張歌暢 陳金萍 陳家歡(通訊作者)

（廣州市第十二人民醫(yī)院口腔科 廣東 廣州 510000）

Vitapex的主要成分為氫氧化鈣和碘仿，因其具有良好的抗菌性，組織相容性和促進(jìn)硬組織新生的功能而廣泛應(yīng)用于臨床，多項(xiàng)研究表明，vitapex能夠誘導(dǎo)牙周組織中的間充質(zhì)細(xì)胞分化為成骨細(xì)胞或成牙骨質(zhì)細(xì)胞，促進(jìn)牙骨質(zhì)的沉積，隨著術(shù)后時(shí)間的推移，vitapex的優(yōu)勢(shì)逐漸顯露[1]。牙周牙髓聯(lián)合病變（combined periodontal endodontic lesions）是重度牙周炎常見(jiàn)的伴發(fā)病變，隨著牙周炎的進(jìn)展，患病率呈逐漸上升趨勢(shì)，已成為失牙的主要因素之一，牙周牙髓聯(lián)合病變表現(xiàn)多樣，增加了診斷與治療的難度，臨床上對(duì)其治療方法錯(cuò)綜復(fù)雜，且預(yù)后不明確[2]。而對(duì)于牙髓狀態(tài)不能確定的疑難病例，是否需要進(jìn)行根管治療術(shù)（RCT），RCT完成前選用vitapex糊劑封藥是否必要等問(wèn)題仍存在爭(zhēng)議。我們采用回顧性研究方式，對(duì)廣州市第十二人民醫(yī)院口腔科2014年—2017年就診的牙體牙髓聯(lián)合病變的患者治療預(yù)后進(jìn)行分析，以期為臨床提供參考。

1.資料和方法

1.1 一般資料

采用回顧性研究方法，選擇2014年9月—2017年9月在我院綜合口腔科就診的牙周牙髓聯(lián)合病變患者的臨床資料25例共27個(gè)患牙，其中男15例女10例，年齡28～70歲，平均年齡43.38.6歲，前牙12個(gè)，后牙15個(gè)。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①牙周牙髓聯(lián)合病變?cè)\斷明確，臨床資料齊全；②患牙出現(xiàn)牙髓活力降低或者慢性牙髓炎的表現(xiàn)；③患牙有深達(dá)根尖區(qū)的牙周袋，至少有一個(gè)位點(diǎn)探診深度（PD）＞6mm或附著喪失（AL）＞5mm，有探針出血、溢膿或竇道，伴有咬合不適；④患牙松動(dòng)度（TM）0～2度；⑤X線片顯示患牙至少有一個(gè)位點(diǎn)出現(xiàn)垂直骨吸收達(dá)根尖，很尖區(qū)牙周膜有不規(guī)則增寬。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①患牙有其他牙體牙髓疾??；②患有全身性疾?。虎?2個(gè)月內(nèi)接受過(guò)牙周基礎(chǔ)治療，3個(gè)月內(nèi)服用過(guò)抗生素、皮質(zhì)激素類非甾體類抗炎藥或雙磷酸鹽類藥物；④妊娠或服用避孕藥物；⑤吸煙≥20支/d。

納入25例患者的27顆患牙均屬重度牙周牙髓聯(lián)合病變，且均完成牙周基礎(chǔ)治療，在治療期間均未出現(xiàn)急性牙髓炎的癥狀。

1.2 方法

患牙常規(guī)牙周基礎(chǔ)治療后4周，根據(jù)RCT的實(shí)施狀況將患牙分為3組，第一組為vitapexRCT組，即常規(guī)鎳鈦器械機(jī)擴(kuò)預(yù)備根管后即行vitapex根管內(nèi)封藥，半年后取出根充物vitapex使用熱牙膠充填；第二組為RCT組，即常規(guī)鎳鈦器械機(jī)擴(kuò)預(yù)備根管后熱牙膠充填；第三組為無(wú)RCT組，不行RCT。各組間年齡及性別無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05），牙周基礎(chǔ)治療及RCT均由同一名醫(yī)生完成，并且在術(shù)后第3個(gè)月與術(shù)后半年進(jìn)行檢查記錄各項(xiàng)牙周臨床指標(biāo)。

1.3 療效評(píng)價(jià)

牙周臨床指標(biāo)：使用Williams牙周探針檢查PD、CAL、松動(dòng)度（TM）等牙周臨床指標(biāo)[2]，PD、CAL檢查患牙頰、舌側(cè)的近中、中央、遠(yuǎn)中共六個(gè)位點(diǎn)。納入患牙松動(dòng)度為0～2度，根據(jù)松動(dòng)程度，計(jì)分為0～2。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2.結(jié)果

見(jiàn)表。

表 各組牙周臨床指標(biāo)比較（±s）

表 各組牙周臨床指標(biāo)比較（±s）

VitapexRCT組PD、CAL在術(shù)后三個(gè)月時(shí)與術(shù)前相比，P＜0.01，RCT組與無(wú)RCT組PD、CAL在術(shù)后三個(gè)月時(shí)與術(shù)前相比，P＞0.05，無(wú)顯著性差異，術(shù)后半年，VitapexRCT組、RCT組、無(wú)RCT組與術(shù)前相比均有顯著性改善，P＜0.05，三組松動(dòng)度術(shù)前、術(shù)后三個(gè)月及術(shù)后半年均無(wú)顯著性差異。

