陳 凈 張文雙 鄒映雪

天津市兒童醫(yī)院感染科 300134

小兒壞死性肺炎是在各種病原體影響下所引發(fā)的重癥肺炎，病理檢驗(yàn)分析顯示，壞死性肺炎患兒其肺部組織及結(jié)構(gòu)已發(fā)生液化壞死，且當(dāng)壞死組織排出后，將形成肺部空腔[1-2]。臨床診治壞死性肺炎主要依賴(lài)胸部CT，早期壞死性肺炎患兒經(jīng)CT掃描后可見(jiàn)肺部病變組織消失，從而顯現(xiàn)出大面積實(shí)質(zhì)性病變，此種表現(xiàn)類(lèi)似于大葉性肺炎，且隨著病情的發(fā)展，病變處出現(xiàn)液化壞死后形成薄壁空腔[3-4]。此外，壞死性肺炎病情進(jìn)展較快、病情嚴(yán)重，易出現(xiàn)支氣管胸膜瘺、氣胸等嚴(yán)重并發(fā)癥，時(shí)刻對(duì)患兒的生命安全構(gòu)成威脅。因此，對(duì)于壞死性肺炎需做到早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療，以有效緩解其臨床癥狀、促進(jìn)預(yù)后恢復(fù)?；诖耍狙芯恐荚谕ㄟ^(guò)對(duì)小兒壞死性肺炎的臨床診斷及治療研究進(jìn)展進(jìn)行綜述，為臨床提供參考。

1 壞死性肺炎發(fā)病機(jī)制

醫(yī)學(xué)研究顯示[5-6]，壞死性肺炎主要與兩個(gè)因素密切相關(guān)：一為患兒自身機(jī)體的防御反應(yīng)，過(guò)強(qiáng)的免疫應(yīng)答也可引發(fā)繼發(fā)性肺損傷；二為病原微生物及毒素對(duì)患兒肺組織造成的損傷。兩種因素作用下可引發(fā)肺部動(dòng)脈血管、肺泡毛細(xì)血管發(fā)生血栓性閉塞，最終導(dǎo)致肺組織出現(xiàn)缺血、壞死的現(xiàn)象。

1.1 過(guò)強(qiáng)的免疫應(yīng)答所引發(fā)繼發(fā)性肺損傷 細(xì)胞免疫、體液免疫等是機(jī)體對(duì)病原微生物的免疫應(yīng)答。對(duì)于肺炎鏈球菌的細(xì)胞免疫應(yīng)答是通過(guò)激活肺泡巨噬細(xì)胞所釋放的炎癥因子，如IL-1β、IL-6、TNF-ɑ等，所釋放的炎癥因子可作用于肺泡上皮細(xì)胞，從而引發(fā)肺組織損傷，甚至可進(jìn)入患兒的全身循環(huán)，使得血管上皮細(xì)胞受損，形成微血栓[7-9]。尤其需要注意，當(dāng)患兒免疫反應(yīng)及細(xì)胞因子所受到的刺激越大，則患兒病情越嚴(yán)重。

1.2 病原微生物及毒素對(duì)患兒肺組織的損傷 肺炎鏈球菌、金黃色葡萄球菌、肺炎支原體等是引發(fā)壞死性肺炎最為常見(jiàn)的病原菌，其他病原體包括銅綠假單胞菌、肺炎克雷伯桿菌等，但病原微生物其本身所具有的侵襲性可直接對(duì)上皮細(xì)胞造成損傷，在利用多種細(xì)胞的內(nèi)外毒素下?lián)p傷肺組織[10]。肺炎鏈球菌自身不具備壞死性毒素，在自溶酶溶解后會(huì)釋放溶血素、神經(jīng)氨酸酶等可直接損傷肺組織的物質(zhì)[11]。在這些物質(zhì)中，溶血素是重要的毒力因子，與細(xì)胞膜結(jié)合后經(jīng)蛋白質(zhì)作用則易形成跨膜孔，促進(jìn)細(xì)胞裂解。此外，溶血素對(duì)破壞支氣管上皮細(xì)胞的緊密連接狀態(tài)具有重要的作用，有助于清除下呼吸道黏液，并與肺內(nèi)皮細(xì)胞及肺泡上皮細(xì)胞起到相互的作用，破壞肺泡毛細(xì)血管，誘發(fā)肺組織出血及水腫，繼而導(dǎo)致肺部形成廣泛的空泡，引發(fā)細(xì)胞死亡[12-13]。

2 小兒壞死性肺炎臨床表現(xiàn)

