裘凱 顧南媛 曾龍歡 熊曉煒 田福 陳輝 鄭永科

[摘要] 目的 研究ICU慢性危重癥機(jī)械通氣依賴患者呼吸機(jī)內(nèi)部回路病原菌污染情況，比較不同呼吸機(jī)內(nèi)部回路消毒方法的療效評(píng)價(jià)。 方法 選取2017年1月～2019年1月杭州市老年病醫(yī)院收治的慢性危重癥機(jī)械通氣依賴患者及其使用的呼吸機(jī)69例為研究對(duì)象并分為兩組，對(duì)呼吸機(jī)內(nèi)部回路進(jìn)行采樣及培養(yǎng)，觀察不同時(shí)間段病原菌生長情況，研究組患者的呼吸機(jī)使用呼吸機(jī)內(nèi)部回路消毒機(jī)氣體臭氧進(jìn)行消毒，對(duì)照組患者的呼吸機(jī)使用75%酒精浸泡消毒，比較兩種消毒方法的療效及對(duì)患者呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎發(fā)生率、臨床肺部感染評(píng)分的影響。結(jié)果 呼吸機(jī)內(nèi)部回路大量病原菌生長，呼氣端污染較吸氣端明顯，病原菌數(shù)量與機(jī)械通氣時(shí)間呈正相關(guān)。病原菌培養(yǎng)鑒定以革蘭陰性菌桿菌為主，部分呼吸機(jī)內(nèi)部回路培養(yǎng)出革蘭陽性球菌及真菌。使用呼吸機(jī)內(nèi)部回路消毒機(jī)氣體臭氧及75%酒精消毒對(duì)呼吸機(jī)內(nèi)部回路進(jìn)行消毒，消毒后病原菌菌落數(shù)均顯著下降，有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P<0.05），兩種消毒方法療效對(duì)比無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P>0.05），兩組患者臨床肺部感染評(píng)分和呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎發(fā)生率比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P>0.05）。 結(jié)論 呼吸機(jī)內(nèi)部回路病原菌污染嚴(yán)重，呼吸機(jī)內(nèi)部回路消毒機(jī)氣體臭氧消毒療效確切，對(duì)比75%酒精消毒療效無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，兩組患者臨床肺部感染評(píng)分和呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎發(fā)生率沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，為呼吸機(jī)內(nèi)部回路消毒提供新型有效的消毒方法。

[關(guān)鍵詞] 呼吸機(jī)內(nèi)部回路;消毒;慢性危重癥;呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎

[中圖分類號(hào)] R459.7? ? ? ? ? [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B? ? ? ? ? [文章編號(hào)] 1673-9701（2019）36-0125-05

A clinical study on the effect of ventilator internal circuit disinfection on patients with chronic critical illness dependent on mechanical ventilation

QIU Kai? ?GU Nanyuan? ?ZENG longhuan? ?XIONG Xiaowei? ?TIAN Fu? ?CHEN Hui? ?ZHENG Yongke

Department of Critical Medicine， Hangzhou Geriatric Hospital， Hangzhou? ?310022， China

[Abstract] Objective To study the pathogenic bacteria pollution of ventilator internal circuit in ICU patients with chronic critical illness dependent on mechanical ventilation， and to compare the efficacy of different disinfection methods of ventilator internal circuit. Methods 69 chronic critical patients with mechanical ventilation dependence and their respirators in Hangzhou Geriatric Hospital from January 2017 to January 2019 were selected as the research subjects and were divided into two groups. The internal circuit of the ventilator was sampled and cultured to observe the growth of pathogenic bacteria in different periods of time. The respirators in the study group were sterilized with ozone， which was the disinfection gas of the internal circuit of the ventilator. The ventilator of control group was sterilized by 75% alcohol immersion， and the efficacy， the incidence of ventilator-associated pneumonia and pulmonary infection score of the two methods was compared. Results A large number of pathogens grew in the internal circuit of the ventilator， with more contamination in the expiratory end than that in the inspiratory end. The number of pathogens was positively correlated with the time of mechanical ventilation. Gram negative bacilli were the main pathogens， and gram positive cocci and fungi were cultured in the inner circuit of partial respirators. The number of pathogenic bacteria decreased significantly（P<0.05） after using ozone and 75% alcohol to disinfect the internal circuit of ventilator. There was no statistical difference between the two methods（P>0.05）. There was no statistical difference in clinical pulmonary infection score and incidence of ventilator-associated pneumonia between the two groups（P>0.05）. Conclusion The internal circuit of the ventilator is seriously polluted by pathogenic bacteria， and the efficacy of ozone disinfection of the internal circuit of the ventilator is proved. There is no statistical difference in the efficacy between 75% alcohol disinfection and ozone disinfection. There is no statistical difference in the clinical pulmonary infection score and the incidence of ventilator-associated pneumonia between the two groups. It provides a new and effective disinfection method for the internal circuit of the ventilator.

