江靜舟

（上海徐匯區(qū)康健街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心 上海 200233）

隨著2015年6月，上海市制定下發(fā)《關(guān)于進(jìn)一步深化本市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)綜合改革與發(fā)展的指導(dǎo)意見》及8個(gè)配套文件。推出了“1+1+1”簽約服務(wù)帶動(dòng)分級(jí)診療制度。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心除了保持傳統(tǒng)的收方、發(fā)藥模式外，慢病長處方用藥、延伸處方用藥等新型的患者用藥需求個(gè)體化服務(wù)逐漸受到居民歡迎。

1.藥品供應(yīng)模式及潛在的不足

1.1 傳統(tǒng)的藥品供應(yīng)模式

門診藥房是直接向病人服務(wù)的重要窗口，它的主要任務(wù)是藥劑師接到處方及時(shí)、準(zhǔn)確的調(diào)配，并根據(jù)醫(yī)囑指導(dǎo)患者正確使用藥品?；颊叩介T診就醫(yī)，病情能否得到理想控制，除了醫(yī)生的診斷正確，用藥準(zhǔn)確外，藥劑人員在發(fā)藥時(shí)能耐心、仔細(xì)、清楚地進(jìn)行用藥指導(dǎo)成為考量藥劑人員高度的責(zé)任心、良好的業(yè)務(wù)素質(zhì)和工作能力的標(biāo)準(zhǔn)。

1.2 慢病長處方簽約藥品供應(yīng)模式

自2014年起，申城試行社區(qū)普及慢性病長處方，實(shí)現(xiàn)了常用藥配足2至3周的劑量，見表。

表 康健街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心慢病長處方簽約情況分析

1.3 延伸處方是藥品供應(yīng)模式的改變

延伸處方作為上海“1+1+1”醫(yī)療機(jī)構(gòu)組合簽約的重要配套服務(wù)之一。據(jù)上海市衛(wèi)生計(jì)生委統(tǒng)計(jì)，目前該市191家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心可開具延伸處方，藥品目錄已有517個(gè)品規(guī)，促使社區(qū)居民逐步“回流”到家門口的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心。

1.4 藥品供應(yīng)模式中的不足

1.4.1 傳統(tǒng)模式中的不足 自2011年2月本市全面實(shí)施基本藥物制度以來，各社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心從2012年版《國家基本藥物目錄》和上海市增補(bǔ)藥物目錄（324個(gè)品種）共計(jì)844個(gè)品種中優(yōu)先配備使用基本藥物。自選藥品（非基層藥品）雖然從種類不超過30種，調(diào)整為社區(qū)自選藥品種類原則上不超過所配備基本藥物種類數(shù)的20%，但使用金額比例應(yīng)控制在藥品銷量金額的15%規(guī)定范圍以內(nèi)。隨著患者日益增長的對(duì)新型藥品的需求和醫(yī)院非基層用藥種類、金額的控制，逐漸成為了社區(qū)居民和醫(yī)院的主要矛盾。

1.4.2 、延伸處方專用藥品供應(yīng)模式中的不足“延伸處方”的出現(xiàn)雖解決了基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)治療藥品缺乏，但是隨著延伸處方業(yè)務(wù)的不斷膨脹，弊端也日益顯現(xiàn)。如：虛擬庫存藥品的信息常態(tài)化管理缺失；藥品價(jià)格、醫(yī)保編碼的更新不能及時(shí)；藥品在運(yùn)輸過程中的安全隱患；非專業(yè)的醫(yī)藥配送服務(wù)；物流的運(yùn)送承受能力等都是值得進(jìn)一步思考與改善的問題。

2.現(xiàn)有藥品供應(yīng)模式下的社區(qū)藥學(xué)服務(wù)現(xiàn)狀

2.1 開展社區(qū)藥學(xué)服務(wù)在現(xiàn)階段仍處于初級(jí)預(yù)備期。目前，以醫(yī)院藥師為主的社區(qū)藥學(xué)服務(wù)團(tuán)隊(duì)已經(jīng)邁開了基礎(chǔ)的社區(qū)藥學(xué)宣傳教育的步伐。

2.2 社區(qū)藥學(xué)人員的專業(yè)技術(shù)知識(shí)的缺乏。目前，絕大多數(shù)社區(qū)藥師的知識(shí)結(jié)構(gòu)不合理。在社區(qū)藥房長期處于基本藥品全覆蓋的狀態(tài)下，大部分藥師對(duì)二、三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)下沉患者所需藥品的品種認(rèn)知面極其狹窄與匱乏；更不可能全面掌握內(nèi)、外、婦、兒科及疾病診斷的基本知識(shí)；因此，即便是依靠短暫有限的培訓(xùn)時(shí)間，就目前社區(qū)藥師的知識(shí)層面和服務(wù)能力尚難以滿足政府職能部門的相關(guān)要求。

2.3 延伸處方藥品供應(yīng)模式直接或間接忽略了藥學(xué)服務(wù)。在二、三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)積極開展（MTM）藥物治療管理的同時(shí)，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心大力發(fā)展家庭醫(yī)生簽約服務(wù)模式，其中吸引患者簽約的一大亮點(diǎn)就是延伸處方?；颊呖梢宰诩抑械戎t(yī)藥商業(yè)物流將二、三級(jí)醫(yī)院的延伸用藥品送到家中。藥師的工作大多仍局限于CHCC藥房?jī)?nèi)部，沒有真正深入社區(qū)、家庭、臨床，即沒有成為醫(yī)務(wù)人員的用藥參謀。

3.問題討論

3.1 缺乏社區(qū)藥學(xué)服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)與規(guī)范。目前的社區(qū)藥學(xué)服務(wù)基本處于零散的狀態(tài)，僅僅跟從二、三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的服務(wù)模式，缺乏社區(qū)本身特點(diǎn)、缺乏系統(tǒng)性管理。

3.2 藥品供應(yīng)模式的更新并沒有擴(kuò)大社區(qū)藥學(xué)服務(wù)的影響力因?yàn)檠由焯幏降暮灱s率增加相對(duì)減少了社區(qū)高、糖慢病患者的簽約人數(shù)，間接影響到了中心門診的就診人數(shù)。我社區(qū)2017年慢病長處方的簽約人數(shù)減少了352人，下降22.6%，其中高血壓簽約人數(shù)減少了326人，下降22.8%；糖尿病的簽約人數(shù)減少了247人，下降49.7%。2017年中心門診就診人數(shù)比2016年減少了15422人，下降3.5%。

3.3 而2017年延伸處方的就診人次比2016年增加了5861人次；中西藥費(fèi)用2017年比2016年增長了130余萬元。家庭醫(yī)生只是簡(jiǎn)單的根據(jù)病史延伸上級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的藥品，沒有相對(duì)用藥跟蹤和用藥回訪服務(wù)，直接脫離了藥學(xué)服務(wù)這個(gè)過程。

3.4 社區(qū)藥學(xué)服務(wù)的優(yōu)劣最終還是要建立在完整的社區(qū)藥學(xué)服務(wù)機(jī)制、培養(yǎng)高素質(zhì)的藥學(xué)服務(wù)梯隊(duì)基礎(chǔ)之上。只有扎扎實(shí)實(shí)從基礎(chǔ)抓起，才能將社區(qū)的藥學(xué)服務(wù)滲透到社區(qū)的養(yǎng)老院、社區(qū)的家庭病床等領(lǐng)域中。