壞死性肺炎早期病癥表現(xiàn)與社區(qū)獲得性肺炎相似，以咳嗽、發(fā)熱、氣促等為主要臨床癥狀，經(jīng)聽(tīng)診可聞及肺部濕啰音，隨著病情的發(fā)展，患兒可出現(xiàn)與重癥肺炎相似的癥狀，如氣促加重、持續(xù)性高熱、呼吸困難等，嚴(yán)重者還會(huì)出現(xiàn)肺部并發(fā)癥，如膿胸、胸腔積液、氣胸等，時(shí)刻對(duì)患兒生命構(gòu)成威脅。當(dāng)患兒全身感染中毒癥狀加重時(shí)，則出現(xiàn)乏力、脫水、拒食、精神萎靡等現(xiàn)象；當(dāng)消化系統(tǒng)受累時(shí)，則出現(xiàn)中毒性腦病，表現(xiàn)為意識(shí)模糊、嗜睡、煩躁等，更有甚者出現(xiàn)多器官功能障礙綜合征、急性呼吸窘迫綜合征、膿毒性休克等，需立即轉(zhuǎn)入重癥醫(yī)學(xué)科加以治療。

3 壞死性肺炎實(shí)驗(yàn)室檢查

小兒壞死性肺炎行血液檢查可見(jiàn)白細(xì)胞總數(shù)、降鈣素原、超敏C反應(yīng)蛋白水平上升明顯，仍有小部分患兒白細(xì)胞總數(shù)呈下降的趨勢(shì)，這可能與白細(xì)胞毒素耐甲氧西林金黃色葡萄球菌感染密切相關(guān)，且此時(shí)患兒預(yù)后較差[14]。早期壞死性肺炎相關(guān)指標(biāo)預(yù)測(cè)中可見(jiàn)以下現(xiàn)象：白細(xì)胞計(jì)數(shù)水平≥15.1×109/L，超敏C反應(yīng)蛋白數(shù)量≥121.5mg/L；患兒出現(xiàn)痰栓，需借助支氣管鏡將其取出并進(jìn)行活檢后方可清除；肺泡灌洗液呈渾濁米湯樣。此外，還可將人胎球蛋白A水平的下降作為預(yù)測(cè)早期肺炎鏈球菌感染的壞死性肺炎的指標(biāo)。經(jīng)實(shí)驗(yàn)室檢查，急性期患兒血液中D-二聚體、纖維蛋白原水平上升明顯，則需考慮是否存在血栓，有助于預(yù)防肺梗死的發(fā)生。若患兒發(fā)病3周后各炎性指標(biāo)仍處于居高不下的狀態(tài)，且胸片檢查見(jiàn)肺實(shí)質(zhì)無(wú)明確吸收，需給予患兒行胸部增強(qiáng)CT掃描，以盡早發(fā)現(xiàn)肺部空腔區(qū)，并做好壞死性肺炎的相關(guān)臨床診斷[15]。

4 壞死性肺炎影像學(xué)表現(xiàn)

影像學(xué)是臨床診斷壞死性肺炎最常用的診斷方法，其中胸部增強(qiáng)CT掃描是診斷該病的主要方式。臨床將壞死性肺炎分為急性期、遷延期及慢性期3期，其中病程<1個(gè)月的稱(chēng)之為急性期；病程為1～3個(gè)月為遷延期；病程>3個(gè)月為慢性期。與慢性期影像學(xué)檢查不同，急性期及遷延期患兒胸部CT掃描后可見(jiàn)單側(cè)肺部呈現(xiàn)大葉性實(shí)變，且左、右肺均已累積，或雙側(cè)肺部均受累，病變實(shí)質(zhì)則以單側(cè)肺葉為主[16]。隨著病情的進(jìn)展，影像學(xué)中可見(jiàn)肺實(shí)質(zhì)性病變，空腔區(qū)得以強(qiáng)化。而慢性期患兒經(jīng)CT檢查后可見(jiàn)肺部形態(tài)等呈現(xiàn)大致正常的現(xiàn)象，或存在肺不張、肺囊變的現(xiàn)象等。

5 壞死性肺炎的治療

5.1 抗生素治療 壞死性肺炎作為感染性疾病之一，抗生素是臨床治療的基礎(chǔ)方法?，F(xiàn)階段，國(guó)內(nèi)外對(duì)于壞死性肺炎暫無(wú)針對(duì)性的抗生素。對(duì)于處于早期無(wú)明顯癥狀的患兒，可根據(jù)臨床經(jīng)驗(yàn)給予相關(guān)抗生素治療。β-內(nèi)酰胺類(lèi)及大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)藥物均是兒童最常使用的抗菌藥物之一，由于近年來(lái)肺炎鏈球菌耐藥性逐漸提高，對(duì)于因肺炎鏈球菌感染的壞死性肺炎患兒，首選糖肽類(lèi)抗生素，不敏感時(shí)可換利奈唑胺使用[17]。此外，針對(duì)產(chǎn)生白細(xì)胞毒素的金黃色葡萄球菌所引發(fā)的壞死性肺炎，臨床治療推薦使用利奈唑胺、克林霉素等抗生素，這些抗生素使用后可有效降低患兒肺組織中白細(xì)胞的毒素。研究表明，將克林霉素與利奈唑胺聯(lián)合應(yīng)用于治療壞死性肺炎，不僅僅可達(dá)到抑制細(xì)菌的目的，同時(shí)還對(duì)降低白細(xì)胞毒素濃度具有重要作用，利于提高其生存率，改善預(yù)后。臨床治療中一旦病原菌明確后，需針對(duì)該病原菌選擇恰當(dāng)?shù)目咕幬镏委煛?/p>