[Key words] Ventilator internal circuit; Disinfection; Chronic critical illness; Ventilator-associated pneumonia

慢性危重癥（Chronic critical illness，CCI）患者數(shù)量在近幾年呈現(xiàn)快速增長的趨勢，該病癥的高危因素較多，容易出現(xiàn)并發(fā)癥、甚至死亡，需制定符合患者的診療方案，才能更好地提高患者的生活質(zhì)量[1]。CCI患者需要數(shù)周至數(shù)月在重癥監(jiān)護(hù)病房接受治療，呼吸機(jī)依賴是這類患者的主要特征。正因?yàn)閷?duì)呼吸機(jī)的依賴較強(qiáng)，很容易誘發(fā)呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎，進(jìn)而導(dǎo)致患者機(jī)械通氣時(shí)間、住院周期均明顯延長[2]。慢性危重癥患者機(jī)械通氣時(shí)間延長、免疫缺陷、高齡等特征為發(fā)生呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的高危因素，呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎病原菌來源分為內(nèi)源性與外源性，呼吸機(jī)管路污染、吸入含病原菌的氣溶膠、冷凝水返流是重要的外源性因素，呼吸機(jī)消毒包括呼吸機(jī)外部回路、內(nèi)部回路、傳感器及物表等，如果不進(jìn)行規(guī)范消毒會(huì)影響其使用安全性[3]。呼吸機(jī)回路污染是導(dǎo)致呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的重要外源性因素，據(jù)此，探討如何減少呼吸機(jī)回路污染是關(guān)系到CCI患者治療效果的重要措施之一。本調(diào)查旨在了解呼吸機(jī)內(nèi)部回路污染情況，比較不同消毒方法的療效，力圖降低慢性危重癥患者呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎發(fā)生率。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇 2017年1月～2019年1月杭州市老年病醫(yī)院進(jìn)行有創(chuàng)機(jī)械通氣患者69例，隨機(jī)數(shù)字表法分為研究組38例與對(duì)照組31例。其中，研究組：腦梗死后遺癥16例，腦出血后遺癥9例，帕金森綜合征3例，阿爾茨海默病3例，多系統(tǒng)萎縮2例，運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元病1例，格林巴利綜合征1例，慢性阻塞性肺疾病1例，腦外傷后遺癥1例，缺血缺氧性腦部1例。呼吸機(jī)為德國西門子MAQUET。對(duì)照組：腦梗死后遺癥14例，腦出血后遺癥7例，帕金森綜合征2例，阿爾茨海默病2例，多系統(tǒng)萎縮1例，運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元病1例，格林巴利綜合征1例，慢性阻塞性肺疾病1例，腦外傷后遺癥1例，缺血缺氧性腦部1例。呼吸機(jī)為德國西門子MAQUET。兩組患者年齡、性別、機(jī)械通氣時(shí)間等一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見表1。

表1? ?研究組和對(duì)照組的一般資料比較

入選標(biāo)準(zhǔn)：①年齡>65歲患者;②患者呼吸機(jī)撤機(jī)困難，持續(xù)有創(chuàng)機(jī)械通氣超過3周。排除標(biāo)準(zhǔn)：①入組前存在呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎;②研究期間呼吸機(jī)有間斷撤離患者;③研究收集數(shù)據(jù)不全者。本研究通過醫(yī)院倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)并取得患者及家屬的知情同意。

