈厥再發(fā)，均記錄到心律失常發(fā)作，證實(shí)為竇性停搏，最長(zhǎng)停搏時(shí)間20s，因而，診斷率為16.67%(2/12)。2例患者均已入院行起搏器植入治療，植入起搏器后暈厥均未復(fù)發(fā)。

討 論 心臟長(zhǎng)程監(jiān)測(cè)系統(tǒng)主要用于有心悸、先兆暈厥或暈厥等癥狀時(shí)臨床情況的判斷。1947年Norman J.Holter首次設(shè)計(jì)并應(yīng)用了重量達(dá)85磅的心臟長(zhǎng)程監(jiān)測(cè)系統(tǒng)，限于當(dāng)時(shí)技術(shù)，僅能記錄幾個(gè)小時(shí)的數(shù)據(jù)，但這項(xiàng)工作開(kāi)創(chuàng)了心臟長(zhǎng)程監(jiān)測(cè)的先河[4]。此后隨著技術(shù)進(jìn)步，出現(xiàn)了多種心臟長(zhǎng)程檢測(cè)系統(tǒng)，從短期（24～72h） 動(dòng)態(tài)心電圖監(jiān)測(cè)到長(zhǎng)達(dá)1月的心臟事件記錄或移動(dòng)心臟事件遙測(cè)儀[5]。第一代ICM于20世紀(jì)90年代研制并成功應(yīng)用于不明原因暈厥的診斷，隨著技術(shù)更新，到2017年發(fā)展成為體積小、電池壽命長(zhǎng)、植入方法簡(jiǎn)單易操作、兼容磁共振檢查、增加了“P波感知”，能更好地識(shí)別記錄房顫。

12例植入ICM患者平均隨訪時(shí)間為2.2月，4例未檢出心律失常者考慮植入ICM時(shí)間尚短，隨著隨訪時(shí)間的延長(zhǎng)，出現(xiàn)再次暈厥的比例增多，ICM診斷陽(yáng)性率會(huì)增加[5]。所有植入ICM患者術(shù)中及隨訪期間無(wú)并發(fā)癥發(fā)生，說(shuō)明其創(chuàng)傷小、安全性高。根據(jù)2017年AHA暈厥指南可以看出傳統(tǒng)常規(guī)檢查方法對(duì)于不明原因的暈厥的診斷率較低，其中心電圖的診斷率為2%～12%，動(dòng)態(tài)心電圖的診斷率為11%，電生理檢查診斷率為11%，神經(jīng)相關(guān)檢查僅為4%，這提示ICM在診斷不明原因暈厥有獨(dú)特優(yōu)勢(shì)。不明原因暈厥常規(guī)檢查診斷率低，且心律失常事件的發(fā)生具有間歇性、隱匿性、陣發(fā)性，難以捕捉性，故患者需多次門(mén)診就診，并重復(fù)檢查，極大的影響了患者的工作和生活。

綜上所述，（ICM Reveal LINQTM）具有體積小、植入過(guò)程簡(jiǎn)單安全、事件記錄自動(dòng)化且可遠(yuǎn)程傳輸和對(duì)不明原因暈厥診斷的高效率等特點(diǎn)。多數(shù)不明原因暈厥與心律失常相關(guān)，證實(shí)或排除暈厥伴發(fā)心律失常，對(duì)保護(hù)患者生命、節(jié)約衛(wèi)生資源意義重大，常規(guī)檢查陰性的心律失常性暈厥再發(fā)間隔往往長(zhǎng)達(dá)數(shù)月或數(shù)年，使長(zhǎng)時(shí)間追蹤心律失常成為暈厥診斷的“金標(biāo)準(zhǔn)”。ICM具有連續(xù)3年的心電監(jiān)測(cè)，發(fā)現(xiàn)心律失常的概率大大增加，具有廣泛的應(yīng)用前景。