5.2 糖皮質(zhì)激素治療 引發(fā)繼發(fā)性肺損傷的重要因素在于細(xì)胞因子所介導(dǎo)過(guò)強(qiáng)的免疫應(yīng)答，為了阻止肺組織的壞死，其關(guān)鍵在于抑制宿主細(xì)胞的過(guò)度免疫反應(yīng)。糖皮質(zhì)激素具有較強(qiáng)的抗炎及免疫調(diào)節(jié)的作用，服用藥物后可對(duì)患兒體內(nèi)炎癥因子起到抑制作用。若患兒病情較為嚴(yán)重，同時(shí)伴隨肺炎高熱或呼吸窘迫綜合征等癥狀，可于發(fā)病3～5d給予糖皮質(zhì)激素類(lèi)藥物治療。此外，小兒壞死性肺炎治療中在給予抗感染治療的同時(shí)，可加用糖皮質(zhì)激素藥物，能夠更好地改善患兒病情，降低肺組織壞死。

5.3 靜脈注射人類(lèi)免疫球蛋白 研究顯示[18]，小兒壞死性肺炎還與病原體侵襲感染及機(jī)體過(guò)強(qiáng)免疫應(yīng)答相關(guān)。在抗感染的同時(shí)，抑制機(jī)體過(guò)強(qiáng)的免疫反應(yīng)等對(duì)壞死性肺炎的治療具有一定的幫助。人類(lèi)免疫球蛋白具有拮抗劑分泌、調(diào)節(jié)細(xì)胞基因的作用，并具備免疫替代及免疫調(diào)節(jié)的作用。經(jīng)靜脈注射給藥后，可在短時(shí)間內(nèi)增強(qiáng)患兒抗感染及免疫調(diào)節(jié)的功能。研究表明[19]，對(duì)于病情較為嚴(yán)重的社區(qū)獲得性肺炎患兒，經(jīng)靜脈注射人類(lèi)免疫球蛋白可中和細(xì)菌毒素，同時(shí)增強(qiáng)其免疫力，抑制過(guò)強(qiáng)的免疫反應(yīng)。由于人類(lèi)免疫球蛋白具有多種抗體，可有效中和耐甲氧西林金黃色葡萄球菌所分泌的白細(xì)胞毒素及溶血素等多種細(xì)菌外毒素，對(duì)抑制白細(xì)胞毒素對(duì)中性粒細(xì)胞的破壞及抑制細(xì)菌轉(zhuǎn)移具有重要作用。

5.4 支氣管鏡及支氣管肺泡灌洗術(shù)治療 支氣管鏡及支氣管肺泡灌洗術(shù)技術(shù)治療壞死性肺炎的臨床效果已得到廣泛認(rèn)可。在實(shí)施支氣管肺泡灌洗術(shù)時(shí)，既可明確病原體，還可將肺部壞死組織排出體外，利于改善呼吸道梗阻的現(xiàn)象，促進(jìn)肺復(fù)張。此外，支氣管鏡治療還可局部注射藥物，所注射的藥物可直達(dá)肺組織，有助于控制肺部感染，減輕肺部炎癥。研究表明[20]，肺部灌洗液呈現(xiàn)米湯樣時(shí)診斷壞死性肺炎特異度為100%，可將支氣管鏡作為臨床診斷及治療的重要手段。

5.5 并發(fā)癥治療 壞死性肺炎患兒出現(xiàn)胸腔積液、膿胸、氣胸等并發(fā)癥時(shí)，需立刻給予胸腔穿刺治療，若病情嚴(yán)重，還需實(shí)施外科手術(shù)以改善患兒預(yù)后。

6 小結(jié)

壞死性肺炎患兒早期臨床癥狀類(lèi)似大葉性肺炎，與大葉性肺炎不同之處在于壞死性肺炎患兒發(fā)熱時(shí)間較長(zhǎng)，炎癥因子水平變化明顯。臨床診斷主要依賴(lài)CT掃描，經(jīng)CT掃描可見(jiàn)肺部實(shí)質(zhì)性病變，且含有低密度區(qū)及含氣空洞。對(duì)于治療壞死性肺炎需根據(jù)患兒病情給予針對(duì)性治療，其中抗生素是治療壞死性肺炎該病的基礎(chǔ)，當(dāng)患兒病情嚴(yán)重，或出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥時(shí)，可采用外科手術(shù)治療，以盡早促進(jìn)患兒預(yù)后恢復(fù)。