1.2 方法

兩組開展如下方法的研究時(shí)間為呼吸機(jī)使用起的7 d。

1.2.1 呼吸機(jī)采樣方法? 呼吸機(jī)內(nèi)部回路在患者使用前均達(dá)到消毒合格標(biāo)準(zhǔn)，隨機(jī)分為研究組與對(duì)照組。分別在呼吸機(jī)使用的第1、3、5、7天對(duì)呼吸機(jī)內(nèi)部回路吸氣端和呼氣端進(jìn)行采樣，采樣方法使用裝有無菌生理鹽水的無菌采樣棉簽，對(duì)呼吸機(jī)內(nèi)部回路物表進(jìn)行采樣及立即送微生物室進(jìn)行微生物培養(yǎng)鑒定。機(jī)械通氣7 d后，研究組使用呼吸機(jī)內(nèi)部回路消毒機(jī)氣體臭氧對(duì)呼吸機(jī)內(nèi)部回路進(jìn)行消毒，具體方法為呼吸機(jī)內(nèi)部回路消毒機(jī)利用臭氧發(fā)生裝置使用氣體臭氧進(jìn)行回路密閉消毒30 min，臭氧濃度大于100 mg/m3。對(duì)照組使用75%酒精對(duì)呼吸機(jī)內(nèi)部回路送氣端和呼氣端配件進(jìn)行浸泡消毒30 min。消毒結(jié)束后分別對(duì)兩組呼吸機(jī)內(nèi)部回路送氣端口及呼氣端口進(jìn)行采樣送檢。

1.2.2 培養(yǎng)方法? 微生物室檢驗(yàn)人員將裝有采樣棉簽的菌液接種于營養(yǎng)瓊脂平板，統(tǒng)計(jì)平板的菌落數(shù)。并進(jìn)一步將營養(yǎng)瓊脂平板上生長的病原菌分離轉(zhuǎn)種于麥康凱瓊脂平板、血瓊脂平板，最后使用美國BD PHOENTX-1細(xì)菌自動(dòng)鑒定儀鑒定菌株。

1.3 觀察指標(biāo)

比較呼吸機(jī)內(nèi)部回路吸氣端呼氣端在機(jī)械通氣后不同時(shí)間段（1 d、3 d、5 d和7 d）的菌落數(shù)，比較呼吸機(jī)內(nèi)部回路吸氣端呼氣端在消毒前后的菌落數(shù)，比較兩組消毒前呼吸機(jī)內(nèi)部回路吸氣端和呼氣端病原菌分布情況。比較兩組患者臨床肺部感染評(píng)分和呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎發(fā)生率。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用統(tǒng)計(jì)軟件包 SPSS19.0處理各項(xiàng)指標(biāo)的測試結(jié)果，正態(tài)分布的連續(xù)變量以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，非正態(tài)分布的連續(xù)變量以中位數(shù)（最小值，最大值）表示，計(jì)數(shù)資料用百分比表示。兩組間正態(tài)分布連續(xù)變量比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，非正態(tài)分布采用Mann-whitney U檢驗(yàn)，分類變量比較采用χ2檢驗(yàn)。P<0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組呼吸機(jī)內(nèi)部回路吸氣端呼氣端在機(jī)械通氣后不同時(shí)間段的菌落數(shù)比較

呼吸機(jī)內(nèi)部回路大量病原菌生長，呼氣端污染較吸氣端明顯，病原菌數(shù)量與機(jī)械通氣時(shí)間呈正相關(guān)，見表2。

2.2兩組呼吸機(jī)內(nèi)部回路吸氣端呼氣端在消毒前后的菌落數(shù)比較

使用呼吸機(jī)內(nèi)部回路消毒機(jī)臭氧及75%酒精消毒對(duì)呼吸機(jī)內(nèi)部回路進(jìn)行消毒，消毒后病原菌菌落數(shù)均顯著下降，有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P<0.05），對(duì)比兩種消毒方法療效無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P>0.05），見表3。

2.3 兩組消毒前呼吸機(jī)內(nèi)部回路吸氣端和呼氣端病原菌分布

病原菌培養(yǎng)鑒定以革蘭陰性菌桿菌為主，部分呼吸機(jī)內(nèi)部回路培養(yǎng)出革蘭陽性球菌及真菌，見表4、5。

表4? ?研究組消毒前呼吸機(jī)內(nèi)部回路吸氣端和呼氣端病原菌分布

2.4兩組臨床肺部感染評(píng)分和呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎發(fā)生率比較

研究組和對(duì)照組的臨床肺部感染評(píng)分和呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎發(fā)生率無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P>0.05），見表6。

表6? ?兩組臨床肺部感染評(píng)分和呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎發(fā)生率比較