組別 術(shù)前 術(shù)后3個(gè)月 術(shù)后半年P(guān)D（mm） CAL（mm） TM（。） PD（mm） CAL（mm） TM（。） PD（mm） CAL（mm） TM（。）VitapexRCT組 5.76±2.29 3.04±2.98 1.33±0.71 4.04±1.68 1.19±1.59 0.44±0.53 4.07±1.24 1.35±1.40 0.44±0.53 RCT組 5.02±2.04 2.48±2.41 0.89±0.60 4.54±1.79 2.28±2.33 1.11±0.93 4.19±1.27 1.44±1.52 0.55±0.53無(wú)RCT組 5.09±2.20 2.69±2.63 0.89±0.63 4.50±1.58 1.30±1.70 0.44±0.53 4.28±0.92 1.37±0.98 0.56±0.53

3.討論

牙周牙髓聯(lián)合病變涉及牙周組織和牙髓組織，牙周組織和牙髓組織通過(guò)各種途徑相互聯(lián)系，例如側(cè)枝根管、牙本質(zhì)小管、根尖周組織等，這些相互通聯(lián)的途徑是造成牙周炎和牙髓炎相互影響的原因。牙周炎發(fā)生的時(shí)候，牙髓通過(guò)這些與牙周組織相互通聯(lián)的途徑也會(huì)受到影響，但是局部的小面積的牙髓壞死也許很難在臨床表現(xiàn)出來(lái)，因?yàn)楫?dāng)主要神經(jīng)不受影響或是牙髓的主要血運(yùn)循環(huán)正常運(yùn)轉(zhuǎn)，牙髓就不會(huì)出現(xiàn)典型牙髓炎的表現(xiàn)，而只是表現(xiàn)為牙髓活力部分減弱，在多根牙中此現(xiàn)象尤為常見(jiàn)[3]。如果不是主要管腔受到波及，牙髓往往不會(huì)呈現(xiàn)退行性變，即使受牙周炎影響，牙髓中已經(jīng)出現(xiàn)了病理性改變[4]。有研究認(rèn)為，未經(jīng)治療的牙髓感染可以影響牙周治療的療效，加重附著喪失[5]。當(dāng)牙周病與牙髓病相互影響，最終形成牙周牙髓聯(lián)合病變[2]。Vitapex糊劑經(jīng)過(guò)多年的臨床使用，已被證明具有非常好的促進(jìn)牙骨質(zhì)形成作用和封閉牙本質(zhì)小管的作用，對(duì)于慢性根尖周炎中大量根尖周骨質(zhì)吸收的病例，促進(jìn)骨質(zhì)形成效果良好，對(duì)于根尖發(fā)育不完全的年輕恒牙，促進(jìn)根尖孔閉合的效果良好，是臨床常用的根管封藥糊劑。當(dāng)牙周炎持續(xù)進(jìn)展，出現(xiàn)牙髓癥狀時(shí)，進(jìn)行牙髓治療是常規(guī)手段，但是根管預(yù)備后，是直接進(jìn)行常規(guī)根充完成RCT還是封藥vitapex一段時(shí)間后再次完成常規(guī)牙膠根充，以及這種操作是否有必要采取值得探討。

本研究回顧性分析了2014年9月至2018年9月四年間在我科就診的病例，并將符合納入標(biāo)準(zhǔn)的患牙分為3組進(jìn)行了回顧性研究，研究發(fā)現(xiàn)，vitapex在RCT期間進(jìn)行根管內(nèi)封藥的患牙，其牙周袋探診深度（PD），附著喪失（CAL）在3個(gè)月時(shí)較之術(shù)前有顯著性改善，6個(gè)月時(shí)，vitapexRCT組，常規(guī)RCT組，和無(wú)RCT組均較術(shù)前有顯著改善，這一發(fā)現(xiàn)提示，vitapex可以促進(jìn)牙周牙髓聯(lián)合病變的治愈，其療效也許與vitapex良好的促進(jìn)牙骨質(zhì)形成，更加完善的牙本質(zhì)小管封閉以及更好的根管消毒作用有關(guān)。但因?yàn)関itapex的可吸收性及臨床報(bào)道中長(zhǎng)期封藥的不確定性，不建議恒牙單純使用vitapex作為永久根充物。

本結(jié)果還表明，無(wú)論是否進(jìn)行RCT，在進(jìn)行了牙周基礎(chǔ)治療的基礎(chǔ)上牙周情況都會(huì)有明顯改善，但是牙髓活力降低的問(wèn)題始終存在，除牙周炎誘因外，壓力變化、冷熱刺激，隱裂、咬合創(chuàng)傷等都可誘發(fā)牙髓急性炎癥，一旦急性炎癥爆發(fā)，牙周情況也會(huì)受到不良影響，這將成為牙周牙髓聯(lián)合病變的隱患。牙周基礎(chǔ)治療的過(guò)程中，所以預(yù)防性進(jìn)行RCT已逐漸被臨床采用，不但有助于牙周炎的控制，而且有助于牙周再生[6-7]。綜上所述，預(yù)防性進(jìn)行RCT在牙周牙髓聯(lián)合病變中有重要意義，vitapex作為根管封藥糊劑在牙周牙髓聯(lián)合治療中可以促進(jìn)牙周病變的恢復(fù)，相比于常規(guī)的根管治療效果更好，但本研究涉及病例較少，觀察時(shí)間尚短，還需要進(jìn)一步長(zhǎng)期、大樣本追蹤觀察。