3 討論

慢性危重癥是指患者入住ICU時(shí)間超過8 d同時(shí)存在機(jī)械通氣時(shí)間延長、氣管切開狀態(tài)、膿毒癥、腦卒中、顱內(nèi)損傷及多臟器功能衰竭[4]。慢性危重癥患者機(jī)械通氣時(shí)間延長、免疫缺陷、高齡等特征為發(fā)生呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的高危因素[5]。呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎病原菌來源分為內(nèi)源性與外源性，呼吸機(jī)管路污染、吸入含病原菌的氣溶膠、冷凝水返流是重要的外源性因素，呼吸機(jī)消毒包括呼吸機(jī)外部回路、內(nèi)部回路、傳感器及物表等，如果不進(jìn)行規(guī)范消毒會(huì)影響其使用安全性[6]。文獻(xiàn)報(bào)道[7-8]，重復(fù)使用的呼吸機(jī)回路系統(tǒng)細(xì)菌嚴(yán)重污染，病原菌包括不動(dòng)桿菌、假單胞菌、腸桿菌及腸球菌等。呼吸機(jī)使用數(shù)小時(shí)呼吸機(jī)管路即有病原菌生長，10 d后病原菌檢出率達(dá)90%以上，與患者下呼吸道病原菌有高度一致性[9]。呼吸機(jī)內(nèi)部回路與患者氣道形成密閉回路，呼吸機(jī)內(nèi)部回路病原菌污染導(dǎo)致患者發(fā)生呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎，呼吸機(jī)內(nèi)部回路進(jìn)行消毒可減少患者呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎發(fā)生率[10-11]。

呼吸機(jī)回路屬于與患者皮膚黏膜屏障破壞接觸的醫(yī)療設(shè)備，需要高水平的消毒，預(yù)防醫(yī)院獲得性感染[12-13]。呼吸機(jī)回路分為外部回路和內(nèi)部回路，外部回路包括呼吸機(jī)螺紋管、濕化器、人工鼻、積水杯等，內(nèi)部回路包括送氣管路、呼氣盒、各類傳感器及閥門等。美國呼吸治療協(xié)會(huì)（AARC）指南建議[14]，如果呼吸機(jī)內(nèi)部回路明顯污染或故障需要進(jìn)行更換。呼吸機(jī)內(nèi)部回路的部分配件拆卸困難導(dǎo)致化學(xué)消毒液消毒困難，可拆卸配件中有傳感器等精密配件，使用化學(xué)消毒液浸泡可加速傳感器等配件損壞。臭氧作為一種強(qiáng)氧化劑，可導(dǎo)致細(xì)胞膜滲透性增加并穿透細(xì)胞，通過作用于脂蛋白、脂多糖，破壞細(xì)胞內(nèi)的酶、蛋白質(zhì)、DNA、RNA，最終殺滅微生物[15]。文獻(xiàn)報(bào)道[16]，小劑量短時(shí)間臭氧消毒即可達(dá)到消毒目的，臭氧消毒療效確切，不低于化學(xué)消毒液，對(duì)銅綠假單胞菌、大腸埃希菌、金黃色葡萄球菌等病原菌均有效，且對(duì)被消毒材料的損耗小。Lopes MS等[17]報(bào)道，呼吸機(jī)螺紋管使用臭氧消毒后細(xì)菌減少99.9%，與過氧乙酸浸泡消毒療效相同，且醫(yī)療成本更低。

慢性危重癥患者機(jī)械通氣時(shí)間長，目前針對(duì)該類患者使用的呼吸機(jī)內(nèi)部回路研究尚少[18-20]，本研究觀察到該類患者呼吸機(jī)內(nèi)部回路嚴(yán)重污染，且呼氣端病原菌污染較吸氣端更明顯，其原因考慮吸氣端使用細(xì)菌過濾器及患者呼出的含病原菌的氣溶膠污染呼吸機(jī)內(nèi)部回路所致，病原菌以革蘭陰性菌為主，主要包括非發(fā)酵菌、腸桿菌等，部分呼吸機(jī)內(nèi)部回路有革蘭陽性球菌及真菌污染，與患者下呼吸道痰培養(yǎng)有較高一致性。研究組通過使用呼吸機(jī)內(nèi)部回路消毒機(jī)將氧氣轉(zhuǎn)化為臭氧，與呼吸機(jī)內(nèi)部回路形成密閉回路進(jìn)行消毒滅菌30 min，消毒后病原菌菌落數(shù)顯著減少，對(duì)照組選用化學(xué)消毒劑75%酒精浸泡消毒30 min，兩組消毒療效相比無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。臭氧消毒可解決化學(xué)消毒劑無法對(duì)呼吸機(jī)內(nèi)部回路拆卸困難配件消毒的問題，為慢性危重癥呼吸機(jī)依賴患者呼吸機(jī)內(nèi)部回路消毒提供了一種有效、經(jīng)濟(jì)的消毒方法。

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（收稿日期：2019-10-29）